髋臼骨折的诊断与治疗分析
摘要：目的 总结髋臼骨折的诊治方法及效果。方法 比较1997年6月至2003年9月我院治疗的37 例髋臼骨折的临床资料，其中19 例采用单纯牵引治疗，18 例采用切开复位内固定治疗。结果 术后单纯牵引治疗19 例，其中16 例(84.2%)复位愈合良好；切开复位内固定治疗18 例，其中16 例(88.9%)复位愈合良好。结论 对移位髋臼骨折早期手术治疗是获得理想疗效的关键，对那些髋臼形态基本正常或不累及负重顶的低位髋臼骨折及严重的粉碎骨折，估计手术难以复位和固定者非手术治疗仍不失为较好的治疗手段。
关键词：髋臼骨折；内固定；治疗；愈后
髋臼骨折多为高速、高能量创伤所致，类型复杂，合并伤多，是严重创伤之一，常常导致明显的关节功能障碍。本文通过1997年7月至2003年9月诊治的37 例髋臼骨折病人的治疗方法与疗效分析，进一步明确影响髋臼骨折治疗的诸多因素及治疗方案的选择。
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1 临床资料
本组37 例，男24 例，女13 例；年龄17～51 岁，平均为32.5 岁。交通事故伤27 例，坠落伤7 例，塌方砸伤3 例。16 例合并骨盆其他部位骨折，5 例有肢体骨折，2 例伴有脊柱骨折，3 例合并肋骨骨折，4 例内脏损伤，2 例颅脑损伤，1 例坐骨神经损伤，1 例股骨头骨折。按AO分类法37 例可分为，A型15 例，其中后壁骨折7 例，后柱骨折5 例，前壁骨折1 例，前壁前柱骨折2 例；B型骨折14 例，其中横行骨折8 例，横行后壁骨折5 例，T型骨折1 例；C型骨折8 例，其中2 例纵行骨折波及整个髂、坐骨，髋关节中心性脱位2 例、后脱位4 例。均经X线平片及/或CT确诊。
2 治疗方法
2.1 牵引治疗 19 例采用牵引治疗，于住院48 h内完成，A型13 例，B型5 例，C型1 例。其中18 例单纯髋臼骨折仅行股骨髁上牵引，方法是患髋外展15°，内旋20°，屈髋30°，牵引重量分别为6～8 kg；1 例合并股骨头中心型脱位者行股骨髁上加大转子双向牵引，牵引重量分别为10～15 kg，并定期做床边X线摄片以调整牵引重量。行股四头肌等长收缩练习。2周后逐渐减重并开始髋关节屈伸练习，6周去牵引后扶双拐无负重下床活动，3～4个月后开始逐渐负重。
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2.2 手术治疗 18 例病人选择手术治疗，A型2 例，B型9 例，C型7 例。取后方切口入路16 例，髂腹股沟入路1 例，髋臼扩大切口入路1 例。内固定器材有AO螺钉，可吸收螺钉，骨圆针，髋臼重建钢板。所有手术的髋关节内置负压引流，术后48 h内拨掉。2周后开始髋关节功能练习，6周撤牵引扶双拐离床，12周后开始逐渐负重。
3 结 果
疗效评价按美国矫形外科学会制定的标准[1]，优：无疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的75%，X线片无明显骨关节炎改变或轻度关节间隙变窄及硬化，骨折对合相差小于3 mm；良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50%，X线片可见关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成，骨折对合相差小于5 mm；可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围小于正常的50%，X线片有明显的关节间隙狭窄、关节面硬化和骨赘形成；差：明显疼痛，明显跛行，髋关节僵硬，X线片示明显的骨关节炎改变或髋关节畸形。本组随访1～5年，平均1.6年。按上述标准评定，优26 例，良6 例，可2 例，差3 例。总优良率为86.5%，手术组为88.9%，非手术组为84.2%。由于骨牵引组大多是未波及负重顶的骨折且移位不明显者，而手术组多为移位骨折累及臼顶，两组病例髋臼损伤程度不同，进行统计学处理来对比骨牵引组和手术治疗组的疗效无意义。
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4 讨 论
4.1 髋臼骨折的诊断与检查方法的选择 通过观察不同体位的X线片，可以对髋臼骨折做出正确的评价。由于股骨头的遮挡，X线片不能直接显示臼内壁方形区，CT扫描可显示臼内壁和臼顶层面的骨折，在诊断关节内游离骨块、股骨头半脱位以及判断臼后壁骨折块大小等方面都明显优于X线片。对于有骨盆创伤史，临床怀疑有骨折，而普通X线片无阳性发现的隐匿性骨折的诊断，CT检查有重要意义[2]。对于移位骨折，CT检查可以精确快速地确定骨折的范围、粉碎的程度、髋臼和股骨头的适应性及软组织损害的程度，决定治疗与手术方式，为选择治疗方法及手术入路和复位提供依据。X线检查方法为，a)髋关节正位片：可以观察髂耻线、髂坐线、Koher泪点、臼顶线、臼前唇、臼后唇，以了解髋臼前后柱、前后唇和臼内壁的情况；b)闭孔斜位片：观察髋臼前柱、后壁和臼穹顶的骨折情况；c)髂骨斜位片：观察髋臼后柱、前壁骨折情况。本组37 例髋臼骨折均摄取了3个体位的X线片。25 例经CT扫描，其中有9 例经CT扫描及图像三维重建检查决定手术治疗，2 例排除了手术的必要而行牵引治疗，均获得较为满意的效果。说明CT扫描与X线片相结合可提高诊断的准确率。
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4.2 髋臼骨折治疗时机的选择 髋关节是人体重要的负重关节，治疗不当可造成严重的功能障碍。治疗时机的选择是影响疗效的主要原因之一，力争对移位性髋臼骨折早期手术治疗是获得理想疗效的关键[3]。早期诊断和及时切开复位内固定应是治疗包括髋臼后壁、后柱骨折在内的所有移位髋臼骨折的处理原则[4]，手术宜在伤后3～7 d内进行，一般不超过14 d。因为此时深部创伤出血已停止，而影响骨折复位的瘢痕组织尚未形成，否则会因瘢痕组织及骨痂形成易影响骨折复位，增加手术创伤和难度。手术的目的在于恢复髋臼的完整性和稳定性，坚强的内固定有利于早期功能锻炼，最大限度地避免创伤性关节炎、骨化性肌炎及股骨头坏死等并发症的发生，良好的复位还会给有必要二期行人工关节置换者提供必要的条件。髋臼骨折属强暴力骨折，往往伴有其他脏器的损伤，这些常是造成病人死亡或致残的直接原因。因此，积极治疗致命创伤、挽救生命是第一位的。由于骨牵引方法简单，对病人机体干扰较小，可与抢救生命措施同时进行。骨盆内外侧壁均有丰富的肌肉和韧带附着，组织结构相对稳定，加之关节囊尚存在一定的完整性，髋臼骨折块大多不会分离太远。因此，对一些髋臼骨折早期通过牵引可达到满意的复位效果。如时间较晚，则由于血肿机化、组织纤维粘连而使骨折复位困难。对有关节内游离骨块或股骨头脱位者，更应早期处理，以免发生关节软骨进一步损伤及远期股骨头坏死而影响疗效。本组37 例均在伤后48 h内完成了牵引治疗。手术组在伤后5 d内手术的12 例，2周内手术的4 例，3周以上手术的2 例。后者因已有明显骨痂生长，手术剥离出血多，创伤较大，骨折复位亦不甚满意，预后欠佳。
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4.3 手术及非手术适应证的选择 同其他关节内骨折一样，髋臼骨折要求有良好的复位和固定，牵引治疗往往很难使明显移位的髋臼骨折达到理想复位。基于此，目前一些学者对有移位的髋臼骨折主张早期手术治疗。髋臼骨折手术指征[5]为：a)经髋臼负重顶的骨折移位大于3 mm者；b)合并股骨头脱位或半脱位者；c)关节腔内有游离骨块者；d)CT显示骨折块大于整个后壁40%的后壁骨折或后柱骨折致关节不稳者；e)移位骨折累及臼顶，阻碍股骨头复位者；f)无骨质疏松症。对伴有神经、血管损伤需手术探查者也应考虑手术治疗。非手术适应证的选择[6]：a)关节间隙正常，骨折移位小于3 mm，断端稳定，无移位倾向者；b)移位微小的远端横断或低位前柱骨折；c)双柱骨折分离移位小于3～4 mm，且彼此间与股骨头对应关系尚好或软组织铰链使其包容状态逐渐恢复者；d)合并骨质疏松的老年患者考虑牵引复位或人工关节置换术；e)部分累及前柱的髋臼内壁骨折；f)有明确手术禁忌证或合并多发伤者。对严重的粉碎骨折估计手术难以达到预期复位和固定目的者，也应首先考虑牵引治疗。综上所述，对于髋臼骨折的治疗，首先应明确骨折类型和骨折移位情况，灵活掌握手术和保守治疗指征，依据医师技术、器械条件及患者自身情况制定个体化治疗方案。对于符合手术指征的病例争取早期手术，选择好切实可行的手术入路及内固定方案。这些都是保证髋关节功能最大程度恢复，减少并发症、降低致残率的有效措施。
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参考文献：
[1]Ceumar A.Hip Assessmant：A Cohma Mison of Nine Different Methods[J].J Bone Joint Surg(Br)，1972，54：621.〖1〗
[2]徐春福.隐匿性骨折的CT诊断[J].中华骨科杂志，1998，18：97.〖1〗
[3]孙俊英，洪天禄，唐天驷，等.自体游离髋骨移植重建髋臼后壁陈旧性骨折缺损[J].中华骨科杂志，2000，12：709711.〖1〗
[4]Johnson EE，Matta JM，Mast JW，et al.Delayed reconstruction of acetabular fractures 21120 days following injury[J].Clin Orthop Relat Res，1994，(305)：2030.〖1〗
[5]唐天驷，孙俊英.髋臼骨折的诊断与处理[J].中华骨科杂志，1999，12：749753.〖1〗
[6]贾健.影响髋臼骨折疗效的相关因素分析[J].中华骨科杂志，2000，20：715719.
作者简介：宋世江(1973- )，男，主治医师，山东省聊城市第二人民医院骨外二科，252601。
山东省聊城市第二人民医院骨外二科，山东 聊城 252601, 百拇医药(宋世江，林雪林，江昆，刘子祯，宋瑞芳)
关键词：髋臼骨折；内固定；治疗；愈后
髋臼骨折多为高速、高能量创伤所致，类型复杂，合并伤多，是严重创伤之一，常常导致明显的关节功能障碍。本文通过1997年7月至2003年9月诊治的37 例髋臼骨折病人的治疗方法与疗效分析，进一步明确影响髋臼骨折治疗的诸多因素及治疗方案的选择。
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1 临床资料
本组37 例，男24 例，女13 例；年龄17～51 岁，平均为32.5 岁。交通事故伤27 例，坠落伤7 例，塌方砸伤3 例。16 例合并骨盆其他部位骨折，5 例有肢体骨折，2 例伴有脊柱骨折，3 例合并肋骨骨折，4 例内脏损伤，2 例颅脑损伤，1 例坐骨神经损伤，1 例股骨头骨折。按AO分类法37 例可分为，A型15 例，其中后壁骨折7 例，后柱骨折5 例，前壁骨折1 例，前壁前柱骨折2 例；B型骨折14 例，其中横行骨折8 例，横行后壁骨折5 例，T型骨折1 例；C型骨折8 例，其中2 例纵行骨折波及整个髂、坐骨，髋关节中心性脱位2 例、后脱位4 例。均经X线平片及/或CT确诊。
2 治疗方法
2.1 牵引治疗 19 例采用牵引治疗，于住院48 h内完成，A型13 例，B型5 例，C型1 例。其中18 例单纯髋臼骨折仅行股骨髁上牵引，方法是患髋外展15°，内旋20°，屈髋30°，牵引重量分别为6～8 kg；1 例合并股骨头中心型脱位者行股骨髁上加大转子双向牵引，牵引重量分别为10～15 kg，并定期做床边X线摄片以调整牵引重量。行股四头肌等长收缩练习。2周后逐渐减重并开始髋关节屈伸练习，6周去牵引后扶双拐无负重下床活动，3～4个月后开始逐渐负重。
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2.2 手术治疗 18 例病人选择手术治疗，A型2 例，B型9 例，C型7 例。取后方切口入路16 例，髂腹股沟入路1 例，髋臼扩大切口入路1 例。内固定器材有AO螺钉，可吸收螺钉，骨圆针，髋臼重建钢板。所有手术的髋关节内置负压引流，术后48 h内拨掉。2周后开始髋关节功能练习，6周撤牵引扶双拐离床，12周后开始逐渐负重。
3 结 果
疗效评价按美国矫形外科学会制定的标准[1]，优：无疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的75%，X线片无明显骨关节炎改变或轻度关节间隙变窄及硬化，骨折对合相差小于3 mm；良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50%，X线片可见关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成，骨折对合相差小于5 mm；可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围小于正常的50%，X线片有明显的关节间隙狭窄、关节面硬化和骨赘形成；差：明显疼痛，明显跛行，髋关节僵硬，X线片示明显的骨关节炎改变或髋关节畸形。本组随访1～5年，平均1.6年。按上述标准评定，优26 例，良6 例，可2 例，差3 例。总优良率为86.5%，手术组为88.9%，非手术组为84.2%。由于骨牵引组大多是未波及负重顶的骨折且移位不明显者，而手术组多为移位骨折累及臼顶，两组病例髋臼损伤程度不同，进行统计学处理来对比骨牵引组和手术治疗组的疗效无意义。
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4 讨 论
4.1 髋臼骨折的诊断与检查方法的选择 通过观察不同体位的X线片，可以对髋臼骨折做出正确的评价。由于股骨头的遮挡，X线片不能直接显示臼内壁方形区，CT扫描可显示臼内壁和臼顶层面的骨折，在诊断关节内游离骨块、股骨头半脱位以及判断臼后壁骨折块大小等方面都明显优于X线片。对于有骨盆创伤史，临床怀疑有骨折，而普通X线片无阳性发现的隐匿性骨折的诊断，CT检查有重要意义[2]。对于移位骨折，CT检查可以精确快速地确定骨折的范围、粉碎的程度、髋臼和股骨头的适应性及软组织损害的程度，决定治疗与手术方式，为选择治疗方法及手术入路和复位提供依据。X线检查方法为，a)髋关节正位片：可以观察髂耻线、髂坐线、Koher泪点、臼顶线、臼前唇、臼后唇，以了解髋臼前后柱、前后唇和臼内壁的情况；b)闭孔斜位片：观察髋臼前柱、后壁和臼穹顶的骨折情况；c)髂骨斜位片：观察髋臼后柱、前壁骨折情况。本组37 例髋臼骨折均摄取了3个体位的X线片。25 例经CT扫描，其中有9 例经CT扫描及图像三维重建检查决定手术治疗，2 例排除了手术的必要而行牵引治疗，均获得较为满意的效果。说明CT扫描与X线片相结合可提高诊断的准确率。
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4.2 髋臼骨折治疗时机的选择 髋关节是人体重要的负重关节，治疗不当可造成严重的功能障碍。治疗时机的选择是影响疗效的主要原因之一，力争对移位性髋臼骨折早期手术治疗是获得理想疗效的关键[3]。早期诊断和及时切开复位内固定应是治疗包括髋臼后壁、后柱骨折在内的所有移位髋臼骨折的处理原则[4]，手术宜在伤后3～7 d内进行，一般不超过14 d。因为此时深部创伤出血已停止，而影响骨折复位的瘢痕组织尚未形成，否则会因瘢痕组织及骨痂形成易影响骨折复位，增加手术创伤和难度。手术的目的在于恢复髋臼的完整性和稳定性，坚强的内固定有利于早期功能锻炼，最大限度地避免创伤性关节炎、骨化性肌炎及股骨头坏死等并发症的发生，良好的复位还会给有必要二期行人工关节置换者提供必要的条件。髋臼骨折属强暴力骨折，往往伴有其他脏器的损伤，这些常是造成病人死亡或致残的直接原因。因此，积极治疗致命创伤、挽救生命是第一位的。由于骨牵引方法简单，对病人机体干扰较小，可与抢救生命措施同时进行。骨盆内外侧壁均有丰富的肌肉和韧带附着，组织结构相对稳定，加之关节囊尚存在一定的完整性，髋臼骨折块大多不会分离太远。因此，对一些髋臼骨折早期通过牵引可达到满意的复位效果。如时间较晚，则由于血肿机化、组织纤维粘连而使骨折复位困难。对有关节内游离骨块或股骨头脱位者，更应早期处理，以免发生关节软骨进一步损伤及远期股骨头坏死而影响疗效。本组37 例均在伤后48 h内完成了牵引治疗。手术组在伤后5 d内手术的12 例，2周内手术的4 例，3周以上手术的2 例。后者因已有明显骨痂生长，手术剥离出血多，创伤较大，骨折复位亦不甚满意，预后欠佳。
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4.3 手术及非手术适应证的选择 同其他关节内骨折一样，髋臼骨折要求有良好的复位和固定，牵引治疗往往很难使明显移位的髋臼骨折达到理想复位。基于此，目前一些学者对有移位的髋臼骨折主张早期手术治疗。髋臼骨折手术指征[5]为：a)经髋臼负重顶的骨折移位大于3 mm者；b)合并股骨头脱位或半脱位者；c)关节腔内有游离骨块者；d)CT显示骨折块大于整个后壁40%的后壁骨折或后柱骨折致关节不稳者；e)移位骨折累及臼顶，阻碍股骨头复位者；f)无骨质疏松症。对伴有神经、血管损伤需手术探查者也应考虑手术治疗。非手术适应证的选择[6]：a)关节间隙正常，骨折移位小于3 mm，断端稳定，无移位倾向者；b)移位微小的远端横断或低位前柱骨折；c)双柱骨折分离移位小于3～4 mm，且彼此间与股骨头对应关系尚好或软组织铰链使其包容状态逐渐恢复者；d)合并骨质疏松的老年患者考虑牵引复位或人工关节置换术；e)部分累及前柱的髋臼内壁骨折；f)有明确手术禁忌证或合并多发伤者。对严重的粉碎骨折估计手术难以达到预期复位和固定目的者，也应首先考虑牵引治疗。综上所述，对于髋臼骨折的治疗，首先应明确骨折类型和骨折移位情况，灵活掌握手术和保守治疗指征，依据医师技术、器械条件及患者自身情况制定个体化治疗方案。对于符合手术指征的病例争取早期手术，选择好切实可行的手术入路及内固定方案。这些都是保证髋关节功能最大程度恢复，减少并发症、降低致残率的有效措施。
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参考文献：
[1]Ceumar A.Hip Assessmant：A Cohma Mison of Nine Different Methods[J].J Bone Joint Surg(Br)，1972，54：621.〖1〗
[2]徐春福.隐匿性骨折的CT诊断[J].中华骨科杂志，1998，18：97.〖1〗
[3]孙俊英，洪天禄，唐天驷，等.自体游离髋骨移植重建髋臼后壁陈旧性骨折缺损[J].中华骨科杂志，2000，12：709711.〖1〗
[4]Johnson EE，Matta JM，Mast JW，et al.Delayed reconstruction of acetabular fractures 21120 days following injury[J].Clin Orthop Relat Res，1994，(305)：2030.〖1〗
[5]唐天驷，孙俊英.髋臼骨折的诊断与处理[J].中华骨科杂志，1999，12：749753.〖1〗
[6]贾健.影响髋臼骨折疗效的相关因素分析[J].中华骨科杂志，2000，20：715719.
作者简介：宋世江(1973- )，男，主治医师，山东省聊城市第二人民医院骨外二科，252601。
山东省聊城市第二人民医院骨外二科，山东 聊城 252601, 百拇医药(宋世江，林雪林，江昆，刘子祯，宋瑞芳)