经右胸外侧小切口心内手术45例分析
关键词 心内直视手术；右胸外侧小切口；胸正中切口;手术治疗
摘要 目的 总结经右胸外侧小切口心内手术的经验。方法 对比分析2002年5月—2006年3月经右胸外侧小切口体外循环心内直视手术45例(右胸外侧小切口组)与同期常规正中切口78例(胸正中切口组)病历资料及手术效果。结果 二组患者手术顺利，无重大并发症及手术死亡；主动脉阻断时间、手术时间、体外循环时间、辅助呼吸时间等与同期正中切口组差异均无统计学意义(P>0.05)；平均胸腔引流量(230.0±58.3)ml vs (310.0±110.0)ml，术后平均住院天数(7.4±0.62)d vs (9.3±0.91)d，右胸外侧小切口组均显著低于胸正中切口组(P<0.05)。结论 右胸外侧小切口可安全有效地用于某些先天性心脏病矫治手术；此手术切口符合微创手术的要求，隐蔽、出血少、缩短患者住院时间，减轻患者的精神及骨性创伤。
常规先天性心脏病手术是以经胸正中切口入路为主在体外循环、心脏停止跳动情况下直视进行，虽然疗效确切，但有手术创伤大、失血多、破坏胸廓完整性、恢复时间长、术后遗留胸正中瘢痕等缺点[1]。随着心脏外科技术日益进步，手术安全性不断提高，如何减轻手术对躯体和精神的创伤越来越受到重视。近10年来，各种小切口手术不断涌现。2002年5月—2006年3月，我们对45例先天性心脏病实施了经右胸外侧小切口先天性心脏病矫治术，与同期78例常规胸正中切口先天性心脏病矫治术对比分析，临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例患者中，房间隔缺损19例，室间隔缺损16例，房间隔缺损并发室间隔缺损2例，法洛四联症4例，房间隔缺损并发二尖瓣关闭不全2例，室间隔缺损并发动脉导管未闭2例。其中男18例，女27例；年龄1.5～16.0岁，平均(6.1±3.2)岁；体重6.0～85.0kg,平均(16.5±8.6)kg;心胸比率0.45～0.60，平均0.50±0.06。术前常规行X线胸片、心电图和超声心动图检查，做出相应诊断。手术前后诊断符合率100%。同期常规胸正中切口同类手术78例(胸正中切口组)，其中，房间隔缺损26例，室间隔缺损31例，房间隔缺损并发室间隔缺损7例，房间隔缺损并发二尖瓣关闭不全3例，法洛四联症6例，室间隔缺损并发动脉导管未闭5例；其中男32例，女46例；年龄1.4～20.0岁，平均 (6.5±3.8)岁；体重5.8～72.0kg,平均(15.8±10.2)kg；心胸比率0.45～0.62，平均0.50±0.07。二组在年龄、体重、心胸比、病种等临床资料差异均无统计学意义。
1.2 手术方法 右胸外侧小切口组患者均采用右侧半身抬高60°～80°，左腋下垫高8～10cm，右胸外侧弧形皮切口长约6～12cm，上端为右腋后线与第三肋间的交点，下端为右腋前线与第六肋交点，在胸肌深面潜行游离至第四肋间进胸，于膈神经前2cm纵行切开心包并固定，显露心脏，无需切开胸腺。建立体外循环同胸正中切口手术。畸形矫治方法：经右房切口矫治房间隔缺损、室间隔缺损31例；干下型室间隔缺损及动脉导管未闭经肺动脉切口缝合8例，法洛四联症经右室切口补片修补室缺、切除肥厚隔束与壁束、自体心包片加宽右室流出道4例，经房间隔切口二尖瓣成型2例。并发左上腔静脉回流冠状静脉窦1例，插管引流。胸正中切口组同法矫治心内畸形。
1.3 统计学方法 计量资料以±s表示；组间比较采用t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
二组无严重手术并发症，无围术期死亡。右胸外侧小切口组与胸正中切口组体外循环时间、主动脉阻断时间、术后呼吸机辅助时间差异无统计学意义，右胸外侧小切口组胸腔引流量显著低于胸正中切口组(P<0.05);右胸外侧小切口组患者术后住院天数显著低于胸正中切口组(P<0.05)。见表1。右胸外侧小切口组肺不张2例，分别于术后第二天、第三天恢复正常。术后第二天至第四天起下床活动，二组应用心血管活性药物种类、剂量相同。
表1 右胸外侧小切口组与正中胸切口组情况比较(略)
3 讨论
1)胸正中切口是心脏外科手术常规入路，能充分显露心脏和大血管，易于处理各种畸形。但切口长、创伤大。需纵劈胸骨、破坏胸廓连续性、术中及术后出血较多、手术瘢痕易于暴露，对患者造成心理创伤。右胸外侧小切口心脏手术以其损伤轻、恢复快、摆脱了传统胸正中切口对骨性胸廓几何力学形态的损害，瘢痕小且隐蔽。该切口较胸骨下段、胸骨旁、右胸前外侧等切口更符合临床手术野暴露，操作便利，不仅切口隐蔽，对胸大肌、胸骨部分畸形，尤其女性乳腺的远期发育有良好的保护。避免胸骨锯开所导致的一系列病理创伤改变(胸口连续性遭到破坏、骨髓腔暴露)，减少医源性失血30%～50%，减少临床用血和血源性感染。除正常修补材料外，无胸骨固定钢丝、骨蜡等异物滞留体内，避免术后因其所引起的切口感染、迁延不愈的潜在危险因素影响[2]。缩短骨愈合时间：常规手术胸骨愈合需2个月左右，且婴幼儿易有胸骨成角、鸡胸发生现象。我们体会，只要掌握正确的适应证，正确的手术暴露，熟悉常见先天性心脏病外科矫治技术，手术的时间、体外循环时间、主动脉阻断时间等与传统胸正中切口手术无明显差异。2)该技术的安全应用应注意以下问题：①严格掌握手术适应证，大多数常见的右心畸形和间隔缺损手术均可采用该切口，但并发肺血管发育极差或左肺动脉起始部明显狭窄的法洛四联症及复杂的先天畸形矫治，如外通道Rastelli手术等心底大血管操作较多的手术为手术禁忌证。此外，存在右侧胸膜严重粘连、重度肺动脉高压、近期并发肺感染及年龄<3个月的患儿也不宜采用该手术切口路径。②熟练建立体外循环的外科技术，该切口心脏暴露与胸正中切口不同，心脏左旋，升主动脉位置较深，下腔静脉显露稍差，所以主动脉插管和体外循环的建立至关重要。我们曾遇1例主动脉插管固定过程中外脱，需再次插管。如主动脉插管确有困难，可经股动脉插管。③充分重视心包悬吊，使手术野暴露良好。④由于切口小且相对较深，几乎所有操作都要依靠手术器械完成，要求术者熟悉各种器械的使用方法。3)严格禁止人为副损伤。切开心包时一定要看清隔神经，防止损伤；术中避免损伤肺脏，关胸前充分膨肺，防止肺不张。右胸外侧小切口心脏直视手术符合微创外科的要求，切口小而隐蔽，出血少，缩短患者术后住院时间，随着相应手术器械改进和技术的熟练会在临床更广泛应用。但该手术切口要求术前诊断更准确，由于术野深、左心显露困难，故对并发复杂畸形的心脏手术应避免使用。
4 参考文献
[1] Khonsari,S.Sintek,C.F著.周睿，朱洪生译.心脏外科手术技术安全措施及失误防范[M].上海：上海科学技术出版社，2005：1-15
[2] 胡盛寿.临床微创心脏外科技术[M].合肥：安徽科学技术出版社，2005：207-213
063001 河北省唐山市人民医院心脏血管外科, 百拇医药(赵长全 吴永伟 肖建波)
摘要 目的 总结经右胸外侧小切口心内手术的经验。方法 对比分析2002年5月—2006年3月经右胸外侧小切口体外循环心内直视手术45例(右胸外侧小切口组)与同期常规正中切口78例(胸正中切口组)病历资料及手术效果。结果 二组患者手术顺利，无重大并发症及手术死亡；主动脉阻断时间、手术时间、体外循环时间、辅助呼吸时间等与同期正中切口组差异均无统计学意义(P>0.05)；平均胸腔引流量(230.0±58.3)ml vs (310.0±110.0)ml，术后平均住院天数(7.4±0.62)d vs (9.3±0.91)d，右胸外侧小切口组均显著低于胸正中切口组(P<0.05)。结论 右胸外侧小切口可安全有效地用于某些先天性心脏病矫治手术；此手术切口符合微创手术的要求，隐蔽、出血少、缩短患者住院时间，减轻患者的精神及骨性创伤。
常规先天性心脏病手术是以经胸正中切口入路为主在体外循环、心脏停止跳动情况下直视进行，虽然疗效确切，但有手术创伤大、失血多、破坏胸廓完整性、恢复时间长、术后遗留胸正中瘢痕等缺点[1]。随着心脏外科技术日益进步，手术安全性不断提高，如何减轻手术对躯体和精神的创伤越来越受到重视。近10年来，各种小切口手术不断涌现。2002年5月—2006年3月，我们对45例先天性心脏病实施了经右胸外侧小切口先天性心脏病矫治术，与同期78例常规胸正中切口先天性心脏病矫治术对比分析，临床效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 45例患者中，房间隔缺损19例，室间隔缺损16例，房间隔缺损并发室间隔缺损2例，法洛四联症4例，房间隔缺损并发二尖瓣关闭不全2例，室间隔缺损并发动脉导管未闭2例。其中男18例，女27例；年龄1.5～16.0岁，平均(6.1±3.2)岁；体重6.0～85.0kg,平均(16.5±8.6)kg;心胸比率0.45～0.60，平均0.50±0.06。术前常规行X线胸片、心电图和超声心动图检查，做出相应诊断。手术前后诊断符合率100%。同期常规胸正中切口同类手术78例(胸正中切口组)，其中，房间隔缺损26例，室间隔缺损31例，房间隔缺损并发室间隔缺损7例，房间隔缺损并发二尖瓣关闭不全3例，法洛四联症6例，室间隔缺损并发动脉导管未闭5例；其中男32例，女46例；年龄1.4～20.0岁，平均 (6.5±3.8)岁；体重5.8～72.0kg,平均(15.8±10.2)kg；心胸比率0.45～0.62，平均0.50±0.07。二组在年龄、体重、心胸比、病种等临床资料差异均无统计学意义。
1.2 手术方法 右胸外侧小切口组患者均采用右侧半身抬高60°～80°，左腋下垫高8～10cm，右胸外侧弧形皮切口长约6～12cm，上端为右腋后线与第三肋间的交点，下端为右腋前线与第六肋交点，在胸肌深面潜行游离至第四肋间进胸，于膈神经前2cm纵行切开心包并固定，显露心脏，无需切开胸腺。建立体外循环同胸正中切口手术。畸形矫治方法：经右房切口矫治房间隔缺损、室间隔缺损31例；干下型室间隔缺损及动脉导管未闭经肺动脉切口缝合8例，法洛四联症经右室切口补片修补室缺、切除肥厚隔束与壁束、自体心包片加宽右室流出道4例，经房间隔切口二尖瓣成型2例。并发左上腔静脉回流冠状静脉窦1例，插管引流。胸正中切口组同法矫治心内畸形。
1.3 统计学方法 计量资料以±s表示；组间比较采用t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
二组无严重手术并发症，无围术期死亡。右胸外侧小切口组与胸正中切口组体外循环时间、主动脉阻断时间、术后呼吸机辅助时间差异无统计学意义，右胸外侧小切口组胸腔引流量显著低于胸正中切口组(P<0.05);右胸外侧小切口组患者术后住院天数显著低于胸正中切口组(P<0.05)。见表1。右胸外侧小切口组肺不张2例，分别于术后第二天、第三天恢复正常。术后第二天至第四天起下床活动，二组应用心血管活性药物种类、剂量相同。
表1 右胸外侧小切口组与正中胸切口组情况比较(略)
3 讨论
1)胸正中切口是心脏外科手术常规入路，能充分显露心脏和大血管，易于处理各种畸形。但切口长、创伤大。需纵劈胸骨、破坏胸廓连续性、术中及术后出血较多、手术瘢痕易于暴露，对患者造成心理创伤。右胸外侧小切口心脏手术以其损伤轻、恢复快、摆脱了传统胸正中切口对骨性胸廓几何力学形态的损害，瘢痕小且隐蔽。该切口较胸骨下段、胸骨旁、右胸前外侧等切口更符合临床手术野暴露，操作便利，不仅切口隐蔽，对胸大肌、胸骨部分畸形，尤其女性乳腺的远期发育有良好的保护。避免胸骨锯开所导致的一系列病理创伤改变(胸口连续性遭到破坏、骨髓腔暴露)，减少医源性失血30%～50%，减少临床用血和血源性感染。除正常修补材料外，无胸骨固定钢丝、骨蜡等异物滞留体内，避免术后因其所引起的切口感染、迁延不愈的潜在危险因素影响[2]。缩短骨愈合时间：常规手术胸骨愈合需2个月左右，且婴幼儿易有胸骨成角、鸡胸发生现象。我们体会，只要掌握正确的适应证，正确的手术暴露，熟悉常见先天性心脏病外科矫治技术，手术的时间、体外循环时间、主动脉阻断时间等与传统胸正中切口手术无明显差异。2)该技术的安全应用应注意以下问题：①严格掌握手术适应证，大多数常见的右心畸形和间隔缺损手术均可采用该切口，但并发肺血管发育极差或左肺动脉起始部明显狭窄的法洛四联症及复杂的先天畸形矫治，如外通道Rastelli手术等心底大血管操作较多的手术为手术禁忌证。此外，存在右侧胸膜严重粘连、重度肺动脉高压、近期并发肺感染及年龄<3个月的患儿也不宜采用该手术切口路径。②熟练建立体外循环的外科技术，该切口心脏暴露与胸正中切口不同，心脏左旋，升主动脉位置较深，下腔静脉显露稍差，所以主动脉插管和体外循环的建立至关重要。我们曾遇1例主动脉插管固定过程中外脱，需再次插管。如主动脉插管确有困难，可经股动脉插管。③充分重视心包悬吊，使手术野暴露良好。④由于切口小且相对较深，几乎所有操作都要依靠手术器械完成，要求术者熟悉各种器械的使用方法。3)严格禁止人为副损伤。切开心包时一定要看清隔神经，防止损伤；术中避免损伤肺脏，关胸前充分膨肺，防止肺不张。右胸外侧小切口心脏直视手术符合微创外科的要求，切口小而隐蔽，出血少，缩短患者术后住院时间，随着相应手术器械改进和技术的熟练会在临床更广泛应用。但该手术切口要求术前诊断更准确，由于术野深、左心显露困难，故对并发复杂畸形的心脏手术应避免使用。
4 参考文献
[1] Khonsari,S.Sintek,C.F著.周睿，朱洪生译.心脏外科手术技术安全措施及失误防范[M].上海：上海科学技术出版社，2005：1-15
[2] 胡盛寿.临床微创心脏外科技术[M].合肥：安徽科学技术出版社，2005：207-213
063001 河北省唐山市人民医院心脏血管外科, 百拇医药(赵长全 吴永伟 肖建波)