胆囊切除术后综合征中医辨治探讨
【关键词】 胆囊切除术;副作用;中医病机
胆囊切除术后综合征是指胆囊切除术后，术前症状持续存在或反复发作，或者重新出现一些胆道系统及其它器官的器质性或功能性疾病。其病因较为广泛，约半数为器质性，也有少数找不到病因。胆囊切除术后综合征发生率较高，约占胆囊手术的30%～40%，其中约15%患者症状较重。轻者仅有消化不良、恶心、上腹部不适及饭后上腹部压迫感，重者可有季肋部疼痛、绞痛发作、黄疸、发热等。胆囊切除术后综合征属中医学胁痛、黄疸、呕吐、发热等范畴。我们在复习文献基础上结合临床经验，将胆囊切除术后综合征的中医辨证介绍如下。
1 病因病机
1.1 定病位，多在肝胆，兼及脾胃 胆囊切除术后综合征是胆囊切除术后出现的一组症状，包括轻型而非特异性的消化道症状，如消化不良、恶心呕吐、嗳气、腹胀等，以至上腹部疼痛、发热、黄疸等典型的胆绞痛及胆管炎等。我们认为其病位以肝胆为主，兼及脾胃。盖肝胆位于胁肋，其脉布于两胁，肝胆为病，则见胁痛、黄疸。正如《素问·气交变大论》:“肝病者，两胁下痛引少腹。”脾主运化，主升，胃主受纳，主降，脾胃共主四肢肌肉，若肝胆为病，木不疏土，则脾胃升降失调，故见脘闷、纳呆、恶心、呕吐、食入腹胀、大便失调、四肢乏力等。
但本病也可由其他脏腑(主要是脾胃)病及肝胆，如胆囊切除术后饮食不节，损伤脾胃，而脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，四运之轴，故脾胃之病可影响肝胆，失其疏泄之职，气机更加不畅，故见胁痛。正如张景岳云:“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉，皆循行胁肋故也。然而心肺脾胃肾与膀胱皆有胁痛之病，此非诸经皆有此证，但以邪在诸经，气逆不解，必以次相传，延及少阳厥阴及致胁肋疼痛。”脾胃不足，运化无力，“胆汁为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤”则发为黄疸。
总之，本病病位主要在肝胆，即清·何梦瑶曰:“胁肋痛未必尽由肝胆，而肝胆为多。”同时兼及脾胃，临床治疗需仔细辨别清楚。
1.2 探病因，手术伤胆，祛邪未尽 探究本病之因，首先为手术损伤正气，尤其是伤及肝胆。现代医学认为，胆囊切除后，oddi括约肌常处于松弛状态，胆汁失去了贮存场所而持续不断地流入十二指肠可引起oddi括约肌痉挛或痉挛与松弛功能不协调，导致胆道内压力增高和胆总管扩张，出现上腹疼痛、黄疸等。此与张景岳描述的“盖胆伤则胆气败而胆液泄”而为黄疸的“胆黄”一证相似。其次，手术未能将胆结石等病邪全部清除，特别是当前大量胆囊切除术是在腹腔镜下施行，由于器械性能的局限性和术前对胆道的检查不充分，胆囊切除术胆总管内遗留结石的可能性比开放法胆囊切除术时高。而现代医学认为胆总管内残留结石是本病发生的最常见原因，以致病情复发，导致胁痛、黄疸等。另外，术后起居失常、劳倦醉饮、七情损伤日久，皆可诱发oddi括约肌痉挛或痉挛与松弛功能不协调，成为本病诱因，正如《素问·通评虚实论》所谓:“黄疸……久逆之所生也。”
综上所述，本病多在手术伤及肝胆、未能完全祛除病邪的基础上，由于术后起居失常、劳倦醉饮、七情损伤而诱发。
1.3 识病性，为滞、为热、为湿、为瘀、为虚 胆囊切除术后综合征临床表现复杂，主要涉及滞、热、湿、瘀、虚等。滞者，气机不畅也，因肝胆两经之脉均循于胁部，故胆囊手术易损伤肝胆之气，影响肝主疏泄、调畅气机的功能，气阻络痹，“不通则痛”。同时胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤，故出现胁痛、黄疸诸症。此外，滞还指饮食积滞，多因术后饮食不节，“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄”，正如近贤秦伯未先生指出的“脾胃之积滞而成疸”。
因手术不彻底，原有湿热之邪未能完全祛尽;或术后体虚，外来湿热之邪内侵;或术后起居失常、劳倦醉饮，导致肝胆、脾胃功能失调，胆汁外溢肌肤而发为黄疸、发热、胁痛、恶心呕吐等，湿与热相结，相互加重各自的致病能力。如《医学津梁》中说:“疸者，湿热所成，湿气不能发泄，则郁蒸而生热;热气不得宣畅，则固结而生湿，湿得热而益深，热因湿而易炽。”本病应重视热邪因素，特别是对于高热患者，如近贤冉雪峰先生云:“究之促成发黄之关键，尤操在邪热，热轻其黄来缓，热重其黄来骤。”
气郁日久，血流不畅，或因手术伤及肝胆之络，瘀血停积，胁络痹阻，故出现胁痛;或因瘀血与湿热熏蒸而出现黄疸。正如《医学心悟》云:“瘀血发黄，亦湿热所致。瘀血与积热熏蒸，故见黄疸也。”
患者素体脾胃阳虚或术后脾阳受伤，失其运化水湿功能，湿聚中焦并从寒化，胆液被阻，溢于肌肤而发黄。如《类证治裁》言:“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄疸。”或肝气素虚，或肝阴不足，肝脉失养则出现胁痛，如张锡纯指出“肝气虚弱不能条达，攻郁于胁下必作痛也”，而尤在泾说“肝虚者，肝阴虚也……肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛”，都说明肝虚可导致本病。
2 治法用药
2.1 疏通清泄法 肝主疏泄，调畅气机，胆为中清之腑，以通为用，胆囊切除术后胆气损伤、湿热之邪内侵，导致肝失疏泄和胆腑通降失权，故治以疏通清泄。疏指疏肝利胆，通指通导腑气，清泄指清化湿热。
2.1.1 疏肝利胆 根据有无黄疸选用不同药物。有黄疸者多选用茵陈、金钱草;无黄疸者多用丹参、牡丹皮、郁金、枳壳等。我们观察胆管引流术患者服用虎杖根、海金沙、威灵仙组成的药组，胆汁清晰且引流通畅。
2.1.2 通腑气 一为通大便，药用大黄、芒硝，适用于大便干而不畅者;一为利小便，药用车前子、泽泻、碧玉散、六一散等，此“诸病黄家，但利其小便”之旨。
2.1.3 清化湿热 首先要辨清湿热的轻重，根据临床症状，分为湿重于热、热重于湿、湿热并重。湿重于热者，多为黄疸较轻，有恶心呕吐，腹胀满，倦怠少食，大便稀，舌质淡，苔白腻，脉滑。治疗以利湿为主，清热为辅，药用茯苓、泽泻、薏苡仁等渗湿药及藿香、佩兰、苍术芳香化湿药等。热重于湿者多为黄疸较重，发热，口干口渴，心烦，小便黄而短，大便干燥，舌苔黄厚，脉滑数。治疗以清热为主，利湿为辅，药用黄芩、黄连、栀子等。湿热并重者，黄疸较重，心烦胸闷，纳少，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉滑数。药用茵陈、牡丹皮、郁金、炒栀子、青蒿、海金沙、虎杖根等清热利湿药。
2.1.4 清热解毒 若湿热成毒则重在解毒。湿浊毒邪瘀结，不用解毒药物则湿浊难化，黄疸不退，以土茯苓、大黄、藿香、佩兰、金钱草化湿解毒;热毒在气分者以金银花、蒲公英、栀子、黄芩、大黄等清气分热毒;热毒入血治宜清营解毒，以清营汤加减。
2.2 活血通络 根据寒热病性选择用药。因热致瘀者治以凉血活血法，使血中瘀热清，凉血而不滞邪，血脉通畅，湿热得除，黄疸易退。药用牡丹皮、丹参、生地黄、茜草、郁金、赤芍药等。因寒而致瘀者治宜温通血脉。药用当归、红花等。体虚者宜养血活血，药用当归、白芍药、益母草等。
2.3 斡旋中焦法 肝胆、脾胃在人体脏腑气机升降中起着重要作用，肝脾之气升则一身之清气皆升，胆胃之气通降则一身之浊气皆降，故本病治疗时必须顾护脾胃、斡旋中焦之气，使枢机升降有序。药用淡渗之品，如茯苓、泽泻、薏苡仁健脾胃;以芳香之品，如藿香、佩兰、苍术醒脾胃;以陈皮、半夏、厚朴、枳壳等降胃气;以柴胡升胃气;以山楂、鸡内金等消食。
2.4 和阳解凝法 术后伤冷中寒，脾胃虚弱而出现黄疸色泽晦黯，低热不退，神倦懒言，腹胀纳差，舌质淡体胖大，苔白腻，脉沉。治宜和阳气，解寒凝。或者湿热胶结者也可以温药为佐，药用桂枝、鹿角霜、熟附子等;若出现恶心、纳差、胸闷、腹胀、苔白腻时，应选用性温味香、善于调理胃肠气机之品，如陈皮、苍术等。
3 结 语
病有轻重，故方有大小，药有多寡，一般而言，病情复杂，方小则难以中鹄，病情轻浅单纯，方大则散漫无当。胆囊切除术后综合征病位涉及肝、胆、脾、胃，病因多兼夹，病机复杂，主要有滞、热、湿、瘀、虚等，正虚邪实混杂，此时需数法合用，以体现《内经》中“杂合以治”之旨。
作者简介:韩镭(1971-)，女，主治医师，学士。从事肝胆疾病的中西医结合治疗。
上海市大华医院肝科，上海 200037, http://www.100md.com(韩镭 张菁)
胆囊切除术后综合征是指胆囊切除术后，术前症状持续存在或反复发作，或者重新出现一些胆道系统及其它器官的器质性或功能性疾病。其病因较为广泛，约半数为器质性，也有少数找不到病因。胆囊切除术后综合征发生率较高，约占胆囊手术的30%～40%，其中约15%患者症状较重。轻者仅有消化不良、恶心、上腹部不适及饭后上腹部压迫感，重者可有季肋部疼痛、绞痛发作、黄疸、发热等。胆囊切除术后综合征属中医学胁痛、黄疸、呕吐、发热等范畴。我们在复习文献基础上结合临床经验，将胆囊切除术后综合征的中医辨证介绍如下。
1 病因病机
1.1 定病位，多在肝胆，兼及脾胃 胆囊切除术后综合征是胆囊切除术后出现的一组症状，包括轻型而非特异性的消化道症状，如消化不良、恶心呕吐、嗳气、腹胀等，以至上腹部疼痛、发热、黄疸等典型的胆绞痛及胆管炎等。我们认为其病位以肝胆为主，兼及脾胃。盖肝胆位于胁肋，其脉布于两胁，肝胆为病，则见胁痛、黄疸。正如《素问·气交变大论》:“肝病者，两胁下痛引少腹。”脾主运化，主升，胃主受纳，主降，脾胃共主四肢肌肉，若肝胆为病，木不疏土，则脾胃升降失调，故见脘闷、纳呆、恶心、呕吐、食入腹胀、大便失调、四肢乏力等。
但本病也可由其他脏腑(主要是脾胃)病及肝胆，如胆囊切除术后饮食不节，损伤脾胃，而脾胃位居中焦，为气机升降之枢纽，四运之轴，故脾胃之病可影响肝胆，失其疏泄之职，气机更加不畅，故见胁痛。正如张景岳云:“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉，皆循行胁肋故也。然而心肺脾胃肾与膀胱皆有胁痛之病，此非诸经皆有此证，但以邪在诸经，气逆不解，必以次相传，延及少阳厥阴及致胁肋疼痛。”脾胃不足，运化无力，“胆汁为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤”则发为黄疸。
总之，本病病位主要在肝胆，即清·何梦瑶曰:“胁肋痛未必尽由肝胆，而肝胆为多。”同时兼及脾胃，临床治疗需仔细辨别清楚。
1.2 探病因，手术伤胆，祛邪未尽 探究本病之因，首先为手术损伤正气，尤其是伤及肝胆。现代医学认为，胆囊切除后，oddi括约肌常处于松弛状态，胆汁失去了贮存场所而持续不断地流入十二指肠可引起oddi括约肌痉挛或痉挛与松弛功能不协调，导致胆道内压力增高和胆总管扩张，出现上腹疼痛、黄疸等。此与张景岳描述的“盖胆伤则胆气败而胆液泄”而为黄疸的“胆黄”一证相似。其次，手术未能将胆结石等病邪全部清除，特别是当前大量胆囊切除术是在腹腔镜下施行，由于器械性能的局限性和术前对胆道的检查不充分，胆囊切除术胆总管内遗留结石的可能性比开放法胆囊切除术时高。而现代医学认为胆总管内残留结石是本病发生的最常见原因，以致病情复发，导致胁痛、黄疸等。另外，术后起居失常、劳倦醉饮、七情损伤日久，皆可诱发oddi括约肌痉挛或痉挛与松弛功能不协调，成为本病诱因，正如《素问·通评虚实论》所谓:“黄疸……久逆之所生也。”
综上所述，本病多在手术伤及肝胆、未能完全祛除病邪的基础上，由于术后起居失常、劳倦醉饮、七情损伤而诱发。
1.3 识病性，为滞、为热、为湿、为瘀、为虚 胆囊切除术后综合征临床表现复杂，主要涉及滞、热、湿、瘀、虚等。滞者，气机不畅也，因肝胆两经之脉均循于胁部，故胆囊手术易损伤肝胆之气，影响肝主疏泄、调畅气机的功能，气阻络痹，“不通则痛”。同时胆液不循常道，渗入血液，溢于肌肤，故出现胁痛、黄疸诸症。此外，滞还指饮食积滞，多因术后饮食不节，“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄”，正如近贤秦伯未先生指出的“脾胃之积滞而成疸”。
因手术不彻底，原有湿热之邪未能完全祛尽;或术后体虚，外来湿热之邪内侵;或术后起居失常、劳倦醉饮，导致肝胆、脾胃功能失调，胆汁外溢肌肤而发为黄疸、发热、胁痛、恶心呕吐等，湿与热相结，相互加重各自的致病能力。如《医学津梁》中说:“疸者，湿热所成，湿气不能发泄，则郁蒸而生热;热气不得宣畅，则固结而生湿，湿得热而益深，热因湿而易炽。”本病应重视热邪因素，特别是对于高热患者，如近贤冉雪峰先生云:“究之促成发黄之关键，尤操在邪热，热轻其黄来缓，热重其黄来骤。”
气郁日久，血流不畅，或因手术伤及肝胆之络，瘀血停积，胁络痹阻，故出现胁痛;或因瘀血与湿热熏蒸而出现黄疸。正如《医学心悟》云:“瘀血发黄，亦湿热所致。瘀血与积热熏蒸，故见黄疸也。”
患者素体脾胃阳虚或术后脾阳受伤，失其运化水湿功能，湿聚中焦并从寒化，胆液被阻，溢于肌肤而发黄。如《类证治裁》言:“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄疸。”或肝气素虚，或肝阴不足，肝脉失养则出现胁痛，如张锡纯指出“肝气虚弱不能条达，攻郁于胁下必作痛也”，而尤在泾说“肝虚者，肝阴虚也……肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛”，都说明肝虚可导致本病。
2 治法用药
2.1 疏通清泄法 肝主疏泄，调畅气机，胆为中清之腑，以通为用，胆囊切除术后胆气损伤、湿热之邪内侵，导致肝失疏泄和胆腑通降失权，故治以疏通清泄。疏指疏肝利胆，通指通导腑气，清泄指清化湿热。
2.1.1 疏肝利胆 根据有无黄疸选用不同药物。有黄疸者多选用茵陈、金钱草;无黄疸者多用丹参、牡丹皮、郁金、枳壳等。我们观察胆管引流术患者服用虎杖根、海金沙、威灵仙组成的药组，胆汁清晰且引流通畅。
2.1.2 通腑气 一为通大便，药用大黄、芒硝，适用于大便干而不畅者;一为利小便，药用车前子、泽泻、碧玉散、六一散等，此“诸病黄家，但利其小便”之旨。
2.1.3 清化湿热 首先要辨清湿热的轻重，根据临床症状，分为湿重于热、热重于湿、湿热并重。湿重于热者，多为黄疸较轻，有恶心呕吐，腹胀满，倦怠少食，大便稀，舌质淡，苔白腻，脉滑。治疗以利湿为主，清热为辅，药用茯苓、泽泻、薏苡仁等渗湿药及藿香、佩兰、苍术芳香化湿药等。热重于湿者多为黄疸较重，发热，口干口渴，心烦，小便黄而短，大便干燥，舌苔黄厚，脉滑数。治疗以清热为主，利湿为辅，药用黄芩、黄连、栀子等。湿热并重者，黄疸较重，心烦胸闷，纳少，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉滑数。药用茵陈、牡丹皮、郁金、炒栀子、青蒿、海金沙、虎杖根等清热利湿药。
2.1.4 清热解毒 若湿热成毒则重在解毒。湿浊毒邪瘀结，不用解毒药物则湿浊难化，黄疸不退，以土茯苓、大黄、藿香、佩兰、金钱草化湿解毒;热毒在气分者以金银花、蒲公英、栀子、黄芩、大黄等清气分热毒;热毒入血治宜清营解毒，以清营汤加减。
2.2 活血通络 根据寒热病性选择用药。因热致瘀者治以凉血活血法，使血中瘀热清，凉血而不滞邪，血脉通畅，湿热得除，黄疸易退。药用牡丹皮、丹参、生地黄、茜草、郁金、赤芍药等。因寒而致瘀者治宜温通血脉。药用当归、红花等。体虚者宜养血活血，药用当归、白芍药、益母草等。
2.3 斡旋中焦法 肝胆、脾胃在人体脏腑气机升降中起着重要作用，肝脾之气升则一身之清气皆升，胆胃之气通降则一身之浊气皆降，故本病治疗时必须顾护脾胃、斡旋中焦之气，使枢机升降有序。药用淡渗之品，如茯苓、泽泻、薏苡仁健脾胃;以芳香之品，如藿香、佩兰、苍术醒脾胃;以陈皮、半夏、厚朴、枳壳等降胃气;以柴胡升胃气;以山楂、鸡内金等消食。
2.4 和阳解凝法 术后伤冷中寒，脾胃虚弱而出现黄疸色泽晦黯，低热不退，神倦懒言，腹胀纳差，舌质淡体胖大，苔白腻，脉沉。治宜和阳气，解寒凝。或者湿热胶结者也可以温药为佐，药用桂枝、鹿角霜、熟附子等;若出现恶心、纳差、胸闷、腹胀、苔白腻时，应选用性温味香、善于调理胃肠气机之品，如陈皮、苍术等。
3 结 语
病有轻重，故方有大小，药有多寡，一般而言，病情复杂，方小则难以中鹄，病情轻浅单纯，方大则散漫无当。胆囊切除术后综合征病位涉及肝、胆、脾、胃，病因多兼夹，病机复杂，主要有滞、热、湿、瘀、虚等，正虚邪实混杂，此时需数法合用，以体现《内经》中“杂合以治”之旨。
作者简介:韩镭(1971-)，女，主治医师，学士。从事肝胆疾病的中西医结合治疗。
上海市大华医院肝科，上海 200037, http://www.100md.com(韩镭 张菁)