胃内金属异物特殊穿孔2例报告
在特殊群体中，常有人将金属异物吞食入胃内，轻者自排或手术取出，重者则穿孔，导致腹膜炎等。本文报道2例特殊患者胃内金属异物特殊穿孔病例。
1 病例资料
1.1 病例1 患者，男, 25岁。吞食金属异物2年余，胸痛伴气促半年，加重伴腹痛6h入院。
病史：患者于2003年4月自行吞食长约20cm条状异物1根，当时未感异常。近半年出现左胸痛伴气促，并伴腹痛，急症入院要求近一步治疗。
查体：T 37.7℃, P 112次/min,R 27次/min, BP 108/56mmHg, 一般情况差，神清，语利，查体合作，头颅五官无畸形，皮肤黏膜无黄染，颈软气管居中。心率112次/min，律齐。左肺呼吸音消失，叩诊呈实音。全腹平软，剑下脐上轻压痛，无反跳痛，无肌卫。肝脾肾区叩击痛(-)，肠鸣3次/min，未闻及气过水声。腹部移动性浊音(-)，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：Hb 124g/L,RBC 4.21×1012 /L, WBC 20.2×109/L,N 77.4 %;PLT 446×109/L; 电解质大致正常。
X线片示：胃内可见异物1枚，其底部向上穿透胃底从左膈肌进入左胸腔5～7cm,左侧胸片密度升高，可见3个液平面，右肺代偿性气肿，左侧胸膜部分包裹。
CT示:胃内见一直径约1cm粗管状金属异物一端刺入左侧胸腔，左胸腔大量积液，积气少量。积液内密度不均匀，性质复杂。左肺部分压缩。肝、胆、脾、胰无异常。
术前诊断：胸腹腔异物，左胸腔积液。
治疗：立即手术行剖腹探查术。
手术经过：全身麻醉成功后，取上腹正中探查切口约18cm逐层进腹，探查时见胃内有一直径0.8cm管状硬质异物，远端未突破胃壁，近端从距贲门3cm胃底处突破胃壁，并穿破膈肌，大网膜上移包裹于穿孔处。术者分离粘连，将胃下拉后异物完整取出。异物为一24cm长用锡纸包裹着的金属硬管。清除胃穿孔处炎性组织，缝合修补横膈破口，探查腹腔内脏未见异常，清洗腹腔关腹。接着改右侧卧位，取第6～7肋间进胸探查，见左胸腔内有2000ml黄白色脓性液，左肺完全被脓苔粘附，肺无法复张，清除脓苔后，见横膈穿孔处有长约3cm窦道，切除之。再次修补膈肌，人工张肺，关胸。送重症监测病房进一步术后治疗。
术后诊断：(1)胸腹腔内异物；(2)胃穿孔；(3)膈肌穿孔；(4)左侧脓胸。
患者术后恢复良好，于术后半月痊愈出院。
1.2病例2 患者,男, 51岁。因吞服金属异物(钢板)2个月余，伴中下腹包块，红肿热痛。急诊入院。
查体：一般情况可，体温正常，心率80次/min，呼吸20次/min，血压105/70mmHg。心肺无异常。腹软，左下腹压痛，靠左髂棘前侧可见一大小约10.7cm，表皮明显红肿，顶部可见脓性分泌物流出，质软，可触及轻度波动感，触痛明显。肝脾肾及四肢无异常。
实验室检查：各项指标正常。
心电图：正常。
X线摄腹部平片示：L3与髂前上缘见一条状密影，约长24cm，宽约1.3cm，心肺膈未见异常，双膈下未见游离气体。
初步诊断：(1)消化道金属异物。(2)左下腹包块感染。
治疗：急诊手术剖腹探查。
手术经过：硬膜外麻醉生效后，平卧位，取上腹正中切口进腹，见胃大弯、大网膜粘连在腹壁上，视野不清，改“T”形切口，充分暴露视野，并明显触及异物在胃内约15cm,异物的另一端插入左下腹皮下组织，异物被大网膜及炎性组织包裹形成窦道。决定在左下腹皮肤感染化脓处另做一小切口，切开处便探及异物，最终于此口轻松取出一长约24cm、宽约1. 5cm、厚约0.1cm的金属异物一块。修补胃穿孔，清除坏死组织，冲洗腹腔，放置引流管于左下腹，关腹。安返病房。
术后诊断：(1)胃内金属异物；(2)胃穿孔；(3)腹壁穿孔。
2 小结
吸毒、劳动教养人群中常有自残现象，常以吞食异物或将钉、针等锐物刺入胸腹壁。本文2例患者皆属劳教人员，有吸毒史数年，自残，吞食金属异物。病例特点：异物未及时取出存留体内时间较长，虽有胃穿孔，但皆无急腹症症状及腹膜刺激表现过程。患者1吞食一坚硬钢丝(长24cm锡纸包裹)长达2年余，异物由胃穿孔后进入胸腔，而一直无自觉症状，直到胸腔继发感染形成脓胸，方有明显临床症状。如：胸痛、呼吸困难、腹痛等症时方就医。而另一患者，食入一钢板于胃内2个月余，无全身自觉症状，而当异物穿过腹壁时形成局部感染，即2个多月后方有临床症状，表现局限性中下腹痛伴髂棘上炎性包块。2例患者经手术治疗后，恢复良好，痊愈出院。
作者单位：650051 云南昆明，昆明市延安医院麻醉科
(编辑：石 岚), http://www.100md.com(王琪琪)
1 病例资料
1.1 病例1 患者，男, 25岁。吞食金属异物2年余，胸痛伴气促半年，加重伴腹痛6h入院。
病史：患者于2003年4月自行吞食长约20cm条状异物1根，当时未感异常。近半年出现左胸痛伴气促，并伴腹痛，急症入院要求近一步治疗。
查体：T 37.7℃, P 112次/min,R 27次/min, BP 108/56mmHg, 一般情况差，神清，语利，查体合作，头颅五官无畸形，皮肤黏膜无黄染，颈软气管居中。心率112次/min，律齐。左肺呼吸音消失，叩诊呈实音。全腹平软，剑下脐上轻压痛，无反跳痛，无肌卫。肝脾肾区叩击痛(-)，肠鸣3次/min，未闻及气过水声。腹部移动性浊音(-)，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：Hb 124g/L,RBC 4.21×1012 /L, WBC 20.2×109/L,N 77.4 %;PLT 446×109/L; 电解质大致正常。
X线片示：胃内可见异物1枚，其底部向上穿透胃底从左膈肌进入左胸腔5～7cm,左侧胸片密度升高，可见3个液平面，右肺代偿性气肿，左侧胸膜部分包裹。
CT示:胃内见一直径约1cm粗管状金属异物一端刺入左侧胸腔，左胸腔大量积液，积气少量。积液内密度不均匀，性质复杂。左肺部分压缩。肝、胆、脾、胰无异常。
术前诊断：胸腹腔异物，左胸腔积液。
治疗：立即手术行剖腹探查术。
手术经过：全身麻醉成功后，取上腹正中探查切口约18cm逐层进腹，探查时见胃内有一直径0.8cm管状硬质异物，远端未突破胃壁，近端从距贲门3cm胃底处突破胃壁，并穿破膈肌，大网膜上移包裹于穿孔处。术者分离粘连，将胃下拉后异物完整取出。异物为一24cm长用锡纸包裹着的金属硬管。清除胃穿孔处炎性组织，缝合修补横膈破口，探查腹腔内脏未见异常，清洗腹腔关腹。接着改右侧卧位，取第6～7肋间进胸探查，见左胸腔内有2000ml黄白色脓性液，左肺完全被脓苔粘附，肺无法复张，清除脓苔后，见横膈穿孔处有长约3cm窦道，切除之。再次修补膈肌，人工张肺，关胸。送重症监测病房进一步术后治疗。
术后诊断：(1)胸腹腔内异物；(2)胃穿孔；(3)膈肌穿孔；(4)左侧脓胸。
患者术后恢复良好，于术后半月痊愈出院。
1.2病例2 患者,男, 51岁。因吞服金属异物(钢板)2个月余，伴中下腹包块，红肿热痛。急诊入院。
查体：一般情况可，体温正常，心率80次/min，呼吸20次/min，血压105/70mmHg。心肺无异常。腹软，左下腹压痛，靠左髂棘前侧可见一大小约10.7cm，表皮明显红肿，顶部可见脓性分泌物流出，质软，可触及轻度波动感，触痛明显。肝脾肾及四肢无异常。
实验室检查：各项指标正常。
心电图：正常。
X线摄腹部平片示：L3与髂前上缘见一条状密影，约长24cm，宽约1.3cm，心肺膈未见异常，双膈下未见游离气体。
初步诊断：(1)消化道金属异物。(2)左下腹包块感染。
治疗：急诊手术剖腹探查。
手术经过：硬膜外麻醉生效后，平卧位，取上腹正中切口进腹，见胃大弯、大网膜粘连在腹壁上，视野不清，改“T”形切口，充分暴露视野，并明显触及异物在胃内约15cm,异物的另一端插入左下腹皮下组织，异物被大网膜及炎性组织包裹形成窦道。决定在左下腹皮肤感染化脓处另做一小切口，切开处便探及异物，最终于此口轻松取出一长约24cm、宽约1. 5cm、厚约0.1cm的金属异物一块。修补胃穿孔，清除坏死组织，冲洗腹腔，放置引流管于左下腹，关腹。安返病房。
术后诊断：(1)胃内金属异物；(2)胃穿孔；(3)腹壁穿孔。
2 小结
吸毒、劳动教养人群中常有自残现象，常以吞食异物或将钉、针等锐物刺入胸腹壁。本文2例患者皆属劳教人员，有吸毒史数年，自残，吞食金属异物。病例特点：异物未及时取出存留体内时间较长，虽有胃穿孔，但皆无急腹症症状及腹膜刺激表现过程。患者1吞食一坚硬钢丝(长24cm锡纸包裹)长达2年余，异物由胃穿孔后进入胸腔，而一直无自觉症状，直到胸腔继发感染形成脓胸，方有明显临床症状。如：胸痛、呼吸困难、腹痛等症时方就医。而另一患者，食入一钢板于胃内2个月余，无全身自觉症状，而当异物穿过腹壁时形成局部感染，即2个多月后方有临床症状，表现局限性中下腹痛伴髂棘上炎性包块。2例患者经手术治疗后，恢复良好，痊愈出院。
作者单位：650051 云南昆明，昆明市延安医院麻醉科
(编辑：石 岚), http://www.100md.com(王琪琪)