电子处方的美国“破冰之旅”
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编者按：
近几年，随着国内“数字化医院”管理的不断推进，电子处方在各大医院内“造势”很大，但效果却参差不齐。
处方处理差错是导致卫生保健系统内发病率、死亡率和医疗费用显著增加的原因。电子处方的出现不仅可以大大减少处方处理的差错，而且如果在全国卫生保健系统内实施统一的电子处方管理系统，对于提高卫生保健的质量、控制医疗费用更是非常重要的。本期让我们关注更早进行电子处方管理的欧美国家的成功与失败，也许，他山之石可以攻玉。
由美国卫生健康研究与质量机构(Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ)资助的研究表明，美国每年所有医疗差错的花费(包括收入的损失和致残造成的损失)大约为370亿美元。医疗差错中有一大部分与处方药有关。药物治疗的差错每年导致7000多人死亡，此外，除了住院费用还至少造成20亿美元的经济损失。虽然这些数据令人惊叹，但是卫生保健系统还没有一个综合性的电脑网络系统来解决医疗过程中的这些失误。医疗差错发生的多少归因于对医疗质量控制的好坏，要解决这一问题，首要的就是采用通用电子处方系统。电子处方可以确保临床治疗的安全性、质量及成本效益达到最优化。但是，在美国全国范围内推行电子处方系统的努力受到了挫败，目前，电子处方在内科医生办公室中的使用率仍然很低，仅为3%~18%。为什么电子处方没能得到广泛的使用？
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坚冰难破 问题重重
要了解为什么电子处方没有得到广泛的推广，以及为什么电子处方在降低医疗费用和死亡率方面非常重要，首先，要清楚在处方处理过程中涉及的信息量有多大。在美国，每年大约会开出30亿张处方。先由医生开出处方，大多数情况下处方是手写的，然后交给病人，病人再凭处方到药房拿药。如果病人在所去的药房里没有相关记录，还必须提供自己的保险单和用药信息，药师根据处方给药，病人再回家服药治疗。处方处理过程的复杂性导致产生下述的一些问题。大多数管理式医疗组织和健康保险公司都将管理处方利益的任务外包给药品利益管理公司(PBMs)。PBM会确保病人确实能受益于所开的处方。
由于缺乏数据共享，导致引发出一些责任和成本效益问题。由于没有完整的信息系统，在手写处方时，医生不知道病人正在接受其他的药物治疗，因此，会不经意地开出与正在服用的其他药物有相反作用的处方，从而使治疗达不到效果。而且，医生可能也不会注意到低价格、但是作用同样有效的仿制药物。此外，药物治疗差错也可能是由于手写处方的可辨别性较差所致，造成药师对所开的药物或剂量产生误解。如果在全国范围内建立通用的电子处方系统，那么就会避免以上问题，医疗质量也有望提高。
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第二，使用手写处方时，病人对处方的依从性如何，医生也得不到反馈信息。这是一个公共卫生问题，曾经部分造就了疾病管理行业的诞生，疾病管理者致力于提供每一项卫生保健服务时保证病人在治疗过程中的依从性。管理式医疗组织越来越多地购买此类服务，所花费的费用使得医疗费用抬高。因为疾病管理公司采取的是高花费、低效率的运作方式，而且并不是实时反映治疗情况。而全国电子处方系统的建立，将会使大多数疾病管理公司所提供的服务遭到淘汰。
最后，电子处方系统通过信息网络将全国各地的医生、药房、保险公司等联系在一起，即使各自处在不同地区，也能毫无距离地完成处方，这也对医疗花费有着显著的影响。医生有20%的时间用于跟药剂师打电话，因为1/3的手写处方使药房的药剂师需要向医生进行求证。此外，通过电子处方系统，医生在开处方时可以浏览到很多供选择的价格低廉的通用名药物，病人的医疗费用从而可以降低，医生也会避免开出昂贵的大处方。
但是，为什么仍然有大量的手写处方，而不是通过电子处方系统？因为有一系列的问题需要解决，包括：要确保病人的隐私不外泄(如美国1996年颁布的《健康保险便利和责任法案》中所列出的，HIPAA)，建立电子数据交换程序并使其系统化，能够准确无误地识别不同的病人，并且开发出能被普遍接受的系统以准确识别开处方者。
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冰融时代 生机显现
有些私营企业家在自身接受医疗服务的过程中受到启发，并将自身的经验和资源用来解决电子处方的问题。最近的一个案例是Netscape的奠基人Jim Clark，他在就医之后有感而发，创办了一个公司——Healtheon，该公司致力于用电子化的方式将医疗费用支付者、医疗服务提供者和患者完全、有效地连接在一起。该公司与WebMD合并(合并之后的公司叫做Emdeon)，并且继续致力于电子数据的交换和处理。虽然将医疗费用支付者、医疗服务提供者和患者完全连接在一起的理想还没有实现，但是，WebMD将会成为消费者以及医生在线医疗信息的一个来源。
一些政府机构也在电子处方领域有所开拓。比较典型的是退伍军人管理局(Veterans Administration，VA)开展的创新性计划“MyHealthyeVet”。从2005年开始，该计划让退伍军人建立个人的健康记录，并且通过互联网安全地填到处方上。通过VA的电子医疗记录处理退伍军人的医疗需求(在这一领域，VA走在了前面)，从而可以保证处方的准确性和适用性，然后再将处方用邮件发给退伍军人。Mayo门诊部在该领域也处于领先地位，它拥有全面的电子医疗记录，包括2005年以来的电子处方。此外，世界最大的非盈利性医疗保健服务提供机构Kaiser Permanente的Hawaii HealthConnect也被吹捧为覆盖面非常广的电子医疗记录和电子处方系统。
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变革到来 春光无限
各方面的努力预示着变革的即将到来，反映了这个领域的逐渐成熟。随着SureScripts和RxHub两个机构的出现，数据管理已有了明显的整合。SureScripts由国家公众药剂师协会(National Community Pharmacists Association)和国家连锁药店协会(National Association of Chain Drug Stores)共同创建，其作用是作为连接不同药房的处方数据库。这一系统的应用，使得药房不必再单独与健康组织、保险公司或PBMs进行沟通。虽然SureScripts不能向医生办公室提供电子处方服务，但是它对将来电子处方系统的开发和实施提供了标准和参考。同时，PBMs的健康保险业者也开发出了相似的解决办法。RxHub是最大的PBMs数据库，据估计覆盖了美国80%以上的加入保险的人群。它通过一系列的技术标准将需要的数据从数据库传送出去，从而完成电子处方。在这种形势下，已经形成了数据整合的两个强大来源，即用SureScripts系统处理药房方面的数据，用RxHub处理从保险公司到PBMs阶段的数据。
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解决电子处方难题的一个主要推动力是网络。全国性的电子处方系统要通过互联网协议发送大量的数据包，网络将医生办公室、管理式医疗组织、PBMs和药房连接在一起，并且能够进行实时对话。如果没有宽带网络的基础，电子处方系统在技术上就不可能实现，而且如果没有低成本的宽带，电子处方系统也不会具有成本效益。
除了上述的发展之外，美国政府也在开展一些具有推动作用的项目，将会促进电子处方的发展。虽然还没有写进法律，但是CMS已经颁布了一个立场文件，建议一旦电子处方系统的标准确定，并且经试验得到证实，医疗保险补偿要通过电子处方系统进行。Federal Register2005年公布的文件表明，电子处方的原始标准将会在2005年秋季出台，并且在2006年试运行，最终的标准将会在2008年4月之前公布。CMS目前正在招募医生参与这一试运行计划，研究标准的可行性，并征求医生的意见。美国卫生和人类服务部部长Mark Leavitt于2006年8月宣布，将会采取措施促进电子处方的使用。美国政府以及议会也采取了一些措施促进电子处方的落实。
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最后要指出的是，只有医生接受这些电子处方系统，它才能发挥效用。大多数医生确实希望将最好的服务提供给病人。假如医生能够接受到更多的电脑网络教育，医院所投资的电子处方系统不会很快被淘汰，而且需要的费用不是很高，全国联网的电子处方系统的实现就会更加容易。目前，在电子处方系统最后实施过程中最薄弱的一个环节仍然是医生开电子处方的仪器。随着更精密、更直观的手持仪器的普及，电子处方被接纳的进程也会得到推进。
总的来说，电子处方系统对于提高卫生保健的质量、控制医疗费用是非常重要的，但是由于存在各种各样的障碍，电子处方的推进速度很慢。目前，这些障碍已经大部分得到解决。此外，还有一个有趣的问题，就是在促进公共卫生改革和医疗现代化的进程中，当市场本身已经不能发挥调节作用时，政府应该起到怎样的作用？
链接
电子处方在中国
天书处方，不仅仅让药师在辨认时头痛无比，更引发了很多医疗差错和事故，发病率、死亡率上涨，医疗费用也从而提升。要提高医疗质量，“天书处方”问题就必须解决。随着电子处方的引入，问题的解决也有了希望。如今，国内已经有部分医院开始实行电子处方，医生开药一律用电脑打字，医生把电子处方给患者打印出来的同时，这张处方同时也传到了药房和收费处，患者的就诊时间得以缩短，也能避免由于处方辨认失误造成的医疗差错，医疗费用也能得到一定的控制。
但是，电子处方的推广也面临着一些难题：老医生操作电脑不熟练，限制了电子处方的推广；电子处方目前还不适用于中医，因为中草药种类繁多，用电脑开药方反而浪费时间；一旦网络出现问题，电子处方系统就会处于瘫痪；由于存在网络安全问题，电子文本容易被修改；如何在全国建立通用的电子处方系统，也是一个难题……
虽然电子处方的推广还面临着技术和规范等各方面的难题，但是电子处方能够大大地提高医疗质量。随着有关问题得以解决和完善，电子处方将会成为大势所趋。
(飞鱼), 百拇医药(海上飞鱼)