97岁高危病人人工股骨头置换术麻醉成功1例
1 资料和方法
患者，女性，97岁，39 kg。因不慎摔倒，右髋部着地疼痛难忍伴活动受限入院。X线提示“右股骨颈骨折”。既往有冠心病、高血压病史。查体：消瘦，贫血貌，颈静脉中度怒张，BP 200/94 mmHg，HR 128次/分，SpO2 86%。心尖部可闻及收缩期Ⅱ~Ⅲ级吹风样杂音，双下肺呼吸音弱，左下肺伴细小湿啰音，肝脾肋下未能触及，双下肢无水肿。辅助检查：Hb 93.3 g/L、RBC 3.49×1012/L、HCT 28.3%、Pt 113.2×109/L；胸片：双下肺感染性病变，双侧胸腔积液并胸膜肥厚；ECG：窦性心动过速、交界性早搏、ST-T改变、左心室肥大劳损；血气分析：pH 7.4、PaO2 38 mmHg、PaCO2 30 mmHg；总蛋白54.20 g/L，尿素氮8.10 mmol/L。诊断为：①高血压病三级，极高危；②冠心病，全心衰Ⅰ度，心功能Ⅱ级；③肺部感染，双侧胸腔积液；④右股骨颈骨折。入院后右下肢行皮牵引制动，同时给予抗炎、扩管、降压、吸氧、输白蛋白等综合治疗。入院4 d后拟行右人工股骨头置换术。选择连硬外麻醉，于L1~2间隙侧入穿刺，头向置管3.5 cm。行直接动脉压监测，硬膜外腔注入1.5%利多卡因5 ml，3 min后患者即感右大腿疼痛减轻，观察无异常表现后追加0.25%罗哌卡因5 ml，阻滞平面T11~L5，BP 160/90 mmHg、HR 90次/分、吸氧后SpO2 99%。术中放置人工股骨头，置入骨水泥后3 min，BP降至130/85 mmHg、HR 88次/分、SpO2 99%、ECG Ⅱ导联显示S-T段斜形下移，T波低平，并出现频发房性早搏。加快输血，面罩给氧，5 min后BP回升并稳定在(160~170)/(85~90) mmHg之间，房性早搏消失，心肌缺血改善。术毕安置硬膜外镇痛泵，以0.15%布比卡因和0.05%的芬太尼100 ml镇痛液持续镇痛2 d，效果佳。监测生命体征稳定。术后15 d出院。
2 讨论
老年人由于骨质疏松容易发生股骨颈骨折。骨折后施行人工股骨头置换手术有利于病人早期下床活动，提高生活质量。由于老年人各器官呈退行性变，机体的功能贮备降低，而且多合并有神经系统、心血管系统、呼吸系统、内分泌系统、肾脏和水电解质、酸碱平衡紊乱等疾病，围手术期并发症的发生率相当高。高龄病人各系统的生理和代偿机能进一步减退，对麻醉和手术的耐受能力明显降低。本例患者为高龄老年病人，曾因高血压、冠心病、肺炎而多次住院治疗。此次入院前患有高血压、肺部感染、低氧血症等疾病，暂行右股骨皮牵引制动。经过积极扩管降压、抗感染、吸氧、输血、补充白蛋白等综合治疗后，血压控制在理想水平，心肌缺血改善、低氧血症纠正、低蛋白血症好转。为避免发生全麻插管和拔管期间的血压升高和脑血管意外及术后呼吸道感染而加重低氧血症, 经过全面评估病情，选择连硬外麻醉。硬膜外麻醉是人工股骨头置换手术常用的麻醉方法。由于高龄病人动脉顺应性降低，血管硬化，椎间孔变窄，麻醉后更容易发生严重的低血压，潜在的手术麻醉风险性极大，高龄合并有心脏病的患者围手术期危险性更大。硬膜外麻醉为节段性阻滞，平面可控性好，麻醉后可降低老年患者心肌缺血，术后肺不张，肺部感染，低氧血症，深静脉血栓，肺栓塞的发生率[1]；对中枢神经系统影响小，术后意识障碍和呼吸系统并发症少。部分下腹部及下肢手术采用椎管内麻醉，对于高龄患者采用较低浓度的局麻药及适当控制麻醉平面，血流动力学改变不会明显[2]。麻醉中控制平面在T10以下，适当扩容，保证循环功能的稳定是至关重要的[3]。罗哌卡因是一长效左旋酰胺类局麻药，起效快，作用时间长，麻醉效果确切，低浓度时产生明显的感觉运动阻滞分离，对中枢神经及心血管系统毒性低，常用于各种神经阻滞和镇痛。有作者曾将布比卡因用于老年人腰麻取得了满意的效果。由于布比卡因对心脏毒性大于罗哌卡因，而且腰麻不适合用于高龄合并高血压和心脏病的患者。因此我们选用0.25%罗哌卡因，小剂量分次注入，控制麻醉平面在T11以下，对循环、呼吸影响轻微，麻醉过程十分平稳。术中病人频发房性早搏的原因可能为：原有心脏疾患和心律失常；硬膜外麻醉后血容量相对不足；骨水泥的过敏反应等，使血压一过性降低，心脏低灌注引起心律失常。因此老年手术病人术中血压的稳定可确保心脏等重要功能器官的氧供需平衡[4]。术中维持血压的平稳是预防心律失常发生的关键。所以，长期高血压的高龄病人术中血压可维持相对较高的水平，以保证心肌灌注。对本例麻醉我们的体会是，高龄合并高危的围术期病人，术前应对患者的全身情况和重要器官功能及其生理和病理状态作出全面评估；积极治疗原发病和合并症，调整机体生理功能接近正常，使病人在最佳生理状态下实施麻醉和手术；选择合适的麻醉方法。硬膜外麻醉患者严格掌握局麻药浓度和剂量，采用分次注药的原则，控制好麻醉平面，适当扩容防止血压下降以保证循环功能稳定，提高麻醉的安全性，使高龄病人平稳地度过手术，降低术后并发症和死亡率。
[关键词] 老年病人;麻醉;罗哌卡因;高血压;心脏病
[参考文献]
[1] Ballantyne JC,Carr DB,deFerranti S,et al.The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials[J].Anesth Analg,1998,86(3):598-612.
[2] 孙大金，杭燕南主编.实用临床麻醉学[M].北京：中国医药科技出版社，2001.888.
[3] 陈绍洋，李 杨，王 强，等.高龄心脏病患者行非心脏手术的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志，2002，98(9)：469.
[4] 彭书峻，王寿平，李 杰，等.高危老年下腹部或下肢手术病人连续腰麻的可行性[J].中华麻醉学杂志，2005，(25):263-265.
(郧阳医学院附属人民医院麻醉科，湖北 十堰 442000), 百拇医药(许世萍, 余开峰, 王清秀)
患者，女性，97岁，39 kg。因不慎摔倒，右髋部着地疼痛难忍伴活动受限入院。X线提示“右股骨颈骨折”。既往有冠心病、高血压病史。查体：消瘦，贫血貌，颈静脉中度怒张，BP 200/94 mmHg，HR 128次/分，SpO2 86%。心尖部可闻及收缩期Ⅱ~Ⅲ级吹风样杂音，双下肺呼吸音弱，左下肺伴细小湿啰音，肝脾肋下未能触及，双下肢无水肿。辅助检查：Hb 93.3 g/L、RBC 3.49×1012/L、HCT 28.3%、Pt 113.2×109/L；胸片：双下肺感染性病变，双侧胸腔积液并胸膜肥厚；ECG：窦性心动过速、交界性早搏、ST-T改变、左心室肥大劳损；血气分析：pH 7.4、PaO2 38 mmHg、PaCO2 30 mmHg；总蛋白54.20 g/L，尿素氮8.10 mmol/L。诊断为：①高血压病三级，极高危；②冠心病，全心衰Ⅰ度，心功能Ⅱ级；③肺部感染，双侧胸腔积液；④右股骨颈骨折。入院后右下肢行皮牵引制动，同时给予抗炎、扩管、降压、吸氧、输白蛋白等综合治疗。入院4 d后拟行右人工股骨头置换术。选择连硬外麻醉，于L1~2间隙侧入穿刺，头向置管3.5 cm。行直接动脉压监测，硬膜外腔注入1.5%利多卡因5 ml，3 min后患者即感右大腿疼痛减轻，观察无异常表现后追加0.25%罗哌卡因5 ml，阻滞平面T11~L5，BP 160/90 mmHg、HR 90次/分、吸氧后SpO2 99%。术中放置人工股骨头，置入骨水泥后3 min，BP降至130/85 mmHg、HR 88次/分、SpO2 99%、ECG Ⅱ导联显示S-T段斜形下移，T波低平，并出现频发房性早搏。加快输血，面罩给氧，5 min后BP回升并稳定在(160~170)/(85~90) mmHg之间，房性早搏消失，心肌缺血改善。术毕安置硬膜外镇痛泵，以0.15%布比卡因和0.05%的芬太尼100 ml镇痛液持续镇痛2 d，效果佳。监测生命体征稳定。术后15 d出院。
2 讨论
老年人由于骨质疏松容易发生股骨颈骨折。骨折后施行人工股骨头置换手术有利于病人早期下床活动，提高生活质量。由于老年人各器官呈退行性变，机体的功能贮备降低，而且多合并有神经系统、心血管系统、呼吸系统、内分泌系统、肾脏和水电解质、酸碱平衡紊乱等疾病，围手术期并发症的发生率相当高。高龄病人各系统的生理和代偿机能进一步减退，对麻醉和手术的耐受能力明显降低。本例患者为高龄老年病人，曾因高血压、冠心病、肺炎而多次住院治疗。此次入院前患有高血压、肺部感染、低氧血症等疾病，暂行右股骨皮牵引制动。经过积极扩管降压、抗感染、吸氧、输血、补充白蛋白等综合治疗后，血压控制在理想水平，心肌缺血改善、低氧血症纠正、低蛋白血症好转。为避免发生全麻插管和拔管期间的血压升高和脑血管意外及术后呼吸道感染而加重低氧血症, 经过全面评估病情，选择连硬外麻醉。硬膜外麻醉是人工股骨头置换手术常用的麻醉方法。由于高龄病人动脉顺应性降低，血管硬化，椎间孔变窄，麻醉后更容易发生严重的低血压，潜在的手术麻醉风险性极大，高龄合并有心脏病的患者围手术期危险性更大。硬膜外麻醉为节段性阻滞，平面可控性好，麻醉后可降低老年患者心肌缺血，术后肺不张，肺部感染，低氧血症，深静脉血栓，肺栓塞的发生率[1]；对中枢神经系统影响小，术后意识障碍和呼吸系统并发症少。部分下腹部及下肢手术采用椎管内麻醉，对于高龄患者采用较低浓度的局麻药及适当控制麻醉平面，血流动力学改变不会明显[2]。麻醉中控制平面在T10以下，适当扩容，保证循环功能的稳定是至关重要的[3]。罗哌卡因是一长效左旋酰胺类局麻药，起效快，作用时间长，麻醉效果确切，低浓度时产生明显的感觉运动阻滞分离，对中枢神经及心血管系统毒性低，常用于各种神经阻滞和镇痛。有作者曾将布比卡因用于老年人腰麻取得了满意的效果。由于布比卡因对心脏毒性大于罗哌卡因，而且腰麻不适合用于高龄合并高血压和心脏病的患者。因此我们选用0.25%罗哌卡因，小剂量分次注入，控制麻醉平面在T11以下，对循环、呼吸影响轻微，麻醉过程十分平稳。术中病人频发房性早搏的原因可能为：原有心脏疾患和心律失常；硬膜外麻醉后血容量相对不足；骨水泥的过敏反应等，使血压一过性降低，心脏低灌注引起心律失常。因此老年手术病人术中血压的稳定可确保心脏等重要功能器官的氧供需平衡[4]。术中维持血压的平稳是预防心律失常发生的关键。所以，长期高血压的高龄病人术中血压可维持相对较高的水平，以保证心肌灌注。对本例麻醉我们的体会是，高龄合并高危的围术期病人，术前应对患者的全身情况和重要器官功能及其生理和病理状态作出全面评估；积极治疗原发病和合并症，调整机体生理功能接近正常，使病人在最佳生理状态下实施麻醉和手术；选择合适的麻醉方法。硬膜外麻醉患者严格掌握局麻药浓度和剂量，采用分次注药的原则，控制好麻醉平面，适当扩容防止血压下降以保证循环功能稳定，提高麻醉的安全性，使高龄病人平稳地度过手术，降低术后并发症和死亡率。
[关键词] 老年病人;麻醉;罗哌卡因;高血压;心脏病
[参考文献]
[1] Ballantyne JC,Carr DB,deFerranti S,et al.The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials[J].Anesth Analg,1998,86(3):598-612.
[2] 孙大金，杭燕南主编.实用临床麻醉学[M].北京：中国医药科技出版社，2001.888.
[3] 陈绍洋，李 杨，王 强，等.高龄心脏病患者行非心脏手术的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志，2002，98(9)：469.
[4] 彭书峻，王寿平，李 杰，等.高危老年下腹部或下肢手术病人连续腰麻的可行性[J].中华麻醉学杂志，2005，(25):263-265.
(郧阳医学院附属人民医院麻醉科，湖北 十堰 442000), 百拇医药(许世萍, 余开峰, 王清秀)