凝血及纤溶实验室检验的进展及临床应用
[关键词] 血液凝固；实验室检验；临床应用
血液凝固是一个复杂的生理生化代谢过程，其实质是通过一系列酶促反应，使血浆中呈液态的纤维蛋白原转变成固态的纤维蛋白丝，因而凝血是属于生理生物化学范畴的课题，涉及血液学、分子生物学和免疫学等诸多领域[1]。由于这些相关学科研究的日益深入，不断地给凝血的理论和实践注入新的内容，因此，在测定方法学上也由过去精密度低的方法过渡到精密度高的方法。
1 实验室检验的进展
凝血及纤溶检测项目越来越多，实验方法大体分为筛选试验和确证试验两部分。从方法学上又可分为功能测定、免疫学测定和化学测定三大类[2]。功能测定，即传统的最终以出现纤维蛋白作为判断依据的方法，如凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、凝血酶时间，以及用各种缺乏因子血浆测定某一凝血因子含量的方法等，方法古老，但仍是目前主要采用的方法。当前用于常规工作的各种型号的自动化凝血仪的主要功能也属此类。PT测定是检测凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅹ的过筛试验，要用统一标有国际敏感指数ISI的凝血活酶试剂，在抗凝治疗监控和决定用药剂量时，一定要用国际标准化比率报告。免疫学测定是近年来发展最快的检测方法，其原理是以纯化的被检物质为抗原，制备相应的抗体，然后用抗原抗体反应原理对被检物质进行定性或定量测定[3]。其方法采用ELISA、胶乳微粒凝集、火箭电泳等方法。对许多新发现的抗凝因子，纤溶和纤溶抑制因子，纤维蛋白原裂解，纤维蛋白原和纤维蛋白降解，凝血酶原活化等过程中被切下的小肽，基本上都用免疫学方法检测。从理论上讲，免疫学测定不可能全部取代功能测定[4]。因为免疫学测定的仅是该因子的抗原性，只能表明体内存在该因子，但却不能说明其是否有生物活性，而功能测定则是测该因子在凝血或纤溶中的生理生化功能[5]。化学测定的理论根据是：许多凝血、抗凝及纤溶因子本身是水解酶，可以用人工合成含有该酶酶切位点并带有色原(指示剂)的寡肽作为底物，用常规的生化比色法加以测定[6]。国内外已有一些合成的底物用于测定，诸如ATⅢ、凝血酶、FIX、FXA，以及纤溶酶等等。凝血与纤溶检验，关键在于诊断试剂，以往大量凝血检测试剂由于各实验室自行制备，手工操作难以达到规定的质量标准和全国、全球标准化，也难以达到室内、室间质控的要求。为此WHO和ICSH的血栓和止血委员会制定了一些标准或提供少数统一的标准品供各国校准各种试剂和方法。目前国外凝血检测大部分已用自动化仪器测定，绝大部分试剂都有质量较高的商品供应。纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统，由4种主要部分组成：纤溶酶原激活剂、纤溶酶、纤溶酶抑制物[7]。当纤维蛋白凝结块形成时，在Tpa(链激酶或组织型纤溶酶原活化物)的存在下，纤溶酶原激活转化为纤溶酶，纤维蛋白溶解过程开始，纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段，形成纤维蛋白产物(FDP)，FDP由下列物质：X寡聚体、D二聚体、中间片段、片段E组成[8]。其中，X寡聚体和D聚体均含D二聚体单位。人体纤溶系统，它对保持血管壁的正常通透性，维持血液的流动状态和组织修复起着重要作用。D二聚体血浆中水平增高说明存在继发性纤溶过程，而先生凝血酶，后又有纤溶系活化，并且也反映在血栓形成的局部纤溶酶活性或浓度超过血浆0.2%—抗纤溶酶活性或浓度。溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白溶解系统[9]，一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿液酶、链激酶或组织型纤溶酶原活化物(tpA)，使大量纤溶酶生成，从而加速已形成血栓的溶解，FDP或D二聚体生成，则表明达到溶栓效果。
2 临床应用
2.1 凝血与纤溶系统在生理状态下处于动态平衡 许多研究表明，急性脑梗死时血浆处于高凝状态，黏稠度增高，Fbg为系统中最重要的因子之一，是血栓形成的重要基质[10]。高凝状态存在于脑梗死的各个时期，但纤溶系统的显著激活并非在急性期而是在亚急性期和慢性期[11]。
2.2 高血压是急性脑卒中主要危险因素之一 原发性高血压及急性脑血管病患者血浆中均存在纤维蛋白原水平升高，抗凝纤溶活性下降[12]。因此，原发性高血压患者降低纤维蛋白原，提高纤溶活性，有利于减少脑卒中发生。高血压患者和糖尿病患者血浆D二聚体浓度明显高于正常人，说明高血压和糖尿病患者血液处于高凝状态，增加了发生脑血管病的危险因素，与此同时，由于机体对凝血过程或对已存在微血栓的应答反应[13]，使纤溶系统启动，患者凝血功能强，纤溶功能弱的改变使血栓形成的倾向增加。
2.3 D二聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物 D二聚体升高反映了机体凝血活性升高和血栓形成。D二聚体在弥漫性血管内凝血和血栓性疾病的应用近几年来受到关注[14]。实验表明，妊娠高血压综合征患者D二聚体含量明显升高，有微血栓形成和纤溶功能亢进。凝血与纤溶功能变化可能是内皮细胞损伤的继发性改变[15]，但在妊娠高血压综合征发展过程中起重要作用，故参与凝血和纤溶的因素可能成为妊娠高血压综合征的有用监测指标。
2.4 尿毒症患者凝血和纤溶的异常改变主要依靠实验室检查来诊断 尿毒症患者本身就存在着止血、凝血机制变化的复杂性[16]，敏感而特异性较高的指标对于估计疾病进展与预后，以及指导治疗具有很大的帮助。质量是医学检验工作的生命线，是当今医学检验工作中的关键问题，为此，临床检验工作者都要从方法学与试剂的标准化等方面严把质量关，全面系统地掌握新的知识动态，进一步提高质量意识，使我国在凝血与纤溶测定总体水平上进一步提高，与国际接轨。
参考文献：
[1] 体液的凝血与纤溶[J].中国临床医生，2000，28(10)：24.
[2] 张国谨，赵增荣.国外脑血管疾病研究进展[M].第1版.北京：中国医药科技出版社，2000:180.
[3] 夏兰，星宇,等.血清中栓溶二聚体检测的临床应用研究[J].海南医学，1996，(1)：46.
[4] 黄鑫萍，姜桢.围体外循环期凝血与纤溶活性状态的变化[J].南通医学院学报，1999：19(3)：258259.
[5] 孙绮，张颖冬,等.脑梗死患者血纤溶系统活性指标的改变和预后的关系[J].临床神经病学杂志，2000，13(2)：86.
[6] 邱丽君，王淑香，周琪，等.冠心病患者止凝血与纤溶指标检测的临床意义[J].上海第二医科大学学报，445447.
[7] 方桂远，郭新珍，张林.河南医科大学学报,1995(9)，30(3)：313314.
[8] 范薇，金莉蓉，汪昕,等.降纤酶双盲治疗急性脑梗死[J].上海医科大学学报，2000，27(5)：413.
[9] 黄培志，陈百华,等.缺血性脑梗死患者血浆D二聚体的测定的意义[J].中华急救医学，1999，19(17)：398.
[10] 林庆兰，郭秋杰，曾寰.脑梗死急性期患者凝血与纤溶指标的改变及降纤酶的疗效[J].心血管康复杂志，2002，11(1)：1920.
[11] 李吕力，韩敏，薛富英.脑梗死溶栓治疗D二聚体测定及临床价值[J].中国神经疾病杂志，2000，26(3)：134.
[12] 吴春波，朱继红，孙宁玲.原发性高血压伴急性脑血管病凝血纤溶异常的研究[J].高血压杂志，2000，8(3)：217218.
[13] 王运良，王铭昌，徐春霞.缺血性脑血管病高危患者凝血与纤溶的关系[J].前卫医学杂志，1999，16(2)：8283.
[14] 陈芷青.重度妊娠高血压综合征血浆凝血与纤溶功能的变化[J].南通医学院学报，1999，19(1)：76.
[15] 夏兰，宋星宇,等.血清中栓溶二聚体检测的临床应用研究[J].海南医学，1996，(1)：46.
[16] 李明喜.慢性肾衰出血倾向的发病机制和治疗[J].国内医学泌尿系统分册，1997，17(3)：100.
(解放军第252医院，河北 保定 071000), http://www.100md.com(李玲芬)
血液凝固是一个复杂的生理生化代谢过程，其实质是通过一系列酶促反应，使血浆中呈液态的纤维蛋白原转变成固态的纤维蛋白丝，因而凝血是属于生理生物化学范畴的课题，涉及血液学、分子生物学和免疫学等诸多领域[1]。由于这些相关学科研究的日益深入，不断地给凝血的理论和实践注入新的内容，因此，在测定方法学上也由过去精密度低的方法过渡到精密度高的方法。
1 实验室检验的进展
凝血及纤溶检测项目越来越多，实验方法大体分为筛选试验和确证试验两部分。从方法学上又可分为功能测定、免疫学测定和化学测定三大类[2]。功能测定，即传统的最终以出现纤维蛋白作为判断依据的方法，如凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、凝血酶时间，以及用各种缺乏因子血浆测定某一凝血因子含量的方法等，方法古老，但仍是目前主要采用的方法。当前用于常规工作的各种型号的自动化凝血仪的主要功能也属此类。PT测定是检测凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅹ的过筛试验，要用统一标有国际敏感指数ISI的凝血活酶试剂，在抗凝治疗监控和决定用药剂量时，一定要用国际标准化比率报告。免疫学测定是近年来发展最快的检测方法，其原理是以纯化的被检物质为抗原，制备相应的抗体，然后用抗原抗体反应原理对被检物质进行定性或定量测定[3]。其方法采用ELISA、胶乳微粒凝集、火箭电泳等方法。对许多新发现的抗凝因子，纤溶和纤溶抑制因子，纤维蛋白原裂解，纤维蛋白原和纤维蛋白降解，凝血酶原活化等过程中被切下的小肽，基本上都用免疫学方法检测。从理论上讲，免疫学测定不可能全部取代功能测定[4]。因为免疫学测定的仅是该因子的抗原性，只能表明体内存在该因子，但却不能说明其是否有生物活性，而功能测定则是测该因子在凝血或纤溶中的生理生化功能[5]。化学测定的理论根据是：许多凝血、抗凝及纤溶因子本身是水解酶，可以用人工合成含有该酶酶切位点并带有色原(指示剂)的寡肽作为底物，用常规的生化比色法加以测定[6]。国内外已有一些合成的底物用于测定，诸如ATⅢ、凝血酶、FIX、FXA，以及纤溶酶等等。凝血与纤溶检验，关键在于诊断试剂，以往大量凝血检测试剂由于各实验室自行制备，手工操作难以达到规定的质量标准和全国、全球标准化，也难以达到室内、室间质控的要求。为此WHO和ICSH的血栓和止血委员会制定了一些标准或提供少数统一的标准品供各国校准各种试剂和方法。目前国外凝血检测大部分已用自动化仪器测定，绝大部分试剂都有质量较高的商品供应。纤维蛋白溶解系统是人体最重要的抗凝系统，由4种主要部分组成：纤溶酶原激活剂、纤溶酶、纤溶酶抑制物[7]。当纤维蛋白凝结块形成时，在Tpa(链激酶或组织型纤溶酶原活化物)的存在下，纤溶酶原激活转化为纤溶酶，纤维蛋白溶解过程开始，纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段，形成纤维蛋白产物(FDP)，FDP由下列物质：X寡聚体、D二聚体、中间片段、片段E组成[8]。其中，X寡聚体和D聚体均含D二聚体单位。人体纤溶系统，它对保持血管壁的正常通透性，维持血液的流动状态和组织修复起着重要作用。D二聚体血浆中水平增高说明存在继发性纤溶过程，而先生凝血酶，后又有纤溶系活化，并且也反映在血栓形成的局部纤溶酶活性或浓度超过血浆0.2%—抗纤溶酶活性或浓度。溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白溶解系统[9]，一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿液酶、链激酶或组织型纤溶酶原活化物(tpA)，使大量纤溶酶生成，从而加速已形成血栓的溶解，FDP或D二聚体生成，则表明达到溶栓效果。
2 临床应用
2.1 凝血与纤溶系统在生理状态下处于动态平衡 许多研究表明，急性脑梗死时血浆处于高凝状态，黏稠度增高，Fbg为系统中最重要的因子之一，是血栓形成的重要基质[10]。高凝状态存在于脑梗死的各个时期，但纤溶系统的显著激活并非在急性期而是在亚急性期和慢性期[11]。
2.2 高血压是急性脑卒中主要危险因素之一 原发性高血压及急性脑血管病患者血浆中均存在纤维蛋白原水平升高，抗凝纤溶活性下降[12]。因此，原发性高血压患者降低纤维蛋白原，提高纤溶活性，有利于减少脑卒中发生。高血压患者和糖尿病患者血浆D二聚体浓度明显高于正常人，说明高血压和糖尿病患者血液处于高凝状态，增加了发生脑血管病的危险因素，与此同时，由于机体对凝血过程或对已存在微血栓的应答反应[13]，使纤溶系统启动，患者凝血功能强，纤溶功能弱的改变使血栓形成的倾向增加。
2.3 D二聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物 D二聚体升高反映了机体凝血活性升高和血栓形成。D二聚体在弥漫性血管内凝血和血栓性疾病的应用近几年来受到关注[14]。实验表明，妊娠高血压综合征患者D二聚体含量明显升高，有微血栓形成和纤溶功能亢进。凝血与纤溶功能变化可能是内皮细胞损伤的继发性改变[15]，但在妊娠高血压综合征发展过程中起重要作用，故参与凝血和纤溶的因素可能成为妊娠高血压综合征的有用监测指标。
2.4 尿毒症患者凝血和纤溶的异常改变主要依靠实验室检查来诊断 尿毒症患者本身就存在着止血、凝血机制变化的复杂性[16]，敏感而特异性较高的指标对于估计疾病进展与预后，以及指导治疗具有很大的帮助。质量是医学检验工作的生命线，是当今医学检验工作中的关键问题，为此，临床检验工作者都要从方法学与试剂的标准化等方面严把质量关，全面系统地掌握新的知识动态，进一步提高质量意识，使我国在凝血与纤溶测定总体水平上进一步提高，与国际接轨。
参考文献：
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[14] 陈芷青.重度妊娠高血压综合征血浆凝血与纤溶功能的变化[J].南通医学院学报，1999，19(1)：76.
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[16] 李明喜.慢性肾衰出血倾向的发病机制和治疗[J].国内医学泌尿系统分册，1997，17(3)：100.
(解放军第252医院，河北 保定 071000), http://www.100md.com(李玲芬)