三维适形放射治疗中晚期食管癌疗效分析
[摘 要] 目的：分析三维适形放射治疗(3DCRT)中晚期食管癌的疗效。方法：采用3DCRT放射治疗中晚期食管癌65例做回顾性分析，65例患者均为住院患者，均已病理证实。先常规放疗20 Gy，2 Gy/次，5次/周，然后改为3DCRT，2 Gy/次，5次/周，总剂量60 Gy～66 Gy，7周内完成。评价依据为放疗结束时的临床症状及放疗结束后3个月的食管钡餐片、CT片。结果：完全缓解(CR)27例， 部分缓解(PR)38例，总有效率(PR+CR)为100%，近期疗效与靶区体积及病理类型有关，病灶体积越小效果越好。结论：3DCRT对于中晚期食管癌具有显著的临床疗效，副作用轻微，是一种疗效可靠的治疗方法。
[关键词] 食管癌；放射疗法；三维适形
三维适形放射治疗(3DCRT)是近年来逐渐推广的放射治疗技术，随着医学影像学和该技术的发展，对病灶采用立体定向技术定位，进行三维方向的适形放射治疗，已由颅内病灶向全身其他部位的疾病发展。我院自2003年1月至2006年1月对住院的65例中晚期食管癌患者应用3DCRT治疗，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组65例患者中，男性45例，女性20例，年龄50岁～86岁，平均年龄65岁，均已病理证实，病变位于颈段者6例，胸上段者17例，胸中段者14例，胸下段者28例。病变长度小于5 cm者40例，大于5 cm者25例。
1.2 治疗方法
先行常规放疗，普通模拟机下定位射野，采用三野等中心照射，长度为病变长度各加3 cm，野宽一般为前野宽6 cm，两后斜野宽5 cm，采用Varian 2300C/D或23EX加速器6MVX照射，2.0 Gy/次，5次/周，DT20 Gy，10分次，2周完成；然后使用热塑网状体模固定体位或真空体模，在模拟机上校正患者体位后进行固定，并在透视下定出食管癌病变的位置与长度以及中心点，在体模和体表上做标记，然后戴固定体模用CT增强扫描定位，以5 mm层厚连续扫描，通过Varian网络系统传输至Somovision计算机平台上勾画靶区，在使用三维治疗计划系统，用Varian23EX加速器6MVX照射，用5～7个共面野进行适形照射，DT 40 Gy～60 Gy/(20次～23次)，4.5周完成；总剂量DT 60 Gy～66 Gy。
1.3 计划设计
根据国际辐射单位和测量委员会(ICRU)50号报告中关于照射靶区的规定，由两名以上医师和物理师共同确认、勾画并重建大体肿瘤体积(GTV)、临床靶体积(CTV)、计划靶体积(PTV)、肺和脊髓的体积。在GTV的四周外放1 cm，上下外放2 cm～3 cm(中位数2.6 cm)构成CTV，CTV外放0.5 cm～1.0 cm为PTV，如果脊髓包含在内，则要将它排除在外，按照多个角度的视野观(BEV)充分利用加速器装有的动态多叶准直器功能，精确设定照射叶。建立PTV、肺和脊髓的计量体积直方图，计算它们的正常组织并发症概率，通过调整各个照射野的入射角度、权重、楔形角等，在保证这2个关键器官的并发症概率分别<5%、2%的同时，使90%的等剂量面包含全部PTV，且PTV内的最大剂量不超过110%。
1.4 疗效评定标准
根据食管癌放疗结束时的临床症状作相应的放射毒性的评价，放疗结束3个月后疗效评价参照食管钡餐X线片和CT的评价标准。完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，CT显示食管壁柔顺，肿块消失，周围间隙正常，食管钡餐片显示边缘光滑，钡餐通过顺利，食管扩张恢复，管腔无狭窄或稍显狭窄，黏膜基本恢复正常或稍粗；部分缓解(PR)：CT示食管壁较厚，周围间隙稍窄，病变大部分消失，钡剂通过食管顺利，食管边缘欠光滑，管腔有狭窄，有小的龛影及充盈缺损[1]；无缓解(NR)：病变无明显变化，仍有明显充盈缺损及龛影或狭窄；进展(PD)：食管壁增后厚，肿块较前范围扩大，食管周围明显间隙，狭窄加重。放射毒副反应评价参照RTOG急性放射损伤分级标准。
1.5 随访和统计
随访时间3个月～3 a，然后分类统计，见表1。表1 食管癌三维适形放射治疗后统计表位置和范围(略)
2 结果
2.1 随访情况
所有病理均随访，从治疗开始至2006年1月，随访时间为3个月～3 a，1 a以上存活率为72%(47/65)；放疗3月之后总有效率(CR+PR)为100%(见表1)。
2.2 毒副反应和并发症
部分患者在治疗过程中的急性毒性反应主要为：急性放射性食管炎和气管炎。声音嘶哑：声音嘶哑患者的病变均位于胸上段。所有声音嘶哑患者均行喉镜检查或CT检查，未发现声带麻痹或纵隔淋巴结转移证据。胃肠道反应：出现恶心、呕吐症状，对症治疗后消失。血液系统变化：2例患者出现白细胞下降、血小板减少，其余病例均无异常改变。晚期反应主要为食管狭窄和肺纤维化未观察到放射性脊髓炎等其他晚期反应。
2.3 死亡原因
局部肿瘤复发、远处转移及局部复发伴远处转移。转移部位为肺、肝、颈部淋巴结、腹腔淋巴结转移。
3 讨论
在世界范围内，食管癌是癌症所致死亡的第6大原因，在我国食管癌的发病率居第4位，每年的发患者数占全世界的一半以上[2]。多年来食管癌治疗效果的提高虽然意义显著但幅度较小，目前的5 a生存率一般为14%[3]，诊断时半数以上患者已失去手术机会而需接受放射治疗。常规模拟机食管造影定位虽直观和简便，却不能很好的显地食管管腔以外的肿瘤情况，包括肿瘤最大横径、最大浸润深度、浸润方向。食管的走向并未在一条直线上，而且与脊髓弯曲度一致，因此在常规放疗中，多数的等剂量曲线不能完全包及肿瘤，照射的高剂量区不能完全有效地避开食管周围的重要器官如心脏、肺和脊髓等。而脊髓是限制食管癌剂量提高的关键器官，超过一定量后就可能发生严重并发症，这就造成了食管癌照射剂量的不足和脱漏，影响治疗效果。 3DCRT为中晚期食管癌患者开辟了新的治疗途径，改善了他们的生存质量。放疗的基本目标是最大限度地将放射线的剂量集中到GTV内，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射[4]。3DCRT通过运用三维治疗计划系统设计个体化治疗方案，给出靶区以及肺和脊髓等重要器官的剂量体积直方图，使95%的等剂量面包含全部临床靶体积，通过动态多叶准直器，很好地解决了上述食管癌照射中的难题。但由于气管与食管距离较近，一般PTV都包含部分气管，目前尚无有效的手段解决这个问题[5]。这也是引发放射性气管炎的原因。总之，3DCRT的优点在于高剂量集中在靶区而使靶区外的正常组织，特别是一些重要的器官接受的剂量较低，不致出现较严重的反应和并发症；它在中晚期食管癌的近期缓解中取得良好的效果，中期生存率和局部控制率均明显提高。如何提高远期疗效和进一步减少毒副反应，需要我们在实际工作中，根据DVH图 设计出优化的治疗方案的同时，进一步研究照射的最佳分割模式、靶区的勾画和CTV、PTV的确定以及最佳的照射剂量等。
参考文献：
[1]王义海，张新春，张瑾熔，等.食管癌三维适形放射治疗疗效观察[J].新疆医科大学学报，2005，7，28(7)：649651.
[2]张宜勤，陆进成.食管癌的放射治疗[J].医师进修杂志，2005，4(28)：910.
[3]Enzinger PC,Mayer RJ.Esophageal cancer[J].N Engl J Med,2003,349(23):22412252.
[4]张元生，尹鲜花，李蓉.三维适形放射治疗肺部恶性肿瘤的近期疗效分析[J].山西医科大学学报，2005，2，36(1)：8486.
[5]张宜勤，陆进成，翟振宇，等.三维适形放疗食管癌临床研究的初步结果[J].中华放射肿瘤学杂志，2005，14(1)：3134.
平顶山煤业集团公司总医院，河南 平顶山 467000, 百拇医药(刘艳，王红旗，朱旭勇，辛爱丽)
[关键词] 食管癌；放射疗法；三维适形
三维适形放射治疗(3DCRT)是近年来逐渐推广的放射治疗技术，随着医学影像学和该技术的发展，对病灶采用立体定向技术定位，进行三维方向的适形放射治疗，已由颅内病灶向全身其他部位的疾病发展。我院自2003年1月至2006年1月对住院的65例中晚期食管癌患者应用3DCRT治疗，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组65例患者中，男性45例，女性20例，年龄50岁～86岁，平均年龄65岁，均已病理证实，病变位于颈段者6例，胸上段者17例，胸中段者14例，胸下段者28例。病变长度小于5 cm者40例，大于5 cm者25例。
1.2 治疗方法
先行常规放疗，普通模拟机下定位射野，采用三野等中心照射，长度为病变长度各加3 cm，野宽一般为前野宽6 cm，两后斜野宽5 cm，采用Varian 2300C/D或23EX加速器6MVX照射，2.0 Gy/次，5次/周，DT20 Gy，10分次，2周完成；然后使用热塑网状体模固定体位或真空体模，在模拟机上校正患者体位后进行固定，并在透视下定出食管癌病变的位置与长度以及中心点，在体模和体表上做标记，然后戴固定体模用CT增强扫描定位，以5 mm层厚连续扫描，通过Varian网络系统传输至Somovision计算机平台上勾画靶区，在使用三维治疗计划系统，用Varian23EX加速器6MVX照射，用5～7个共面野进行适形照射，DT 40 Gy～60 Gy/(20次～23次)，4.5周完成；总剂量DT 60 Gy～66 Gy。
1.3 计划设计
根据国际辐射单位和测量委员会(ICRU)50号报告中关于照射靶区的规定，由两名以上医师和物理师共同确认、勾画并重建大体肿瘤体积(GTV)、临床靶体积(CTV)、计划靶体积(PTV)、肺和脊髓的体积。在GTV的四周外放1 cm，上下外放2 cm～3 cm(中位数2.6 cm)构成CTV，CTV外放0.5 cm～1.0 cm为PTV，如果脊髓包含在内，则要将它排除在外，按照多个角度的视野观(BEV)充分利用加速器装有的动态多叶准直器功能，精确设定照射叶。建立PTV、肺和脊髓的计量体积直方图，计算它们的正常组织并发症概率，通过调整各个照射野的入射角度、权重、楔形角等，在保证这2个关键器官的并发症概率分别<5%、2%的同时，使90%的等剂量面包含全部PTV，且PTV内的最大剂量不超过110%。
1.4 疗效评定标准
根据食管癌放疗结束时的临床症状作相应的放射毒性的评价，放疗结束3个月后疗效评价参照食管钡餐X线片和CT的评价标准。完全缓解(CR)：肿瘤完全消失，CT显示食管壁柔顺，肿块消失，周围间隙正常，食管钡餐片显示边缘光滑，钡餐通过顺利，食管扩张恢复，管腔无狭窄或稍显狭窄，黏膜基本恢复正常或稍粗；部分缓解(PR)：CT示食管壁较厚，周围间隙稍窄，病变大部分消失，钡剂通过食管顺利，食管边缘欠光滑，管腔有狭窄，有小的龛影及充盈缺损[1]；无缓解(NR)：病变无明显变化，仍有明显充盈缺损及龛影或狭窄；进展(PD)：食管壁增后厚，肿块较前范围扩大，食管周围明显间隙，狭窄加重。放射毒副反应评价参照RTOG急性放射损伤分级标准。
1.5 随访和统计
随访时间3个月～3 a，然后分类统计，见表1。表1 食管癌三维适形放射治疗后统计表位置和范围(略)
2 结果
2.1 随访情况
所有病理均随访，从治疗开始至2006年1月，随访时间为3个月～3 a，1 a以上存活率为72%(47/65)；放疗3月之后总有效率(CR+PR)为100%(见表1)。
2.2 毒副反应和并发症
部分患者在治疗过程中的急性毒性反应主要为：急性放射性食管炎和气管炎。声音嘶哑：声音嘶哑患者的病变均位于胸上段。所有声音嘶哑患者均行喉镜检查或CT检查，未发现声带麻痹或纵隔淋巴结转移证据。胃肠道反应：出现恶心、呕吐症状，对症治疗后消失。血液系统变化：2例患者出现白细胞下降、血小板减少，其余病例均无异常改变。晚期反应主要为食管狭窄和肺纤维化未观察到放射性脊髓炎等其他晚期反应。
2.3 死亡原因
局部肿瘤复发、远处转移及局部复发伴远处转移。转移部位为肺、肝、颈部淋巴结、腹腔淋巴结转移。
3 讨论
在世界范围内，食管癌是癌症所致死亡的第6大原因，在我国食管癌的发病率居第4位，每年的发患者数占全世界的一半以上[2]。多年来食管癌治疗效果的提高虽然意义显著但幅度较小，目前的5 a生存率一般为14%[3]，诊断时半数以上患者已失去手术机会而需接受放射治疗。常规模拟机食管造影定位虽直观和简便，却不能很好的显地食管管腔以外的肿瘤情况，包括肿瘤最大横径、最大浸润深度、浸润方向。食管的走向并未在一条直线上，而且与脊髓弯曲度一致，因此在常规放疗中，多数的等剂量曲线不能完全包及肿瘤，照射的高剂量区不能完全有效地避开食管周围的重要器官如心脏、肺和脊髓等。而脊髓是限制食管癌剂量提高的关键器官，超过一定量后就可能发生严重并发症，这就造成了食管癌照射剂量的不足和脱漏，影响治疗效果。 3DCRT为中晚期食管癌患者开辟了新的治疗途径，改善了他们的生存质量。放疗的基本目标是最大限度地将放射线的剂量集中到GTV内，杀灭肿瘤细胞，而使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射[4]。3DCRT通过运用三维治疗计划系统设计个体化治疗方案，给出靶区以及肺和脊髓等重要器官的剂量体积直方图，使95%的等剂量面包含全部临床靶体积，通过动态多叶准直器，很好地解决了上述食管癌照射中的难题。但由于气管与食管距离较近，一般PTV都包含部分气管，目前尚无有效的手段解决这个问题[5]。这也是引发放射性气管炎的原因。总之，3DCRT的优点在于高剂量集中在靶区而使靶区外的正常组织，特别是一些重要的器官接受的剂量较低，不致出现较严重的反应和并发症；它在中晚期食管癌的近期缓解中取得良好的效果，中期生存率和局部控制率均明显提高。如何提高远期疗效和进一步减少毒副反应，需要我们在实际工作中，根据DVH图 设计出优化的治疗方案的同时，进一步研究照射的最佳分割模式、靶区的勾画和CTV、PTV的确定以及最佳的照射剂量等。
参考文献：
[1]王义海，张新春，张瑾熔，等.食管癌三维适形放射治疗疗效观察[J].新疆医科大学学报，2005，7，28(7)：649651.
[2]张宜勤，陆进成.食管癌的放射治疗[J].医师进修杂志，2005，4(28)：910.
[3]Enzinger PC,Mayer RJ.Esophageal cancer[J].N Engl J Med,2003,349(23):22412252.
[4]张元生，尹鲜花，李蓉.三维适形放射治疗肺部恶性肿瘤的近期疗效分析[J].山西医科大学学报，2005，2，36(1)：8486.
[5]张宜勤，陆进成，翟振宇，等.三维适形放疗食管癌临床研究的初步结果[J].中华放射肿瘤学杂志，2005，14(1)：3134.
平顶山煤业集团公司总医院，河南 平顶山 467000, 百拇医药(刘艳，王红旗，朱旭勇，辛爱丽)