那么远 这么近
医学伦理学是医学与伦理学相互交叉的一门医学边缘科学，它既是规范伦理学的一个分支，也是医学的一个组成部分。在继续教育过程中，这门学科似乎离临床实际非常远，仿佛是天边的理论，可是在基层医生的工作中，这门理论能解决很多眼前的实际问题……
刚过完新年，几位原在同一个医学院校毕业的老同学约了他们的大学老师——何教授在同一个城市聚会。几位同学毕业后分配到各基层医院或社区中心里工作，都有三四年的工作经验了，大家寒暄过后，就有点闷闷地不说话了，好像心里都有事。何教授就笑了：“大家有什么疑难之处吗？和工作有关吗？”几位同学都争着说自己在工作中遇到的问题，就像当年在课堂争着向老师提问一样。
【疑难一】
医护合作不紧密 冲突频繁
陈医生：我先说，这件事实在让我太郁闷了!唉!我们科室有个护士在为患者输液时，她没按医嘱调好滴速，以致患者出现急性心力衰竭症状。医嘱是我下的，我当时值班，立刻就发现患者的症状了，于是调慢滴速，还当场告知两位护士(其中一位是科护士长)，与她们一起采取紧急措施，从而避免了一起医疗差错事故。事后我提醒她们今后输液注意滴速，谁知道，科护士长却说事件的发生是我“用药不当”，并要求刚从外省调来的科主任“好好管教你们”，还说如果今后科主任不在，年轻医生的医嘱由她“把关”。我当时气愤至极，立即向院领导反映情况，于是我和科室里的护士关系就紧张起来了。
, 百拇医药
不久，另一护士为一糖尿病患者注射胰岛素时剂量换算错误，误将剂量加大10倍注入患者体内。在科主任的带领下，我们全体医护人员针对可能出现的情况进行紧急处理，总算化险为夷。但令人不快的是，科护士长却为出差错的护士推卸责任，说她是“按医嘱行事”，恰好医嘱是科主任开的。科主任为还自己一个清白，就把情况向院领导汇报，在院领导协调下明确了是护士的责任。这事被总护士长知道了，她在某日早晨医护人员交接班时来到科室，责备医生把护士差错事故上报。现在我想起上班就烦，想起护士和我不合作就头疼，你们说，怎么办？这个可是课堂里也学不到的了。
【分析】
医护关系的“主从型”与“互补型”
何教授：从你的角度反映的情况是，两位护士长的做法是不符合《医务人员之间关系的道德原则》、《医务人员之间关系的道德规范》和《医院护理管理道德的要求》的。《医务人员之间关系的道德原则》要求医务人员“共同维护患者利益和社会公益的原则”、“彼此平等、互相尊重的原则”、“彼此独立、互相支持和帮助的原则”、“彼此信任、互相支持和监督的原则”和“互相学习、共同提高和发挥优势的原则”；而《医务人员之间关系的道德规范》中的“医生与护士之间的道德规范”是“平等信任，密切配合；互相制约，彼此监督”。《医院护理管理道德的要求》则要求护理管理者“要充分发挥护理领导者的影响力，调动广大护士的积极性和主动性”、“要努力协调好护理中的人际关系，促进护理质量的提高和患者的康复”、“认真贯彻和执行保护性医护制度，促进患者的心理稳定和尽早康复”和“规范护士的行为，努力促进护理目标的实现”。
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以上虽已说明医护关系已由“主从型”过渡到“并列-互补型”，但由于医生护士所学的不同，职责不同，故不能“以护代医”。医护之间除要“彼此信任、互相协作”外，还应“彼此制约、彼此监督”，其目的是防止差错事故的发生。因此，医生发现护士在护理过程中出现差错事故应及时纠正；护士在执行医嘱时如发现医生处方错误也应及时提出。不论是医生或护士，对对方的忠告或批评都应虚心对待，不能置若罔闻，更不能认为是有意刁难；作为医院护理管理者，则更应该协调好护理中的人际关系，以严格的规章制度和操作规程规范护士的行为，促进医护合作。
这些其实是以前我在讲《医学伦理学》这门课里的内容，怎么能说在课堂学不到呢？不过当时你们没有实际工作经验，没有切身体会，所以就没有把理论和实际联系起来，自然就记不住这些知识了。
【疑难二】
“经济指标”也催命 心肌梗塞
, http://www.100md.com 吴医生：你算幸运了，一位同事的经历才让我心有余悸呢!去年中，有位年轻医生从一家医院调入我们医院。为控制调入人数，避免原本就人浮于事的医院“增肥”过快，同时也为医院增加点“收入”，我们医院领导就设置“门槛”：规定凡调入或分配到该院工作者一律缴纳几万元的“赞助费”，那位医生也不例外——但如那位医生能在规定时间内完成一定的“经济指标”，则那几万元可免交。我们当时也觉得这个“门槛”有点不对头，但毕竟是基层医院，确实也是要自力更生的，于是，我们也没说什么。可是，为完成“经济指标”，省下那笔“赞助费”，我们看出那位医生就不惜玩命：每天早出晚归，不但上班时候拼命干，且节假日也不休息，甚至闹出跑到挂号处招揽病号和到同事诊室抢病号的笑话……经过连续数月的超负荷工作，在快要超额完成“经济指标”时，积劳成疾，他终于因急性心肌梗塞、急性心力衰竭、心源性休克病倒在科室里。幸亏我们抢救及时，否则，后果不堪设想!你们说说，这算什么事儿!我担心类似的指标迟早也要落到我头上。
【分析】
医患利益兼顾的平衡点
, 百拇医药
何教授：表面看来，医院领导给医生下达“经济指标”是本例不良事件发生的原因，但由于长期以来国家对医院投入不足，医院主要依靠日常收入生存；加上医疗市场的激烈竞争，医院面临巨大的生存压力。为生存发展，医院管理者把经济压力细化成“经济指标”层层分解到科室和医生身上。如医生完不成“经济指标”，则要被扣掉奖金甚至工资。本例那位医生“经济指标”的完成是建立在无数患者的经济和精神损失之上的。其实，上述“经济指标”是与医院管理道德背道而驰的。《医院管理道德的原则》要求坚持“医患利益兼顾、患群利益第一的原则”、“防治结合、预防为主的原则”、“经济效益与社会效益统一、社会效益第一的原则”和“投资与效率并重、提高效率第一的原则”；《医院经济管理道德的要求》要求“坚持国家、患者利益第一的前提下，兼顾医院和医务人员的利益”、“认真执行和服从国家的宏观调控”、“合理开发和利用卫生资源，处理好普及与提高、眼前利益和长远利益的关系”和“正确处理人道与功利的矛盾，坚持社会主义的办院方向”。
以上原则要求是社会主义集体原则在医院管理中的体现，有利于国家的安定、医院的发展、患者的健康保障和医务人员积极性的发挥。故在医院经济管理中要防止只顾医院和医务人员利益而不顾国家和患者利益的倾向，这些内容应该是你们的医院管理者要进行学习的《医学伦理学》知识，否则总有一天要出问题。
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【疑难三】
善用医患关系模型 促进病愈
朱医生：我最近倒是误打误撞做对了一件事，可就是没想明白以后怎么也“做对”。3个月前，我接诊了一位患慢性病的老年患者。这位患者因长期患病，久治不愈，心情不佳。我询问病史才知道，患者来前曾到某社区卫生服务站和某基层医院就诊。从患者的叙述中，我发现，其他医生均因他“年老多病”和“不懂医疗保健常识”而与之建立“萨斯荷伦模式”中的“主动-被动型”或“指导-合作型”医患关系。这位患者就觉得处处受人支配，自尊心受损；继而出现马虎应付医生诊疗、不配合护士治疗和逃避家人监督就诊等行为。但患者又深知治疗的重要性，故舍近求远地来到我们医院治病。我明白患者的苦衷后，根据病情当即与他建立“共同参与型”医患关系。在这种医患关系中，我只给予他一般性的指导或辅导，治疗方案也尽量参考他的意见制定，并交待他如何用药、何时复查，并给他详细解释辅助检查结果和给予健康咨询等。在这种融洽的医患关系中，老年患者的主观能动性得以充分发挥，治疗效果也因此而获得最大化。经过几个月的精心治疗，老年患者终于战胜病魔，身体恢复健康。
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不过在这个过程中，我一直心里没底，总担心会不会太“松”了，影响了患者病愈的速度。虽然最后是治好了，可我还是不大敢用在其他患者身上，也不知道哪些患者适用这种模式的医患关系。
【分析】
三种模式针对不同患者
何教授：医患关系是指以医务人员为一方，以患者及其家属为另一方，在诊断、治疗或护理过程中结成的特殊的人际关系。在医学伦理学中，为深入理解医患关系的内容，一般把医患关系分为技术关系和非技术关系。
医患技术关系有多种，其中以“萨斯荷伦模式”被国际上广泛引用。该模式医患关系有以下三种类型：1.主动-被动型(父母-婴儿型)，这种类型的患者多见于中毒、昏迷、休克、智力严重低下者或婴幼儿患者，患者失去对疾病的认知判断能力，生活不能自理，在诊疗中处于被动地位；而医生则完全主导地位，故医生应象父母对待初生婴儿一般事事亲力亲为，主导在诊断、治疗和护理过程中处于被支配地位的患者；2.指导-合作型(父母-儿童型)，这种类型的患者多见于急性病、手术后、理疗或进行功能恢复锻炼等患者，患者病情较重或刚度过危险期，感知、情感、意志和行为处于正常状态，但疾病所致的不适使他们精神不振，故他们乐于与医生合作；而医生则处于主导地位，故医生应树立权威，使患者服从自己的治疗；3.共同参与型(成人-成人型)，这种类型的患者多见于冠心病、糖尿病、高血压和慢性阻塞性肺病等患者。他们在非急性发作期病情较轻，又因对自己的病情较了解，故他们大多希望医生提供指导用药、定期复查、解释检查结果和健康咨询等服务等，以便自我治疗，减少往返医院的舟车劳顿和经济负担。故医生只需给予他们一般性的指导即可，治疗方案也应参考他们的意见制定，并交待他们实施方法，以便他们在治疗中配合默契，共同战胜疾病。
【小结】
像以上几位医生遇到的案例还有很多，看似眼前身边的小困惑，却对工作有明显的影响，其实都是属于《医学伦理学》的知识范畴。目前各地医学继续教育培训大多重视临床医学理论学习，少有操作技能训练，几乎没有《医学伦理学》方面的内容，以致医院管理者和医务人员因缺乏医学伦理学知识、导致医学伦理方面冲突的不良事件时有发生。广大医务人员也应加强医学伦理学知识的学习，并把它们运用到实际工作中去，以避免上述或类似的医学伦理方面不良事件的发生。, http://www.100md.com(陈金伟 白石)
刚过完新年，几位原在同一个医学院校毕业的老同学约了他们的大学老师——何教授在同一个城市聚会。几位同学毕业后分配到各基层医院或社区中心里工作，都有三四年的工作经验了，大家寒暄过后，就有点闷闷地不说话了，好像心里都有事。何教授就笑了：“大家有什么疑难之处吗？和工作有关吗？”几位同学都争着说自己在工作中遇到的问题，就像当年在课堂争着向老师提问一样。
【疑难一】
医护合作不紧密 冲突频繁
陈医生：我先说，这件事实在让我太郁闷了!唉!我们科室有个护士在为患者输液时，她没按医嘱调好滴速，以致患者出现急性心力衰竭症状。医嘱是我下的，我当时值班，立刻就发现患者的症状了，于是调慢滴速，还当场告知两位护士(其中一位是科护士长)，与她们一起采取紧急措施，从而避免了一起医疗差错事故。事后我提醒她们今后输液注意滴速，谁知道，科护士长却说事件的发生是我“用药不当”，并要求刚从外省调来的科主任“好好管教你们”，还说如果今后科主任不在，年轻医生的医嘱由她“把关”。我当时气愤至极，立即向院领导反映情况，于是我和科室里的护士关系就紧张起来了。
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不久，另一护士为一糖尿病患者注射胰岛素时剂量换算错误，误将剂量加大10倍注入患者体内。在科主任的带领下，我们全体医护人员针对可能出现的情况进行紧急处理，总算化险为夷。但令人不快的是，科护士长却为出差错的护士推卸责任，说她是“按医嘱行事”，恰好医嘱是科主任开的。科主任为还自己一个清白，就把情况向院领导汇报，在院领导协调下明确了是护士的责任。这事被总护士长知道了，她在某日早晨医护人员交接班时来到科室，责备医生把护士差错事故上报。现在我想起上班就烦，想起护士和我不合作就头疼，你们说，怎么办？这个可是课堂里也学不到的了。
【分析】
医护关系的“主从型”与“互补型”
何教授：从你的角度反映的情况是，两位护士长的做法是不符合《医务人员之间关系的道德原则》、《医务人员之间关系的道德规范》和《医院护理管理道德的要求》的。《医务人员之间关系的道德原则》要求医务人员“共同维护患者利益和社会公益的原则”、“彼此平等、互相尊重的原则”、“彼此独立、互相支持和帮助的原则”、“彼此信任、互相支持和监督的原则”和“互相学习、共同提高和发挥优势的原则”；而《医务人员之间关系的道德规范》中的“医生与护士之间的道德规范”是“平等信任，密切配合；互相制约，彼此监督”。《医院护理管理道德的要求》则要求护理管理者“要充分发挥护理领导者的影响力，调动广大护士的积极性和主动性”、“要努力协调好护理中的人际关系，促进护理质量的提高和患者的康复”、“认真贯彻和执行保护性医护制度，促进患者的心理稳定和尽早康复”和“规范护士的行为，努力促进护理目标的实现”。
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以上虽已说明医护关系已由“主从型”过渡到“并列-互补型”，但由于医生护士所学的不同，职责不同，故不能“以护代医”。医护之间除要“彼此信任、互相协作”外，还应“彼此制约、彼此监督”，其目的是防止差错事故的发生。因此，医生发现护士在护理过程中出现差错事故应及时纠正；护士在执行医嘱时如发现医生处方错误也应及时提出。不论是医生或护士，对对方的忠告或批评都应虚心对待，不能置若罔闻，更不能认为是有意刁难；作为医院护理管理者，则更应该协调好护理中的人际关系，以严格的规章制度和操作规程规范护士的行为，促进医护合作。
这些其实是以前我在讲《医学伦理学》这门课里的内容，怎么能说在课堂学不到呢？不过当时你们没有实际工作经验，没有切身体会，所以就没有把理论和实际联系起来，自然就记不住这些知识了。
【疑难二】
“经济指标”也催命 心肌梗塞
, http://www.100md.com 吴医生：你算幸运了，一位同事的经历才让我心有余悸呢!去年中，有位年轻医生从一家医院调入我们医院。为控制调入人数，避免原本就人浮于事的医院“增肥”过快，同时也为医院增加点“收入”，我们医院领导就设置“门槛”：规定凡调入或分配到该院工作者一律缴纳几万元的“赞助费”，那位医生也不例外——但如那位医生能在规定时间内完成一定的“经济指标”，则那几万元可免交。我们当时也觉得这个“门槛”有点不对头，但毕竟是基层医院，确实也是要自力更生的，于是，我们也没说什么。可是，为完成“经济指标”，省下那笔“赞助费”，我们看出那位医生就不惜玩命：每天早出晚归，不但上班时候拼命干，且节假日也不休息，甚至闹出跑到挂号处招揽病号和到同事诊室抢病号的笑话……经过连续数月的超负荷工作，在快要超额完成“经济指标”时，积劳成疾，他终于因急性心肌梗塞、急性心力衰竭、心源性休克病倒在科室里。幸亏我们抢救及时，否则，后果不堪设想!你们说说，这算什么事儿!我担心类似的指标迟早也要落到我头上。
【分析】
医患利益兼顾的平衡点
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何教授：表面看来，医院领导给医生下达“经济指标”是本例不良事件发生的原因，但由于长期以来国家对医院投入不足，医院主要依靠日常收入生存；加上医疗市场的激烈竞争，医院面临巨大的生存压力。为生存发展，医院管理者把经济压力细化成“经济指标”层层分解到科室和医生身上。如医生完不成“经济指标”，则要被扣掉奖金甚至工资。本例那位医生“经济指标”的完成是建立在无数患者的经济和精神损失之上的。其实，上述“经济指标”是与医院管理道德背道而驰的。《医院管理道德的原则》要求坚持“医患利益兼顾、患群利益第一的原则”、“防治结合、预防为主的原则”、“经济效益与社会效益统一、社会效益第一的原则”和“投资与效率并重、提高效率第一的原则”；《医院经济管理道德的要求》要求“坚持国家、患者利益第一的前提下，兼顾医院和医务人员的利益”、“认真执行和服从国家的宏观调控”、“合理开发和利用卫生资源，处理好普及与提高、眼前利益和长远利益的关系”和“正确处理人道与功利的矛盾，坚持社会主义的办院方向”。
以上原则要求是社会主义集体原则在医院管理中的体现，有利于国家的安定、医院的发展、患者的健康保障和医务人员积极性的发挥。故在医院经济管理中要防止只顾医院和医务人员利益而不顾国家和患者利益的倾向，这些内容应该是你们的医院管理者要进行学习的《医学伦理学》知识，否则总有一天要出问题。
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【疑难三】
善用医患关系模型 促进病愈
朱医生：我最近倒是误打误撞做对了一件事，可就是没想明白以后怎么也“做对”。3个月前，我接诊了一位患慢性病的老年患者。这位患者因长期患病，久治不愈，心情不佳。我询问病史才知道，患者来前曾到某社区卫生服务站和某基层医院就诊。从患者的叙述中，我发现，其他医生均因他“年老多病”和“不懂医疗保健常识”而与之建立“萨斯荷伦模式”中的“主动-被动型”或“指导-合作型”医患关系。这位患者就觉得处处受人支配，自尊心受损；继而出现马虎应付医生诊疗、不配合护士治疗和逃避家人监督就诊等行为。但患者又深知治疗的重要性，故舍近求远地来到我们医院治病。我明白患者的苦衷后，根据病情当即与他建立“共同参与型”医患关系。在这种医患关系中，我只给予他一般性的指导或辅导，治疗方案也尽量参考他的意见制定，并交待他如何用药、何时复查，并给他详细解释辅助检查结果和给予健康咨询等。在这种融洽的医患关系中，老年患者的主观能动性得以充分发挥，治疗效果也因此而获得最大化。经过几个月的精心治疗，老年患者终于战胜病魔，身体恢复健康。
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不过在这个过程中，我一直心里没底，总担心会不会太“松”了，影响了患者病愈的速度。虽然最后是治好了，可我还是不大敢用在其他患者身上，也不知道哪些患者适用这种模式的医患关系。
【分析】
三种模式针对不同患者
何教授：医患关系是指以医务人员为一方，以患者及其家属为另一方，在诊断、治疗或护理过程中结成的特殊的人际关系。在医学伦理学中，为深入理解医患关系的内容，一般把医患关系分为技术关系和非技术关系。
医患技术关系有多种，其中以“萨斯荷伦模式”被国际上广泛引用。该模式医患关系有以下三种类型：1.主动-被动型(父母-婴儿型)，这种类型的患者多见于中毒、昏迷、休克、智力严重低下者或婴幼儿患者，患者失去对疾病的认知判断能力，生活不能自理，在诊疗中处于被动地位；而医生则完全主导地位，故医生应象父母对待初生婴儿一般事事亲力亲为，主导在诊断、治疗和护理过程中处于被支配地位的患者；2.指导-合作型(父母-儿童型)，这种类型的患者多见于急性病、手术后、理疗或进行功能恢复锻炼等患者，患者病情较重或刚度过危险期，感知、情感、意志和行为处于正常状态，但疾病所致的不适使他们精神不振，故他们乐于与医生合作；而医生则处于主导地位，故医生应树立权威，使患者服从自己的治疗；3.共同参与型(成人-成人型)，这种类型的患者多见于冠心病、糖尿病、高血压和慢性阻塞性肺病等患者。他们在非急性发作期病情较轻，又因对自己的病情较了解，故他们大多希望医生提供指导用药、定期复查、解释检查结果和健康咨询等服务等，以便自我治疗，减少往返医院的舟车劳顿和经济负担。故医生只需给予他们一般性的指导即可，治疗方案也应参考他们的意见制定，并交待他们实施方法，以便他们在治疗中配合默契，共同战胜疾病。
【小结】
像以上几位医生遇到的案例还有很多，看似眼前身边的小困惑，却对工作有明显的影响，其实都是属于《医学伦理学》的知识范畴。目前各地医学继续教育培训大多重视临床医学理论学习，少有操作技能训练，几乎没有《医学伦理学》方面的内容，以致医院管理者和医务人员因缺乏医学伦理学知识、导致医学伦理方面冲突的不良事件时有发生。广大医务人员也应加强医学伦理学知识的学习，并把它们运用到实际工作中去，以避免上述或类似的医学伦理方面不良事件的发生。, http://www.100md.com(陈金伟 白石)