胰腺癌的影像诊断及进展
[关键词]胰腺癌；影像；诊断；进展
胰腺癌(Pancreatic carcinoma)是胰腺最常见的恶性肿瘤。在所有外分泌恶性肿瘤中约占80%~90%。近10年来胰腺癌在国内外的发病率都有逐渐增高的均势，在美国已占全身恶性肿瘤死亡的第四位。在我们国家，目前尚无全国性的统计资料。根据上海前几年的统计，其发病率也已从恶性肿瘤排列的第20位上升到第9位[1，2]。由于胰腺本身解剖位置深在，病变早期的特异症状、体征和肿瘤生长进展快，所以很难早期发现；又由于胰腺癌固有的特性，特别是肿瘤缺乏包膜，浸润性生长，很强的神经趋向性以及肿瘤周围丰富的血管，淋巴和神经丛，使得胰腺癌的恶性程度很高。胰腺癌可发生于头、体、尾或累及整个胰腺，但胰头癌最多，约占60%～70%[3]。Beu通过609例尸解统计，胰头癌占59%，体部占18%，尾部占7.5%，弥漫者占15.5%。
临床对胰腺癌的诊断很大程度上依赖于影像学检查，特别是CT和MRI。尽管随着影像学检查技术的进步，胰腺癌的发展和术前确诊率都有了很大的提高，但总的预后仍然很差，究其主要原因是症状发现太迟，大约有3/4以上的患者在临床确诊时已出现局部扩散和远处转移，通常确诊后只有5%～25%的胰头癌和不到10%的胰体癌能够得到手术切除，而且术后的复发率也很高，5 a生存率在多数国内外资料上仅占1%～4%。因此提高对胰腺癌的认识，早期发现、早期诊断显得尤为重要，影像学的合理选择是诊断的关键。
1 X线表现
在胰头肿块较大侵犯十二指肠时，做低张十二指肠钡剂造影检查，可见十二指肠内缘反“3”字形压迹，并有内缘黏膜破坏。胰体、尾癌可侵犯十二指肠水平段，导致局限性肠管狭窄、僵硬，黏膜破坏，钡剂通过受阻，但在胰腺癌早期诊断中，胃肠造影检查常无异常表现。
2 CT表现
CT是胰腺疾病最重要的影像学检查手段，具有密度分辨率高和可重复性检查的优点。CT平扫可观察胰腺形态改变，钙化情况和新鲜出血。螺旋CT扫描速度快，动态增强扫描使胰腺和肝脏达到理想的强化，有利于胰腺肿瘤及其肝转移的显示，胰腺小肿瘤应采用螺旋CT三期薄层扫描，胰腺癌于正常胰腺比较血供较少，胰腺有丰富的动脉供血，故在动脉期扫描，肿瘤与正常胰腺实质的密度差最大[4]。据报道，在动脉期正常胰腺与肿瘤组织CT值差为(67±19)Hu，而实质期为(39±16)Hu[5]。由于在动脉期癌灶与邻近正常组织间密度差增大，因而提高了胰腺形态及小胰腺癌检出率。此外动脉期胰周动脉显示良好，在胰实质期，胰周静脉显示良好。同时胰实质期也处于肝脏的门静脉期，故有利于了解有否肝转移[6]。因此，螺旋CT扫描提高了胰腺癌诊断分期和判断手术可切除的可信度。CT血管造影(CTA)，多层螺旋CT在腹部的血管造影取得了较好效果，CTA既可显示动脉，也可显示静脉，对胰周的血管如腹腔干、肠系膜上动脉、脾动脉、肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉，CTA均能清楚显示其正常形态和异常情况。可利用胰腺增强体积扫描的轴位图像，采用多平面投影体积重建结合最大密度投影后处理，重建出胰周大血管的图像。脾动脉、肝动脉在轴位上显示最好，肠系膜上动脉在矢状位上显示最好，门静脉在稍有旋转的冠状位上显示清楚。CTA可显示这些血管的狭窄，闭塞或被包绕侵犯。
CT胆管造影(CTC)以及CT胰胆管造影(CTCP)。CTC是经静脉注射胆道造影剂后螺旋CT体积扫描，经MIP和表面阴影显示法显示胆系正常解剖和病变的一种直接的胆管造影技术。显影的胆管呈高密度，CTC主要用于凝有胆管梗阻性病变的诊断和排梗阻性病变的鉴别诊断。CTCP是采用螺旋CT在动态增强的门静脉期(胰实质期)进行体积扫描，将原始资料用最小密度投影后处理多平面重建获得胰管及胆管的一项新技术。据文献报道，CTCP改善了胰管了胰管和胆管的显示，并且图象质量接近于ERCP，在胰腺疾病的诊断上有较大潜力[7]。
3 MRI检查
随着MRI检查设备的进展，如高性能线圈和快速成像序列的开发，尤其是磁共振胰胆管造成影(MRCP)在临床上的广泛应用，MRI对胰腺疾病的诊断价值日益提高。
在脂肪抑制T1WI图像上，正常胰腺组织因腺泡细胞内含有大量水溶性蛋白质，丰富的内质网和高浓度的顺磁性锰离子而呈高信号，而胰腺癌组织在常规T1WI和脂肪抑制T1WI图象上均呈低信号，因此，正常胰腺组织与肿瘤组织和周围结构之间的信号对比明显。研究显示，动态增强脂肪抑制T1WI早期扫描是诊断少血供胰腺癌的有效手段，其敏感性等于或高于螺旋CT检查[8]。在T2WI图像上，胰腺癌组织可呈低、等或稍高信号，肿瘤组织与正常胰腺组织间的信号对比度不及T1WI图像清晰。但脂肪抑制T2WI扫描在胰岛细胞瘤的检测，胰腺癌肝转移病灶的检出和急性胰腺炎胰周渗液的显示方面具有重要价值。
MRCP技术以重度T2WI脉冲序列为成像基础，用于显示体内含有静态或缓慢流动液体的管腔结构，具有信号强度高、对比度大的特点，为胰胆管系疾病的影像学诊断开辟了一条新途经[9，10]。MRCP为一无创伤性的检查,方法安全简便,其利用胆汁和胰液作为对比剂,重建图像类似直接胰胆管造影,并且具有多方位成像、多角度观察等优点，在多数情况下替代诊断性内镜逆行胰管胆管造影(ERCP)或经肝穿刺胆道造影(CPTC)检查，是直接胰胆管造影失败或检查不完全时较为理想的替代手段[11]。与ERCP相比，MRCP能更恒定地显示生理状态下的胰胆管全貌，评价胰胆管受梗阻和解剖变异。研究表明，MRCP对胰胆管梗阻定位的准确性为85%～100%，对良恶性胰胆管系疾病鉴别诊断的敏感性、特异性和准确性分别为81%、92%和87%，对胰胆管恶性梗阻诊断的敏感性、特异性和准确性分别为86%、98%和97%[12，13]。胰腺癌常可引起胰管和胆总管远端的截断性梗阻狭窄，梗阻平直或不规则，“双管征”是其典型表现。结合MRI断面图像，MRCP可以提高胰腺癌的诊断可信度，并能了解肿瘤侵及范围，提供全面的胰胆管解剖图像，判断胰胆管梗阻程度，进行肿瘤术前分期和评价[14]。此外，MRCP显示主胰管节段性狭窄和串珠状改变，分支胰管囊状扩张，胰腺假性囊肿的形成等表现，有助于胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别诊断。行胰腺癌MRI动态增强扫描时可同时完成磁共振血管造影(MRA)检查，MRA断面能分别显示肝动脉和门静脉系统，结合MRI断面图像可以更好地显示肿瘤病灶和动静脉血管的关系，有利于肿瘤的术前分期和手术切除可行性评价，其检查效果与螺旋CT加CTA相当。综合多种MRI技术(动态增强MRI、MRCP、MRA)，一次检查即可同时了解肿瘤、胰胆管和血管等多系统的情况，提供CT、ERCP和数字减影血管造影(DSA)等多项检查的诊断信息，对胰腺癌的术前诊断、分期和手术切除可行性的评价，总的准确率达94%[15]。
参考文献：
[1]石木兰,韦嘉瑚,王正颜.肿瘤影像诊断学[M].合肥：合肥科学技术出版社，1995：182198.
[2]周诚.胰腺癌的CT和MRI诊断新进展[J].中国医学计算机成像杂志，1999，5:245247.
[3]吴恩惠.医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社，2001：692698.
[4]周康荣.螺旋CT[M].上海：上海医科大学出版社，1998:177180.
[5]Fishman EK.Horton KM.Urban BA.Multidetector CT angiography in the cavluation of panercatie carcinoma:preliminary observtions J comput Assist Tomogr，2000，24(6):849853.
[6]Ridet A.Tomezak R.Nusslo K，et al.MRI with mangafod;pirtrisodium in the detection of panereatie tumours;comparison with helical CT [J].Br J Radiol，2000，73(11):1 1651 169.
[7]Hirak，Migazaki，Fujimoto T，et al.Evaluation of abcrirant bile ducts before laparoscopic choecyskectomy:Helical CT cholangiography.rersus MR cholceystectomy[J].AJR，2000:175713.
[8]Kelekis NL，Scmelka RC.MRS of pancreatic tumors,Eur Radiol，1997，7:875886.
[9]Wallner BK,Schumacher KA,weidenmaier W.Friedrich JM.Dilated bitiary trach:cvaluation with MR cholangiography with a T2weighted contrastenhanced fast sequence.radiology，1991，181:805808.
[10]Reinhold C，Bret PM.Current status of MR cholangiopancreatography.AJR Am J Rocntgenol，1996，166:1 2851 295.
[11]Soto JA,Yucel EK,Barish MA,chuttomi R,Feroucci;JT.MR cholangiopancreatography after unsuceessful or incomplete ERCPR adiology，1996，199:9198.
[12]Fuleher AS,Turner MA,Capps GW,Ifass AM,Baker KM.Halffourier RARE MR cholangiopancreatography:expericnce in 300 subjects Radiology,1998,207:2132.
[13]Kim MJ，Mitehell DG，hok.Outwater EK.Biliary dilatation differentietion of begin from malignant causes value of adding conventional MR imaging to MR cholangiopancreatography,Radiology，2000,214:173181.
[14]Catalano C,Pavonep,Laghi A,pancbiance V,Seipion A,Fandli F,Brillo R,Passaricllo R.Pancreaie adcnocarcinoma;combination of MR imaging MR angiography and MR cholangiopancreatography for the diagnosis and asscssment of reseetability.Ear Radiol,1998,8:428434.
[15]Trede M，rumstad B，Wendlk,Caa J,Tesdal K,Lehmam KJ,Meierwillersen HJ,Pesctore P.Schmoll T.wtrafat.magmetic resonance imaging improies the staging of pancreatic tumors Annsurg，1997,226:393425.
(沭阳县人民医院，江苏 沐阳 223600), http://www.100md.com(刘金有)
胰腺癌(Pancreatic carcinoma)是胰腺最常见的恶性肿瘤。在所有外分泌恶性肿瘤中约占80%~90%。近10年来胰腺癌在国内外的发病率都有逐渐增高的均势，在美国已占全身恶性肿瘤死亡的第四位。在我们国家，目前尚无全国性的统计资料。根据上海前几年的统计，其发病率也已从恶性肿瘤排列的第20位上升到第9位[1，2]。由于胰腺本身解剖位置深在，病变早期的特异症状、体征和肿瘤生长进展快，所以很难早期发现；又由于胰腺癌固有的特性，特别是肿瘤缺乏包膜，浸润性生长，很强的神经趋向性以及肿瘤周围丰富的血管，淋巴和神经丛，使得胰腺癌的恶性程度很高。胰腺癌可发生于头、体、尾或累及整个胰腺，但胰头癌最多，约占60%～70%[3]。Beu通过609例尸解统计，胰头癌占59%，体部占18%，尾部占7.5%，弥漫者占15.5%。
临床对胰腺癌的诊断很大程度上依赖于影像学检查，特别是CT和MRI。尽管随着影像学检查技术的进步，胰腺癌的发展和术前确诊率都有了很大的提高，但总的预后仍然很差，究其主要原因是症状发现太迟，大约有3/4以上的患者在临床确诊时已出现局部扩散和远处转移，通常确诊后只有5%～25%的胰头癌和不到10%的胰体癌能够得到手术切除，而且术后的复发率也很高，5 a生存率在多数国内外资料上仅占1%～4%。因此提高对胰腺癌的认识，早期发现、早期诊断显得尤为重要，影像学的合理选择是诊断的关键。
1 X线表现
在胰头肿块较大侵犯十二指肠时，做低张十二指肠钡剂造影检查，可见十二指肠内缘反“3”字形压迹，并有内缘黏膜破坏。胰体、尾癌可侵犯十二指肠水平段，导致局限性肠管狭窄、僵硬，黏膜破坏，钡剂通过受阻，但在胰腺癌早期诊断中，胃肠造影检查常无异常表现。
2 CT表现
CT是胰腺疾病最重要的影像学检查手段，具有密度分辨率高和可重复性检查的优点。CT平扫可观察胰腺形态改变，钙化情况和新鲜出血。螺旋CT扫描速度快，动态增强扫描使胰腺和肝脏达到理想的强化，有利于胰腺肿瘤及其肝转移的显示，胰腺小肿瘤应采用螺旋CT三期薄层扫描，胰腺癌于正常胰腺比较血供较少，胰腺有丰富的动脉供血，故在动脉期扫描，肿瘤与正常胰腺实质的密度差最大[4]。据报道，在动脉期正常胰腺与肿瘤组织CT值差为(67±19)Hu，而实质期为(39±16)Hu[5]。由于在动脉期癌灶与邻近正常组织间密度差增大，因而提高了胰腺形态及小胰腺癌检出率。此外动脉期胰周动脉显示良好，在胰实质期，胰周静脉显示良好。同时胰实质期也处于肝脏的门静脉期，故有利于了解有否肝转移[6]。因此，螺旋CT扫描提高了胰腺癌诊断分期和判断手术可切除的可信度。CT血管造影(CTA)，多层螺旋CT在腹部的血管造影取得了较好效果，CTA既可显示动脉，也可显示静脉，对胰周的血管如腹腔干、肠系膜上动脉、脾动脉、肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉，CTA均能清楚显示其正常形态和异常情况。可利用胰腺增强体积扫描的轴位图像，采用多平面投影体积重建结合最大密度投影后处理，重建出胰周大血管的图像。脾动脉、肝动脉在轴位上显示最好，肠系膜上动脉在矢状位上显示最好，门静脉在稍有旋转的冠状位上显示清楚。CTA可显示这些血管的狭窄，闭塞或被包绕侵犯。
CT胆管造影(CTC)以及CT胰胆管造影(CTCP)。CTC是经静脉注射胆道造影剂后螺旋CT体积扫描，经MIP和表面阴影显示法显示胆系正常解剖和病变的一种直接的胆管造影技术。显影的胆管呈高密度，CTC主要用于凝有胆管梗阻性病变的诊断和排梗阻性病变的鉴别诊断。CTCP是采用螺旋CT在动态增强的门静脉期(胰实质期)进行体积扫描，将原始资料用最小密度投影后处理多平面重建获得胰管及胆管的一项新技术。据文献报道，CTCP改善了胰管了胰管和胆管的显示，并且图象质量接近于ERCP，在胰腺疾病的诊断上有较大潜力[7]。
3 MRI检查
随着MRI检查设备的进展，如高性能线圈和快速成像序列的开发，尤其是磁共振胰胆管造成影(MRCP)在临床上的广泛应用，MRI对胰腺疾病的诊断价值日益提高。
在脂肪抑制T1WI图像上，正常胰腺组织因腺泡细胞内含有大量水溶性蛋白质，丰富的内质网和高浓度的顺磁性锰离子而呈高信号，而胰腺癌组织在常规T1WI和脂肪抑制T1WI图象上均呈低信号，因此，正常胰腺组织与肿瘤组织和周围结构之间的信号对比明显。研究显示，动态增强脂肪抑制T1WI早期扫描是诊断少血供胰腺癌的有效手段，其敏感性等于或高于螺旋CT检查[8]。在T2WI图像上，胰腺癌组织可呈低、等或稍高信号，肿瘤组织与正常胰腺组织间的信号对比度不及T1WI图像清晰。但脂肪抑制T2WI扫描在胰岛细胞瘤的检测，胰腺癌肝转移病灶的检出和急性胰腺炎胰周渗液的显示方面具有重要价值。
MRCP技术以重度T2WI脉冲序列为成像基础，用于显示体内含有静态或缓慢流动液体的管腔结构，具有信号强度高、对比度大的特点，为胰胆管系疾病的影像学诊断开辟了一条新途经[9，10]。MRCP为一无创伤性的检查,方法安全简便,其利用胆汁和胰液作为对比剂,重建图像类似直接胰胆管造影,并且具有多方位成像、多角度观察等优点，在多数情况下替代诊断性内镜逆行胰管胆管造影(ERCP)或经肝穿刺胆道造影(CPTC)检查，是直接胰胆管造影失败或检查不完全时较为理想的替代手段[11]。与ERCP相比，MRCP能更恒定地显示生理状态下的胰胆管全貌，评价胰胆管受梗阻和解剖变异。研究表明，MRCP对胰胆管梗阻定位的准确性为85%～100%，对良恶性胰胆管系疾病鉴别诊断的敏感性、特异性和准确性分别为81%、92%和87%，对胰胆管恶性梗阻诊断的敏感性、特异性和准确性分别为86%、98%和97%[12，13]。胰腺癌常可引起胰管和胆总管远端的截断性梗阻狭窄，梗阻平直或不规则，“双管征”是其典型表现。结合MRI断面图像，MRCP可以提高胰腺癌的诊断可信度，并能了解肿瘤侵及范围，提供全面的胰胆管解剖图像，判断胰胆管梗阻程度，进行肿瘤术前分期和评价[14]。此外，MRCP显示主胰管节段性狭窄和串珠状改变，分支胰管囊状扩张，胰腺假性囊肿的形成等表现，有助于胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别诊断。行胰腺癌MRI动态增强扫描时可同时完成磁共振血管造影(MRA)检查，MRA断面能分别显示肝动脉和门静脉系统，结合MRI断面图像可以更好地显示肿瘤病灶和动静脉血管的关系，有利于肿瘤的术前分期和手术切除可行性评价，其检查效果与螺旋CT加CTA相当。综合多种MRI技术(动态增强MRI、MRCP、MRA)，一次检查即可同时了解肿瘤、胰胆管和血管等多系统的情况，提供CT、ERCP和数字减影血管造影(DSA)等多项检查的诊断信息，对胰腺癌的术前诊断、分期和手术切除可行性的评价，总的准确率达94%[15]。
参考文献：
[1]石木兰,韦嘉瑚,王正颜.肿瘤影像诊断学[M].合肥：合肥科学技术出版社，1995：182198.
[2]周诚.胰腺癌的CT和MRI诊断新进展[J].中国医学计算机成像杂志，1999，5:245247.
[3]吴恩惠.医学影像诊断学[M].北京:人民卫生出版社，2001：692698.
[4]周康荣.螺旋CT[M].上海：上海医科大学出版社，1998:177180.
[5]Fishman EK.Horton KM.Urban BA.Multidetector CT angiography in the cavluation of panercatie carcinoma:preliminary observtions J comput Assist Tomogr，2000，24(6):849853.
[6]Ridet A.Tomezak R.Nusslo K，et al.MRI with mangafod;pirtrisodium in the detection of panereatie tumours;comparison with helical CT [J].Br J Radiol，2000，73(11):1 1651 169.
[7]Hirak，Migazaki，Fujimoto T，et al.Evaluation of abcrirant bile ducts before laparoscopic choecyskectomy:Helical CT cholangiography.rersus MR cholceystectomy[J].AJR，2000:175713.
[8]Kelekis NL，Scmelka RC.MRS of pancreatic tumors,Eur Radiol，1997，7:875886.
[9]Wallner BK,Schumacher KA,weidenmaier W.Friedrich JM.Dilated bitiary trach:cvaluation with MR cholangiography with a T2weighted contrastenhanced fast sequence.radiology，1991，181:805808.
[10]Reinhold C，Bret PM.Current status of MR cholangiopancreatography.AJR Am J Rocntgenol，1996，166:1 2851 295.
[11]Soto JA,Yucel EK,Barish MA,chuttomi R,Feroucci;JT.MR cholangiopancreatography after unsuceessful or incomplete ERCPR adiology，1996，199:9198.
[12]Fuleher AS,Turner MA,Capps GW,Ifass AM,Baker KM.Halffourier RARE MR cholangiopancreatography:expericnce in 300 subjects Radiology,1998,207:2132.
[13]Kim MJ，Mitehell DG，hok.Outwater EK.Biliary dilatation differentietion of begin from malignant causes value of adding conventional MR imaging to MR cholangiopancreatography,Radiology，2000,214:173181.
[14]Catalano C,Pavonep,Laghi A,pancbiance V,Seipion A,Fandli F,Brillo R,Passaricllo R.Pancreaie adcnocarcinoma;combination of MR imaging MR angiography and MR cholangiopancreatography for the diagnosis and asscssment of reseetability.Ear Radiol,1998,8:428434.
[15]Trede M，rumstad B，Wendlk,Caa J,Tesdal K,Lehmam KJ,Meierwillersen HJ,Pesctore P.Schmoll T.wtrafat.magmetic resonance imaging improies the staging of pancreatic tumors Annsurg，1997,226:393425.
(沭阳县人民医院，江苏 沐阳 223600), http://www.100md.com(刘金有)