两种下斜肌减弱术治疗V型斜视的疗效比较
[摘要] 目的：探讨下斜肌部分截除术和下斜肌切断术两种手术的疗效。方法：130例V型斜视中，80例行双眼下斜肌部分截除术，50例行下斜肌切断术。另外联合水平直肌后退及(或)缩短术。结果：下斜肌部分截除术和下斜肌切断术术后下斜肌功能比较，差异无统计学意义(χ2=0.000 75,P>0.05),V征改善方面差异无统计学意义(χ2=0.054 84,P>0.05)。结论：下斜肌部分截除术和下斜肌切断术疗效相同。
[关键词] 下斜肌；手术；V型斜视
V型斜视临床上较为常见，它是指患者向上注视和向下注视时的斜视度数至少相差15°，双眼位置改变类似字母“V”的形态，是一种常见的亚型水平斜视。V型斜视大多数伴有下斜肌功能亢进[1]，除了行水平肌手术外，对下斜肌功能亢进者要减弱下斜肌，减弱下斜肌的术式有：下斜肌切断术，下斜肌部分截除术、下斜肌退后术、下斜肌肌肉边缘切开术及下斜肌转位术。其中以下斜肌切断术和下斜肌部分截除术较为常用。为了探讨二者有无差异，现对下斜肌切断术和下斜肌部分截除术治疗V型斜视的疗效作一比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月至2005年12月在我院因V型斜视行手术治疗的共136例，其中伴有下斜肌亢进者130例。在130例V型斜视患者中：男60例，女70例，手术年龄4岁~18岁，平均年龄9.2岁，其中内斜V征40例，外斜V征90例。
1.2 诊断标准 采用中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组1996年规定AV征标准[2]。外斜V征：向上注视时外斜度数比向下注视时大(≥15°)，内斜V征；向下注视时的内斜度数比向上注视时大(≥15°)。
1.3 检查方法 全部患者采用角膜映光法、三棱镜遮盖试验或马氏杆加三棱镜及同视机测定斜视角，同视机检查上转25°、下转25°的水平斜视度(以三棱镜度为单位)、融合功能及立体视功能，同时做Bagolini线状镜，AC/A，单眼及双眼运动检查。
1.4 下斜肌亢进程度分级 内转时角膜下缘离开下睑缘为亢进+1，角膜下缘在内外眦连线处为亢进+2，角膜下缘在内外眦连线上为亢进+3，角膜下缘在上睑缘为亢进+4[3]。
1.5 术方法 采用下斜肌减弱联合水平直肌后退及(或)缩短术。下斜肌减弱术包括下斜肌切断术和下斜肌部分截除术，截除长度大约5 mm。水平直肌手术是按常规水平斜视手术设计。
1.6 计学方法 χ2检验。
2 结果
2.1 术前情况 在130例合并单眼或双眼下斜肌亢进患者中，双眼下斜肌亢进程度相等者80例，其中50例行双眼下斜肌部分截除术，30例行双眼下斜肌切断术；双眼下斜肌亢进程度不等者50例，其中30例行双眼下斜肌部分截除术，20例行双眼下斜肌切断术。
2.2 术后情况
2.2.1 下斜肌功能 下斜肌部分截除术及下斜肌切断术后状况见表1，两者术后下斜肌功能比较，差异无统计学意义(χ2=0.000 75,P>0.05)。
表1 下斜肌部分截除术及下斜肌切断术后下斜肌功能分布情况(略)
2.2.2 V征改善情况 我们以术后上、下转25的水平斜视度差小于15°为治愈，15°～20°为基本治愈，大于20°为欠矫。下斜肌部分截除术和下斜肌切断术后1个月V征改善情况见表2，两者术后V征改善情况比较，差异无统计学意义(χ2=0.054 84，P>0.05)。
表2 下斜肌部分截除术和下斜肌切断术V征改善情况分布(略)
3 讨论
V型斜视患者多合并原发性或继发性下斜肌亢进，手术治疗效果表明下斜肌亢进是V型斜视的主要原因。本研究136例V型斜视中130例合并下斜肌功能亢进，占95.59%。与国内外有关文献报告一致。下斜肌亢进原因目前尚不清楚。可能与下列因素有关：先天运动融合中枢缺陷，中枢不能控制神经肌肉的协调运动，而使眼外肌运动功能异常，发生下斜肌功能亢进。下斜肌功能亢进多发生在大角度的内、外斜视中，内、外斜视角度数较大时，眼球内外转易脱离融合中枢控制，下斜肌运动活跃，继而亢进。下斜肌是单独起于眶内壁的肌肉，行程最短而且肥厚，作用力比上斜肌强，有发生肌力亢进的解剖学基础。本研究结果显示：下斜肌部分截除术和下斜肌切断术在术后1个月检查时下斜肌功能大部分正常，两种手术方式无明显差异(χ2=0.000 75，P>0.05),在V征改善方面，二者也无明显差异(χ2=0.054 84，P>0.05),与Dale观点一致。Dale认为下斜肌减弱术的效果与下斜肌亢进的程度有关，各种手术方式的效果无明显不同，即术前下斜肌功能亢进程度越高，下斜肌减弱术的效果越明显[4]，在本研究中，下斜肌部分截除术与下斜肌切断术的手术效果无明显差别。本研究中发现，80例下斜肌部分截除术后，有6例(6眼)残留下斜肌亢进+1，50例下斜肌切断术后有3例(3眼)残留下斜肌亢进+1，对部分患者行下斜肌探查术，发现小束下斜肌残留，部分下斜肌与周围组织粘连，我们推测术后下斜肌功能仍亢进与术中残留部分肌束有关，与余新平报道一致[5]。因此术中应注意检查肌束有无残留情况，局麻患者可在术毕行眼球运动检查，以辅助检查是否有下斜肌束残留，术中操作轻柔，减弱术后粘连的程度。
参考文献：
[1] WrightKW.Obligue overaction and Apatterns and V patterns.In:Wright Kw.Pediatric ophthalmololgy and strabismus.St[J].Louis:Mosby,1995：203.
[2] 中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组.斜视的分类[J].中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4(3)：9899.
[3] 孟祥成，李俊洙.斜视弱视学[M].第2版.哈尔滨：黑龙江人民出版社，1982：388389.
[4] Dale RT.Vertical deviation,In:Dale RT.Fundamentals of ocular motility and strabismus.New York:Grune,1982:245247.
[5] 余新平，麦光焕，余焕云，等.V征斜视的临床特点和手术治疗的远期效果[J].中华眼科杂志，2005，41(7)：585589.
(运城市眼科医院，山西 运城 044000), 百拇医药(张建民)
[关键词] 下斜肌；手术；V型斜视
V型斜视临床上较为常见，它是指患者向上注视和向下注视时的斜视度数至少相差15°，双眼位置改变类似字母“V”的形态，是一种常见的亚型水平斜视。V型斜视大多数伴有下斜肌功能亢进[1]，除了行水平肌手术外，对下斜肌功能亢进者要减弱下斜肌，减弱下斜肌的术式有：下斜肌切断术，下斜肌部分截除术、下斜肌退后术、下斜肌肌肉边缘切开术及下斜肌转位术。其中以下斜肌切断术和下斜肌部分截除术较为常用。为了探讨二者有无差异，现对下斜肌切断术和下斜肌部分截除术治疗V型斜视的疗效作一比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年1月至2005年12月在我院因V型斜视行手术治疗的共136例，其中伴有下斜肌亢进者130例。在130例V型斜视患者中：男60例，女70例，手术年龄4岁~18岁，平均年龄9.2岁，其中内斜V征40例，外斜V征90例。
1.2 诊断标准 采用中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组1996年规定AV征标准[2]。外斜V征：向上注视时外斜度数比向下注视时大(≥15°)，内斜V征；向下注视时的内斜度数比向上注视时大(≥15°)。
1.3 检查方法 全部患者采用角膜映光法、三棱镜遮盖试验或马氏杆加三棱镜及同视机测定斜视角，同视机检查上转25°、下转25°的水平斜视度(以三棱镜度为单位)、融合功能及立体视功能，同时做Bagolini线状镜，AC/A，单眼及双眼运动检查。
1.4 下斜肌亢进程度分级 内转时角膜下缘离开下睑缘为亢进+1，角膜下缘在内外眦连线处为亢进+2，角膜下缘在内外眦连线上为亢进+3，角膜下缘在上睑缘为亢进+4[3]。
1.5 术方法 采用下斜肌减弱联合水平直肌后退及(或)缩短术。下斜肌减弱术包括下斜肌切断术和下斜肌部分截除术，截除长度大约5 mm。水平直肌手术是按常规水平斜视手术设计。
1.6 计学方法 χ2检验。
2 结果
2.1 术前情况 在130例合并单眼或双眼下斜肌亢进患者中，双眼下斜肌亢进程度相等者80例，其中50例行双眼下斜肌部分截除术，30例行双眼下斜肌切断术；双眼下斜肌亢进程度不等者50例，其中30例行双眼下斜肌部分截除术，20例行双眼下斜肌切断术。
2.2 术后情况
2.2.1 下斜肌功能 下斜肌部分截除术及下斜肌切断术后状况见表1，两者术后下斜肌功能比较，差异无统计学意义(χ2=0.000 75,P>0.05)。
表1 下斜肌部分截除术及下斜肌切断术后下斜肌功能分布情况(略)
2.2.2 V征改善情况 我们以术后上、下转25的水平斜视度差小于15°为治愈，15°～20°为基本治愈，大于20°为欠矫。下斜肌部分截除术和下斜肌切断术后1个月V征改善情况见表2，两者术后V征改善情况比较，差异无统计学意义(χ2=0.054 84，P>0.05)。
表2 下斜肌部分截除术和下斜肌切断术V征改善情况分布(略)
3 讨论
V型斜视患者多合并原发性或继发性下斜肌亢进，手术治疗效果表明下斜肌亢进是V型斜视的主要原因。本研究136例V型斜视中130例合并下斜肌功能亢进，占95.59%。与国内外有关文献报告一致。下斜肌亢进原因目前尚不清楚。可能与下列因素有关：先天运动融合中枢缺陷，中枢不能控制神经肌肉的协调运动，而使眼外肌运动功能异常，发生下斜肌功能亢进。下斜肌功能亢进多发生在大角度的内、外斜视中，内、外斜视角度数较大时，眼球内外转易脱离融合中枢控制，下斜肌运动活跃，继而亢进。下斜肌是单独起于眶内壁的肌肉，行程最短而且肥厚，作用力比上斜肌强，有发生肌力亢进的解剖学基础。本研究结果显示：下斜肌部分截除术和下斜肌切断术在术后1个月检查时下斜肌功能大部分正常，两种手术方式无明显差异(χ2=0.000 75，P>0.05),在V征改善方面，二者也无明显差异(χ2=0.054 84，P>0.05),与Dale观点一致。Dale认为下斜肌减弱术的效果与下斜肌亢进的程度有关，各种手术方式的效果无明显不同，即术前下斜肌功能亢进程度越高，下斜肌减弱术的效果越明显[4]，在本研究中，下斜肌部分截除术与下斜肌切断术的手术效果无明显差别。本研究中发现，80例下斜肌部分截除术后，有6例(6眼)残留下斜肌亢进+1，50例下斜肌切断术后有3例(3眼)残留下斜肌亢进+1，对部分患者行下斜肌探查术，发现小束下斜肌残留，部分下斜肌与周围组织粘连，我们推测术后下斜肌功能仍亢进与术中残留部分肌束有关，与余新平报道一致[5]。因此术中应注意检查肌束有无残留情况，局麻患者可在术毕行眼球运动检查，以辅助检查是否有下斜肌束残留，术中操作轻柔，减弱术后粘连的程度。
参考文献：
[1] WrightKW.Obligue overaction and Apatterns and V patterns.In:Wright Kw.Pediatric ophthalmololgy and strabismus.St[J].Louis:Mosby,1995：203.
[2] 中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组.斜视的分类[J].中国斜视与小儿眼科杂志，1996，4(3)：9899.
[3] 孟祥成，李俊洙.斜视弱视学[M].第2版.哈尔滨：黑龙江人民出版社，1982：388389.
[4] Dale RT.Vertical deviation,In:Dale RT.Fundamentals of ocular motility and strabismus.New York:Grune,1982:245247.
[5] 余新平，麦光焕，余焕云，等.V征斜视的临床特点和手术治疗的远期效果[J].中华眼科杂志，2005，41(7)：585589.
(运城市眼科医院，山西 运城 044000), 百拇医药(张建民)