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编号:11377130
刘渡舟讲伤寒论录音整理
http://www.100md.com 2007年2月22日
    中医诊病的方法,叫做四诊,望闻问切。四诊当中,最主要的,能被大家掌握的,色脉之诊。望色、切脉,这个非常重要。色,叫查,用眼睛观查它的变异。人病了,必有反应,一个是从脉上,一个是从色上,而有所不同。医生就根据反应的不同,还了疾病、脏腑不合的情况。

    但是,色与脉必须相合,才有把握,才更有准确性。因此,除了色之外,还要用指诊治法。色脉结合,可以万全。

    现在我们当医生的,查色、切脉,还讲究,但是比较粗线条的了,不细,不细微。病人来了,人的胖瘦、脸上发红、发黄,我们也看一看。但是,这是很不够的,这些都是粗线条的。郁微,就是到了很细微的程度,但是望色要知机。宋邵康节一个话,知机,其神乎?你要是知了机了,这就有点神了,先知先觉。实际上不是这样,知机了,事物刚一萌动,你就知道了。所以古文观止里有一句话,础润而雨,月晕而见,见微知著,见了小的就知道大的。所以当医生辨色,就是要知机,他有一点反应,医生的眼睛丝毫不爽,就看出来,就知道病情的情况了,就知道了。但是色与脉要结合起来,这样把握性才大一些。
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    上一次课我们讲的就是色脉结合诊病的方法,讲了三条。我们讲了,色莫知真。因为色脉结合了,我们才能洞悉病情。举了三个例子,恐在气血下,而脉细,而面白。脉细面白,气血不能向上,恐在气下,气血行于下,而不注于上,所以才脉细面白。人有羞愧,人心气馁了,心气不足,心就虚了,人的面色就乍赤乍白而无定,脉就浮了,浮者,气散于外,气不扰了。人无精液了,脉就涩了,唇口干涸,脉涩是切诊,唇口干燥是望诊。举例是说明,人的情志的变化,影响气血,能反应于人面,人的面色、脉色有变化。有了疾病了,也影响人的脏腑气血,人的面色,脉博也发生了变化。所以色与脉密切结合在一起,来判断人的疾病、情志的变化,是很科学的。

    所以,我们读书就有所启发,这短短三条,字并不太多,张仲景就是告诉我们,临床看病的时候不要净切脉,还要望色,脉与色、和他的神态要结合起来,来反应脏腑气血荣卫的情况。所以说辨脉法,并不是辨脉的,结合望色的。如果从这三个例子,我们重视了,色脉之真,重视了人的情志的变化与气血的关系,人的疾病的变化与气血的关系,我们就收获无知处。我们读书要有所收获,有所得,有所用,这样在临床上提高了我们的水平。古人不能一个一个都说出来,举一反三,由表及里。如果人怒了,怒发冲冠了,脉是细的,面是细的吗?因此,面是红的,脉是洪大的。这你就要推理啊。如果人惭愧了,面一会红一会白,叫人看到心神不定,那人没什么事呢?
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    下面又讲了两个重要的问题,一个是举按寻的指法,切脉有举按寻,有三菽六菽九菽十二菽这样的轻重之分,来候五脏之气。脉有浮取,有中取,有沉取,我们一般切脉的方法,叫浮中沉,所以要先从三菽开始。这叫常规。我们现在有些学生没受过常规的训练,切脉的时候,一下子就按下去了,中医你要先轻取,你得先看它是肺脉啊,看看是不是有表证,有外感。浮取没有才中取,然后再沉下去,所以叫浮中沉,举起来,按下去,叫寻,最后才推筋找骨。脉有浮中沉就是人有下中下三焦。浮就是看上焦的病,是表,按就是脾胃,寻就是肝肾了。指法,辨脉篇就告诉我们了,切脉的方法由轻取来候脉,候之不得然后向六菽,然后至骨,这样循序渐进,来候五脏之气。这就是知识,是理论,这也有手法,指法。我学了辨脉篇了,学到了什么了?这就是收获,就是能耐。指法,应该由轻而重,由上而下,一点一点地往下来。

    下面讲的就是寸关尺,讲三部脉,再加上浮中沉,三三得九,这就是寸口脉的三部九候之法,三部就是寸关尺,九候就是三部各有浮中沉,与内经讲的三部九候之法不同。
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    三部九候里最主要的是讲肾脉、根脉。脉讲胃神根,脉有了根了,人就有救了,脉要无根,人就危险了。所以“假令下利,寸口、关上、尺中,悉不见脉,然尺中时一小见,脉再举头(跳两下的,)者,肾气也,反应还有肾气,肾气没绝。“要见损脉来至”,脉来的很困难了,不是再举头了,跳一下的,“为难治”,这病就不好治了。这里突出了根脉的意义。这就是上次课的基本精神。

    要掌握了这一部份内容,要指导我们诊断。这就是提高了我们的水平。这里有理论有手法,有判断疾病的方法。不要因为这么点书,看长了就没意思了,那就错了,我越琢磨越有意思,得琢磨,得体会,才能体会出精神。

    下面讲27条,问日:脉有相乘,有纵有横,有逆有顺,何谓也?师日:水行乘水,金行乘木,名日纵;火行乘水,木行乘金,名日横;水行乘金,火行乘木,名日逆;金行乘木,木行乘火,名日顺也。

    这一条是论脉有综合纵横顺逆之变,以测病之轻重之理。用纵横顺逆来测病轻重之理。纵横顺逆,这四个字。相乘,就是互相加临了。纵,就是放纵,放纵他的势力,无所顾忌,纵其力,来伤害正气。水克火,如果无制,就是放纵,因为气在盛了。横者,乘势妄行,无所忌惮,火行乘水,火是怕水的,但火的势力太大了,不但来克金,反倒来乘水,这就是横。逆,子乘母;顺,以尊临卑,名正言顺。
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    这一条,我认为要讲两个问题,脉有相乘,有纵有横。要讲两个问题,第一个是讲平脉。突出了春夏秋冬,四时之平脉。春弦。。。。。第二个事实是,平人出现了反常的病脉,出现了脉有相乘的病脉。出现了,按之五行的生克关系,来判断是轻是重。是病脉。夏天当见洪脉,主于火,上盛下衰,为正常之脉,但反见沉脉,是水脉,是冬天之脉,就是火行乘火,是纵;冬天当见沉脉,而反见洪脉,这就叫火行乘水,火连水都不怕了,就叫横脉。什么叫顺逆呢?相生就是顺,金水相生,金行乘水。冬天应该见沉脉,现在见了浮脉了,这就是金行乘水,问题不太大。逆,秋天当见浮,反倒见沉,水行乘金,是以下犯上,这就是逆。一个是四时之正脉,一个就是相乘之脉,正常的时候不见正常之脉,就要用五行的方法,跟平脉,互相衡量一下,来推论一下。推论的意义是什么呢?可以见五脏之气,相互之间处在什么样的状态。从而我们来理解疾病的轻重顺逆,甚至来理解它的危险。

    28条,“脉有残贼,何谓也?”师日:“脉有弦、紧、浮、滑、沉涩,此六脉名日残贼,能为诸脉作病也。”
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    这一条是论残害正气的邪气,出现的脉相比较多,其中比较常见的有六种病脉,就是这六种。什么叫残贼呢?残贼就是指伤害正气的邪气,成无已的注很细:伤良日残,害良为贼。这一条的重点内容,病脉较多,张仲景只举弦紧、浮、滑、沉涩六脉为残贼之脉,这六个脉常见。为什么这六个多见呢?浮主表病,表受邪,脉就浮;沉主里,主里病,里面有病了,就见沉了,邪气入里了,脉才沉;滑生痰,弦主饮,痰饮病临床上很多见,有一个滑、有一人弦,痰饮病很多见,所以才能残害正气;紧主寒实,涩这血虚,是正虚。这个是临床的总结和归纳,概括为痰饮表里虚实,作为一个医生,你要了解残害正气的邪气,有这六种之脉。

    “能为诸脉作病”,怎么理解?脉很多,但是这六种能为诸脉作病也。浮沉还有间脉,作为主体,同其他的脉结合起来,病就很多了。这是一层意思。第二层意思,它是残贼之邪,能伤人,伤人了,就能为人体三阳三阴诸脉做病了,这里有脉指的就是经脉了,太阳、少阳之类。

    因此,学这条有什么用处呢?什么都得考虑临床意义啊,书要离开临床了就没有意思了。切脉在平脉法里开头讲,脉有阴阳合为也。要抓纲,要先分阴阳,来指导我们切脉的方法。这一条明日残贼,凡是邪气伤人的,反应于脉了,就要抓这六个脉,代表六种不同类型的邪气。因此在临床,给人切脉的时候,是不是这六个脉啊,同时我们作为医生,脑子里要有六个残贼之脉,临床,这六个脉相当常见,来指导临床。脉很多,只有这六个脉是残贼之脉。
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    29条,“问日,脉有灾怪,何谓也?师日:假令人病,脉得太阳,与形证相应,因为作汤,比还送烫手,如食顷,病人大吐,若下利,腹中痛。师日,我前来不见此证,今乃变异,是名灾怪。又问日:何缘作此吐利?答日:或有旧时服药,今乃发作,故为灾怪耳。”

    上一节讲残贼,这个讲灾怪,是相互就的。这一条的重点,就告诉我们医生,发生灾怪之变了,必有所因。不是凭空而来的。必有所因,你就得了解这个因,因为什么啊?你心里才能有谱,才能不慌,才能了解情况。如果不是这样,灾怪来了,发生意义之怪了,你就慌了神了。所以通过这一条,在治疗当中,发生灾怪了,你当医生的要了解这个原因,不要张皇失措。

    这一条有四层意思。第一,脉得太阳,与证相应,因作汤治。是第一层意思。病得的太阳病,是太阳病的脉证,开了发汗解表的药。第二,比还送汤,如食顷,病人乃大吐,若下利,腹中痛。比当从字讲,一送一还,汉朝时是不是代煎啊,这个来回就是一顿饭时间,要不有还有送做什么啊?很可能是医生煎了药,送给病人吃。病人大吐,下利,腹痛。医生开的是解表的药,出现的是太阴病证。医生说,我前来不见此证,现在变异了,这个病在张仲景的时候叫作灾怪。成无已之注:药证相符而生变异。这不是误治,不是错治。这是第三层意思?那什么原因出现此吐利呢?发生灾怪必有所因?可能是旧时服药,现在发作了。开始曾请了个医生,没告诉给现在这个医生,所以吃了解表的药,现在变成太阴了。当医生要审时度势
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    30“问日:东方肝脉,其形何似?师日:肝者,木也,名厥阴,其脉微弦濡弱而长,是肝脉也。肝病自得濡弱者,愈也。假令得纯弦脉者,死。何以知之?以其脉如弦直,此是肝藏伤,故知死也。”

    这条主要是讲肝的平脉和死脉。也就是说,肝有病了,见了平脉了,病就要好了,如果见了死脉了,病就恶化了。从肝脉开始到了肺脉为止,这几条都是说明人体的五脏,上合天之四时三阴,下合地这五方五行。这几条来说明,人的五脏,上合天之四时、阴阳,下合东西南北中、金木水火土。脉与天之五运六气,地之五行,都是相通的。但是都要有胃气,以胃气为本。有胃气则生,无胃气则死。同时突出与天之阴阳六气,地之阴阳五行,相结合,这个一个特殊的理论,这个只有中医有,其他医学没有。

    先说肝,五行在于五方,所以叫东方肝脉,肝应东方,内经去,东方生风风生木木生酸酸生肝肝生筋,东方甲乙木。这是特殊的医学理论,肝是属于木的。这个只有中医这说么,只有中医这么理解。一个人肝跟东方有什么关系?在天为风,在地成形为木,在五方属于东方。在三阴三阳属于厥阴。这个样子,肝和天地,和气候相通了。这就叫做,中医的整体观。第一个整体观,人与自然是个整体,所以肝是东方,在天为见,在地成木,这就是人与自然的特点。第二个整体观,就是肝与眼睛、筋膜、瓜甲,经络的络属形成一个整体,这就是一个人的整体。人可以说,牵一发可以动全身,一发跟一个人的整体是有关的。所以中医的整体观是大整体观,人体的、体外,都是一个整体,不是一个支离破碎的,完全是一体的。这个科学性很强,现在逐渐被国际上的医学界承认。生物钟、气象医学和人体的关系,科学越发达,中医的科学性越被人认可。如果有人问,中医的科学是什么啊。你就回答,你现在才80年代,科学越发达,中医越能被人所崇拜。这就是中医的科学。过去的人认为,科学越发达,中医越应该淘汰,他们反了。
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    有个朋友跟我说,纽约挂牌的中医有200多人。现在世界的医学的眼光都注视在东方,因为中医科学,很有精当的议论。如果不是把人的脏器,不仅仅看看是个解剖单位,那么我们中知叫脏相。什么叫脏相?光一个肝不是整体的,这个肝和自然界的客观存在要互相结合,要跟人体的互相结合,那才叫一个肝,这就叫肝相。如果一个人眼睛花了,脉很细舌苔白、淡,就知道肝血不足了,肝开窍于目啊,我们中医就说,吃明目养肝丸,回去煮羊肝,买点白蒺藜,研成粉,用羊肝粘着吃,10天以后,眼睛看东西好了,因为羊肝是补肝血的,蒺藜是明目的。如果还腰疼,还有点口干舌燥,心烦晚上睡不好觉,这是肾水虚了,水不涵木,开点六味地黄汤,加点龟板,补补肾阴,一补肾阴,肝也好了,眼睛也亮了,肾也好了。这就是说肝肾整体的关系。一个人,不能吃东西,浑身懒惰,眼睛无神,耳聋目胀,这个由于脾胃气虚,清阳不升,肝胆之气不能上升,给你开个益气冲明汤,治脾胃,眼睛也亮了。中医啊,中医之伟大,一个眼睛,肝开窍开目,涉及到五脏六腑,这个理论高不高啊!非常之高啊。中医明目的法子很多,但都是从这个来的。

    所以肝者目也,厥阴,在天为风在地为木在向为东,其脉微弦濡弱而长。这个脉是弦的,但是微弦,而且脉来得很软弱、很长,这是肝有正常的有胃气的脉。因为五脏必需借后天胃气才能生存,胃气才是生气,有胃气则生,无胃气则死。如果是肝病得到了濡弱而弦的,病就好了。
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    比如,现在的肝炎开始的时候,都是弦多胃少,等病要好了,这个时候的弦,就会濡弱而长,这个病就是见好了,在手指下一摸就能摸出来。有的人的弦脉跳的很柔和、不紧张,这个好。医生怎么知道肝病要好了呢?见好不见好,两边都有了,一切脉,弦多胃少为病,病没好,个人说对了,病人也服。虽然弦也濡弱而长了,这就见好了。所以这个很重要。我就这么两下子,也是学来的。张仲景的话是一字一珠啊,不要等闲视之。

    假令得纯弦脉者死。纯弦脉,没有胃气了,弦而有胃,不是纯弦。如果是纯弦,这个病就死了。肝脏,没有胃气怎么能活呢?怎么知道是纯弦脉呢?以其脉如弦直,是肝脏伤,故知死也。就是脉来象弓弦一样直,一样紧张,所以古人说,如新张弓弦,弦又紧又硬,没有微弦濡弱的特点,没有和缓濡弱的胃气了,这个时候,肝脏就受了伤了,是真脏脉现,就叫纯肝脉,故知死也。

    所以当医生能知生死,生死怎么能知道呢?一个是望色,一个是凭脉。凭脉里,最怕就是真脏脉现,没有胃气的温培、滋生,所以就死了。希望我们通过学习辨脉法,要在临床上反复实践,来体验什么是肝的生脉什么是死脉,什么是有胃气,什么是没有胃气,没有胃的冲和柔软之气。这个很重要。有没有同志说我不信,别不信。张仲景写的文章啊,都管用,都是通过实践的。你说麻黄汤吃了不发汗?承气汤吃了不泄下?所以学伤寒啊,通过这多年的临床实践,都验证了张仲景不说假话,是指导临床实践的,没有空话。而且这个都是从内经、难经上来的,这是中医的不传之秘啊。你都能知道生死了,这多了不起啊?医生多高明啊?

    我为什么要办这个班呢?工作30年了,第一次办班,第一次平脉辨脉。我越看越觉得可惜啊,仲景之说不传了,我们祖先给我们这么好的东西,我们传不下去了,这多大的损失啊。就剩下阳明主胃病了。所以我们才讲,所以才叫燃灯传心。总得有人提倡啊,发明啊,讲啊。我一个人讲,再影响大家,这个不就传下去了吗?也不是说你求不到的,距离太远了,只要一努力,就合拍了,就把这东西学来了。

    当然了,在平脉的时候,什么是微弦濡弱而长,什么是纯弦直,手指头等有感觉。只要这个话不忘记,总有一天能豁然开朗。

    , 百拇医药(王伟)