腹腔镜胆囊切除术中出血的预防及处理
关键词 胆囊切除术；腹腔镜；术中出血；预防
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准术式，但其并发症也已成为LC所面临的重要难题，尤其是术中出血。2001年3月—2006年1月，我院共行LC 450例。术中出血>50ml共16例(3.5%)经腹腔镜止血成功15例，中转开腹止血1例，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例，男3例，女13例。年龄20~72岁，平均46岁。胆囊结石7例，胆囊结石伴胆囊炎8例，胆囊息肉样病变1例，并发高血压5例，并发肝硬化3例，慢性乙型肝炎1例，凝血时间及凝血酶原时间均正常。
1.2 处理方法 腹腔镜止血15例，其中电凝止血6例，钛夹止血5例，电凝明胶海绵填压止血4例，止血不满意中转开腹1例。
2 结果
术中出现情况：胆囊动脉出血8例，静脉出血3例，肝中静脉出血1例，胆囊床渗血4例(指创面广泛渗血，出血量>50ml)，出血量<100ml 10例，100~300ml 5例，>500ml 1例，术后住院3~8d，平均5d，均痊愈出院。
3 讨论
术中出血是LC的严重并发症之一，根据报道其发生率大约0.1%～0.8%[1，2]，是导致中转开腹的一个重要原因，本组出血率高达3.5%(16/450)。分析原因可能与以下因素有关：①开展早期适应证的选择不恰当，急于开展新工作，一些病例胆囊炎症重再加上手法技巧的差距，增加了手术难度；②片面追求降低中转开腹率，造成手术时间长，出血多，增加了出血率；③开展LC后期在适应证的选择上又过于放松，年轻的未经专业培训的医生也都参与此项技术，人为的增加了出血率，综合以上原因，我们的经验是必须充分了解不同阶段LC术中出血的原因和特点，我们的教训是LC手术必须经过系统的专业培训，二者均对降低出血率有重要意义。
3.1 LC出血的类型及原因 LC术中血管损伤分为腹膜后血管，肝蒂血管以及腹膜、肠系膜和网膜血管等三类[3]，其中肝蒂血管损伤发生率高，常并发肝外胆管损伤和十二指肠损伤，腹膜后血管损伤较为少见，但后果严重，有穿刺腹壁过猛引起腹主动脉损伤致死亡的报道。本组出血主要发生在calot三角区、胆囊床及其他部位。胆囊床出血大致可分为动脉出血、静脉出血、胆囊床渗血。分析出血原因大致分为以下情况：①胆囊动脉后支出血、胆囊动脉从右肝动脉分出后，立即分为前后支进入胆囊的浅深面。LC术中常紧靠壶腹部离断胆囊管的前支血管，遗漏的后支动脉引起出血。②胆囊动脉变异未发现，胆囊动脉变异较多[4]可出现双胆囊动脉，第一支经calot三角进入胆囊，第二支远离胆囊颈或胆囊颈-体交界处进入胆囊。部分胆囊动脉源于肠系膜上动脉，进入胆囊部位不固定，术中如缺乏经验辨别不清易导致出血。③胆囊静脉出血，胆囊的静脉回流大部分经胆囊床流至肝静脉，因此游离胆囊时必定会遇到胆囊静脉，如静脉粗大，术中止血不彻底，则术中、术后出血不可避免。④胆囊动脉闭塞致右肝向胆囊供血，因三角区炎症较重或反复发炎导致胆囊动脉完全闭塞，胆囊床出现异常粗大的源于右肝的动脉。⑤肝中静脉分支破裂出血。部分患者肝中静脉分支位于胆囊床表浅部位，约有26.4%的人群该静脉和胆囊床的距离不到1mm[5]，剥离胆囊时过深易伤及此静脉分支。⑥胆囊床渗血易出现于胆囊炎症重，解剖层次欠清晰及部分肝硬化患者。
3.2 LC术中出血的预防 ①首先应加强LC的技术培训，严格掌握不同阶段的手术适应证及熟悉腔镜下组织器官的解剖特点。②术中游离calot三角时要熟悉胆囊动脉正常及异常情况，甚至有胆囊体胆囊动脉，应辨认清楚，妥善钳闭，三角区无胆囊动脉者要警惕胆囊床动脉出血，三角区炎症重时胆囊动脉发生闭塞，此时胆囊血供就依赖胆囊床血管。③走向胆囊的束带状组织可能含有肝蒂血管，不应立即切断，最好先钳闭再切断。④胆囊管后方的胆囊动脉常于剪断胆囊管时损伤出血，分离胆囊管时，如有韧性感，应高度怀疑其存在，可并发胆囊管共同处理。⑤剥离胆囊时层次要正确，保留胆囊床上有一定的浆肌层组织，这样可避免损伤胆囊床血管。⑥胆囊动脉游离时避免过于“骨骼化”致钛夹钳闭不牢靠，易出血，可附带周围部分纤维组织一同钳夹。
3.3 LC术中出血的处理 术中出血时术者应保持冷静，切忌盲目钳夹止血损伤肝外胆管等组织。腹腔镜的放大作用使少量出血也会造成汹涌出血的假象，要正确判断出血量，针对不同情况灵活应用，常用的方法有以下几种：①电凝止血，如胆囊床小动脉出血，血管直径<1mm，先用吸引器吸除积血，看准喷血点，以电钩压住电凝。②施夹处理，当胆囊床较大动脉，直径通常>1mm，可于出血点下方直接施夹或术者一手钳夹喷血点，另一手施夹。③填压止血，静脉性出血或汹涌渗血时一时无法看清出血部位，可填入明胶海绵填压观察，术后可考虑放置腹腔引流管。如以上常规处理不满意时，要及时中转开腹止血。
4 参考文献
[1] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除术并发症面面观[J].肝胆胰外科杂志，1997，9(3)：97-98
[2] 朱丙光，木拉提，师龙生，等.腹腔镜胆囊切除术1000例并发症分析[J].中国普通外科杂志，1994，3(3)：133-134
[3] 宗明，汤朝晖，傅晓辉.腹腔镜胆囊切除术血管损伤的原因及防治[J].肝胆外科杂志，2002，10(2)：106-107
[4] 方驰华.电视腹腔镜下变异胆囊动脉解剖及临床意义[J].中国微创外科杂志，2001，1(2)：70-72
[5] 沈柏用，郑民华，李宏为，等.腹腔镜胆囊切除术中静脉分支损伤的危险性分析[J].腹腔镜外科杂志，2001，6(增刊1)：33-34
045000 山西省阳泉市，阳泉煤业(集团)有限责任公司总医院普外科, 百拇医药(郭俊斌 马振栋)
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准术式，但其并发症也已成为LC所面临的重要难题，尤其是术中出血。2001年3月—2006年1月，我院共行LC 450例。术中出血>50ml共16例(3.5%)经腹腔镜止血成功15例，中转开腹止血1例，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组16例，男3例，女13例。年龄20~72岁，平均46岁。胆囊结石7例，胆囊结石伴胆囊炎8例，胆囊息肉样病变1例，并发高血压5例，并发肝硬化3例，慢性乙型肝炎1例，凝血时间及凝血酶原时间均正常。
1.2 处理方法 腹腔镜止血15例，其中电凝止血6例，钛夹止血5例，电凝明胶海绵填压止血4例，止血不满意中转开腹1例。
2 结果
术中出现情况：胆囊动脉出血8例，静脉出血3例，肝中静脉出血1例，胆囊床渗血4例(指创面广泛渗血，出血量>50ml)，出血量<100ml 10例，100~300ml 5例，>500ml 1例，术后住院3~8d，平均5d，均痊愈出院。
3 讨论
术中出血是LC的严重并发症之一，根据报道其发生率大约0.1%～0.8%[1，2]，是导致中转开腹的一个重要原因，本组出血率高达3.5%(16/450)。分析原因可能与以下因素有关：①开展早期适应证的选择不恰当，急于开展新工作，一些病例胆囊炎症重再加上手法技巧的差距，增加了手术难度；②片面追求降低中转开腹率，造成手术时间长，出血多，增加了出血率；③开展LC后期在适应证的选择上又过于放松，年轻的未经专业培训的医生也都参与此项技术，人为的增加了出血率，综合以上原因，我们的经验是必须充分了解不同阶段LC术中出血的原因和特点，我们的教训是LC手术必须经过系统的专业培训，二者均对降低出血率有重要意义。
3.1 LC出血的类型及原因 LC术中血管损伤分为腹膜后血管，肝蒂血管以及腹膜、肠系膜和网膜血管等三类[3]，其中肝蒂血管损伤发生率高，常并发肝外胆管损伤和十二指肠损伤，腹膜后血管损伤较为少见，但后果严重，有穿刺腹壁过猛引起腹主动脉损伤致死亡的报道。本组出血主要发生在calot三角区、胆囊床及其他部位。胆囊床出血大致可分为动脉出血、静脉出血、胆囊床渗血。分析出血原因大致分为以下情况：①胆囊动脉后支出血、胆囊动脉从右肝动脉分出后，立即分为前后支进入胆囊的浅深面。LC术中常紧靠壶腹部离断胆囊管的前支血管，遗漏的后支动脉引起出血。②胆囊动脉变异未发现，胆囊动脉变异较多[4]可出现双胆囊动脉，第一支经calot三角进入胆囊，第二支远离胆囊颈或胆囊颈-体交界处进入胆囊。部分胆囊动脉源于肠系膜上动脉，进入胆囊部位不固定，术中如缺乏经验辨别不清易导致出血。③胆囊静脉出血，胆囊的静脉回流大部分经胆囊床流至肝静脉，因此游离胆囊时必定会遇到胆囊静脉，如静脉粗大，术中止血不彻底，则术中、术后出血不可避免。④胆囊动脉闭塞致右肝向胆囊供血，因三角区炎症较重或反复发炎导致胆囊动脉完全闭塞，胆囊床出现异常粗大的源于右肝的动脉。⑤肝中静脉分支破裂出血。部分患者肝中静脉分支位于胆囊床表浅部位，约有26.4%的人群该静脉和胆囊床的距离不到1mm[5]，剥离胆囊时过深易伤及此静脉分支。⑥胆囊床渗血易出现于胆囊炎症重，解剖层次欠清晰及部分肝硬化患者。
3.2 LC术中出血的预防 ①首先应加强LC的技术培训，严格掌握不同阶段的手术适应证及熟悉腔镜下组织器官的解剖特点。②术中游离calot三角时要熟悉胆囊动脉正常及异常情况，甚至有胆囊体胆囊动脉，应辨认清楚，妥善钳闭，三角区无胆囊动脉者要警惕胆囊床动脉出血，三角区炎症重时胆囊动脉发生闭塞，此时胆囊血供就依赖胆囊床血管。③走向胆囊的束带状组织可能含有肝蒂血管，不应立即切断，最好先钳闭再切断。④胆囊管后方的胆囊动脉常于剪断胆囊管时损伤出血，分离胆囊管时，如有韧性感，应高度怀疑其存在，可并发胆囊管共同处理。⑤剥离胆囊时层次要正确，保留胆囊床上有一定的浆肌层组织，这样可避免损伤胆囊床血管。⑥胆囊动脉游离时避免过于“骨骼化”致钛夹钳闭不牢靠，易出血，可附带周围部分纤维组织一同钳夹。
3.3 LC术中出血的处理 术中出血时术者应保持冷静，切忌盲目钳夹止血损伤肝外胆管等组织。腹腔镜的放大作用使少量出血也会造成汹涌出血的假象，要正确判断出血量，针对不同情况灵活应用，常用的方法有以下几种：①电凝止血，如胆囊床小动脉出血，血管直径<1mm，先用吸引器吸除积血，看准喷血点，以电钩压住电凝。②施夹处理，当胆囊床较大动脉，直径通常>1mm，可于出血点下方直接施夹或术者一手钳夹喷血点，另一手施夹。③填压止血，静脉性出血或汹涌渗血时一时无法看清出血部位，可填入明胶海绵填压观察，术后可考虑放置腹腔引流管。如以上常规处理不满意时，要及时中转开腹止血。
4 参考文献
[1] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除术并发症面面观[J].肝胆胰外科杂志，1997，9(3)：97-98
[2] 朱丙光，木拉提，师龙生，等.腹腔镜胆囊切除术1000例并发症分析[J].中国普通外科杂志，1994，3(3)：133-134
[3] 宗明，汤朝晖，傅晓辉.腹腔镜胆囊切除术血管损伤的原因及防治[J].肝胆外科杂志，2002，10(2)：106-107
[4] 方驰华.电视腹腔镜下变异胆囊动脉解剖及临床意义[J].中国微创外科杂志，2001，1(2)：70-72
[5] 沈柏用，郑民华，李宏为，等.腹腔镜胆囊切除术中静脉分支损伤的危险性分析[J].腹腔镜外科杂志，2001，6(增刊1)：33-34
045000 山西省阳泉市，阳泉煤业(集团)有限责任公司总医院普外科, 百拇医药(郭俊斌 马振栋)