荟萃分析具有广泛应用价值
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一个硬币有两面,要观其全貌就必须既看正面也看反面,许多事物都是如此,荟萃分析(meta-analysis)也不例外。在医学研究中,荟萃分析能发挥什么作用?同时又有哪些不足?在高血压及相关疾病中青年专家论坛2006年第二次学术讨论会上,专家们从不同角度对此进行了剖析。
荟萃分析又可称为“综合分析”,英国学者Richard Peto还建议称为“定量综述”(quantitative overview)。综合分析目的是将不同研究结果相互比较,以更宏观的视角,探索那些单个研究难以发现的科学规律。综合分析主要应用于以下三方面。
临床试验综合分析
综合分析最常用于分析各种临床试验,包括以临床转归为终点或探讨某些中间检查结果的试验。
近年来,临床试验已经成为验证各种治疗方法的金标准,但具有一定局限性。例如,依靠单个研究的样本量往往很难发现较小的临床疗效,但这种较小疗效对高血压、糖尿病等高患病率疾病仍具有重要意义。活性药物对照高血压治疗试验大都显示,钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等新降压药与利尿剂和β受体阻滞剂等老降压药之间无显著差异。但经综合分析发现,新药和老药在预防脑卒中方面差异显著,二氢吡啶类CCB治疗后脑卒中发病率比老药降低约10%,而ACEI则比老药升高约10%。此后,美国大型高血压临床试验——ALLHAT研究结果表明,18102例高血压患者中,氨氯地平组脑卒中发生率比赖诺普利组降低23%(P=0.003),证实了该综合分析结论。
与以疾病转归为研究终点的临床试验不同,主要观察指标为各种疾病转归相关临床特征的研究往往样本量较小,单个研究很难得出结论性结果,也需要进行综合分析。例如,以动脉内中膜厚度(IMT)为研究终点的降压治疗临床试验很多,但结论很不一致。综合分析发现,无论与安慰剂、老药还是ACEI相比,CCB都可显著降低IMT。IMT增加与脑卒中有密切联系,这一分析结果可部分解释CCB和ACEI脑卒中预防作用的显著差异。
非实验性研究综合分析
综合分析也广泛应用于非实验性研究:①应用于观察随访研究,探讨各种危险或预测因素与疾病转归的关系;②应用于回顾性病例对照研究,探讨各种暴露因素与疾病的关系;③分析各种遗传因素与疾病的关系。例如,英国牛津大学临床试验中心综合分析了欧洲人群血压与脑卒中和冠心病关系的前瞻性研究,澳大利亚悉尼大学乔治国际健康中心则综合分析了相应的亚洲人群研究。欧洲分析显示,在110~180 mmHg血压范围内,各年龄组患者血压水平均与心血管死亡密切相关。亚洲分析结果与欧洲分析基本一致,但提示亚洲人血压与心脑血管疾病的关系可能更为密切。这二项分析最终证明,高血压是各种人群中最重要的心脑血管疾病危险因素,同时也充分显示了综合分析的价值。
机制性研究综合分析
综合分析不仅可以研究治疗方法、危险因素,使用综合回归分析(meta-regression analysis)或分层分析(stratified meta-analysis)还可以进行机制性分析研究。例如,我们对活性药物对照的降压治疗临床试验进行综合分析时,发现许多试验的不同药物治疗组之间存在显著的血压差异,这给解释试验结果带来了困难,不能区分研究终点差异是药物本身所致,还是组间血压差异所致。对此我们进行综合回归分析,发现虽然血压差异有时小到1~2 mmHg,但却是解释组间研究终点差异的主要因素,从而可以结论性强调降低血压是降压治疗获益的根本。
除了进行综合回归分析之外,根据某些重要因素(如年龄)进行分层分析也能探讨机制。例如,最近我们探讨了降压治疗益处主要来自收缩压还是舒张压下降。将10项安慰剂对照降压治疗临床试验的28436例受试者分成60~70岁、70~80岁及80岁以上三组,经对比分析发现,三组患者收缩压下降相近,而舒张压下降则随年龄增长而显著降低,尤其是80岁以上组舒张压几乎无显著下降,但三个年龄组降压治疗获益非常相近。因此,我们认为收缩压下降是降压治疗获益的主要原因。
综合分析无疑是一种强有力的科学研究方法,它绝不是数字游戏,也不仅仅是增加了样本量,它实际上是以更高、更宏观的视野把所有相关研究综合起来进行探索性地分析,寻找内在规律。
(参考文献从略,需要者请与编辑联系), 百拇医药