关键词 急重症监护病房；急危重患者；护理教训

    在临床护理中,常会发生意想不到的护理缺陷和教训，给患者带来痛苦或引发纠纷。对该类事件的处理,多采取就事论事的方法，而缺乏对已发生事例的反思,剖析护理行为和相关因素，防止同类事件再次发生。我们有感于对疑难危重病例和误诊病例的讨论，介绍2例护理教训的分析与反思。

     1 病例报告

    例1，女，35岁，因与男友打架，多处刀伤，于2004年8月10日7:30急诊送入我院骨科，入院诊断：全身多处锐器伤，失血性休克。入院时患者面色苍白,表情淡漠,T 36.2℃，P 124次/min，R 26次/min，BP 68/50mmHg。入院后快速补液扩容，8:30急送手术室行清创缝合术，术中输入液量为3 200ml，尿量600ml。10:30术毕回病房救治,继续补液并输入全血400ml。术后患者病情趋于稳定，生命体征平稳，BP 90/72mmHg。16：30护士交班时，总结9h入量为4 500ml，出量1 750ml。20:00患者突然出现呼吸困难，气促，双肺呼吸音减弱,听诊湿罗音，诉头痛，双侧瞳孔0.2cm，球结膜水肿，经会诊为急性肺水肿、脑水肿。急送ICU救治，经利尿脱水，至21:30排出尿液1 700ml，症状改善，BP 92/66mmHg。次日10:00送回病房治疗，于8月27日治愈出院 ......