连续性血液净化治疗乳酸性酸中毒1例
关键词 酸中毒，乳酸性；血液净化
1 病历报告
患者，女性，68岁，糖尿病史18年，平时饮食、生活规律，血糖控制在正常范围，每年体检均未发现肾功能及尿蛋白异常。患者于2005年10月15日无诱因出现双下肢及后背部疼痛、尿频等，无发热、畏寒，未出现尿急、尿痛等症状，在当地乡医院输液治疗(药名不详)，病情未见好转，又给予腰椎穴位封闭治疗，疼痛好转，但患者出现精神差、嗜睡，于2005年10月18日上午出现腹痛、腹泻数次，无呕吐，急送县医院诊治，当时查血钾高，肾功能异常，随后患者又出现意识不清，躁动症状逐渐加重，无抽搐，无肢体活动障碍，于18日下午到我院急诊就诊，当时血压测不到，呼吸急促，神志不清，急诊查血常规：白细胞27.51×109/L，N 0.65，L 0.28，红细胞3.43×1012/L，血红蛋白114g/L，血小板286×109/L；尿常规：尿酮体(+)，隐血(+)，尿蛋白()，尿糖定性()，白细胞0-1/HP；尿素41.2mmol/L，血糖14.8mmol/L，钾8.41mmol/L，钠133.3mmol/L，氯94.5mmol/L，钙1.68mmol/L，二氧化碳结合力13.5mmol/L。心电图示：窦性心律，T波高尖，QRS波增宽，经给予升压、纠正电解质紊乱及酸中毒等抢救后，以2型糖尿病，糖尿病肾病，肾功能不全，高钾血症，电解质紊乱收入我科。入院后除采用正规治疗外，又采用连续性血液净化，床旁血滤(PRISMA)，治疗模式为CVVHDF，血流量为120ml/min，加肝素治疗，每2h用生理盐水冲洗管路及滤器，置换液(石家庄第四制药厂生产)3 000ml，5%葡萄糖1 000ml，5%碳酸氢钠250ml，氯化钙1g，25%硫酸镁3.2ml，胰岛素16U，根据患者情况加入10%氯化钾，血液净化治疗持续时间为6~8h，连续治疗3d后患者情况明显好转，患者经治疗3次后病情稳定，精神食欲较好，无咳嗽、咳痰，神志清，体温正常，血糖控制在5.8~7.7mmol/L，血压正常，复查血常规：白细胞7.59×109/L，N 0.58，L 0.34，红细胞3.36×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板272×109/L；肝功、肾功、电解质、尿常规均正常。血糖7.27mmol/L，复查X线胸片无异常。
2 讨论
乳酸是葡萄糖无氧酵解的最终产物，在体内堆积可导致代谢性酸中毒，继而引起心肌收缩力降低，对内外源性儿茶酚胺丧失反应，肝肾血流量减少，清除乳酸的能力减弱，从而形成恶循环。乳酸性酸中毒病死率高，要改善预后，增强存活率，其前提是迅速找出基础病症，去除诱因，乳酸性酸中毒的常规治疗包括除去病因，补碱纠酸，纠正糖无氧酵解，抑制乳酸产生以及支持疗法等，其中积极合理地使用碱性药物，避免致死性的中毒是抢救成功的关键。我科采用目前在临床上日益扩大的连续性血液净化进行治疗取得了很好的效果。CBP模拟肾小球滤过原理，利用血泵驱动体外循环，以对流原理持续缓慢地清除溶质，纠正内环境失衡，逐步缓慢地达到电解质、酸碱的平衡，使血液、细胞外液、细胞内液之间在治疗过程中始终保持较小的差距，更符合生理状态。
071000 河北省保定市，解放军第二五二医院肾内科, 百拇医药(李巨华)
1 病历报告
患者，女性，68岁，糖尿病史18年，平时饮食、生活规律，血糖控制在正常范围，每年体检均未发现肾功能及尿蛋白异常。患者于2005年10月15日无诱因出现双下肢及后背部疼痛、尿频等，无发热、畏寒，未出现尿急、尿痛等症状，在当地乡医院输液治疗(药名不详)，病情未见好转，又给予腰椎穴位封闭治疗，疼痛好转，但患者出现精神差、嗜睡，于2005年10月18日上午出现腹痛、腹泻数次，无呕吐，急送县医院诊治，当时查血钾高，肾功能异常，随后患者又出现意识不清，躁动症状逐渐加重，无抽搐，无肢体活动障碍，于18日下午到我院急诊就诊，当时血压测不到，呼吸急促，神志不清，急诊查血常规：白细胞27.51×109/L，N 0.65，L 0.28，红细胞3.43×1012/L，血红蛋白114g/L，血小板286×109/L；尿常规：尿酮体(+)，隐血(+)，尿蛋白()，尿糖定性()，白细胞0-1/HP；尿素41.2mmol/L，血糖14.8mmol/L，钾8.41mmol/L，钠133.3mmol/L，氯94.5mmol/L，钙1.68mmol/L，二氧化碳结合力13.5mmol/L。心电图示：窦性心律，T波高尖，QRS波增宽，经给予升压、纠正电解质紊乱及酸中毒等抢救后，以2型糖尿病，糖尿病肾病，肾功能不全，高钾血症，电解质紊乱收入我科。入院后除采用正规治疗外，又采用连续性血液净化，床旁血滤(PRISMA)，治疗模式为CVVHDF，血流量为120ml/min，加肝素治疗，每2h用生理盐水冲洗管路及滤器，置换液(石家庄第四制药厂生产)3 000ml，5%葡萄糖1 000ml，5%碳酸氢钠250ml，氯化钙1g，25%硫酸镁3.2ml，胰岛素16U，根据患者情况加入10%氯化钾，血液净化治疗持续时间为6~8h，连续治疗3d后患者情况明显好转，患者经治疗3次后病情稳定，精神食欲较好，无咳嗽、咳痰，神志清，体温正常，血糖控制在5.8~7.7mmol/L，血压正常，复查血常规：白细胞7.59×109/L，N 0.58，L 0.34，红细胞3.36×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板272×109/L；肝功、肾功、电解质、尿常规均正常。血糖7.27mmol/L，复查X线胸片无异常。
2 讨论
乳酸是葡萄糖无氧酵解的最终产物，在体内堆积可导致代谢性酸中毒，继而引起心肌收缩力降低，对内外源性儿茶酚胺丧失反应，肝肾血流量减少，清除乳酸的能力减弱，从而形成恶循环。乳酸性酸中毒病死率高，要改善预后，增强存活率，其前提是迅速找出基础病症，去除诱因，乳酸性酸中毒的常规治疗包括除去病因，补碱纠酸，纠正糖无氧酵解，抑制乳酸产生以及支持疗法等，其中积极合理地使用碱性药物，避免致死性的中毒是抢救成功的关键。我科采用目前在临床上日益扩大的连续性血液净化进行治疗取得了很好的效果。CBP模拟肾小球滤过原理，利用血泵驱动体外循环，以对流原理持续缓慢地清除溶质，纠正内环境失衡，逐步缓慢地达到电解质、酸碱的平衡，使血液、细胞外液、细胞内液之间在治疗过程中始终保持较小的差距，更符合生理状态。
071000 河北省保定市，解放军第二五二医院肾内科, 百拇医药(李巨华)