也谈“心气实则笑不休”——中风后笑不休的诊疗体会
王新志 河南中医学院第一附属医院
“心气实则笑不休”此语出自《黄帝内经·灵枢·本神第八》,其意为心气实则心志有余而笑不休。中医认为：心藏神，在志为喜，在声为笑。笑不休，病位在心，病性属实。证之临床，喜笑不休属心之实者的确不少见；而属于心之“虚”者也不鲜见。笔者根据中风后笑不休的诊疗体会，试对此探讨之，望同道斧正。
中风后笑不休在临床上属于中风并发症范畴，尤其是多次中风后。患者经过中风急性期，临床除常见半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语蹇涩或不语外，还可见到笑不休。病人笑的并非完全没有内容，与内心情感也可有直接关系，常是他人无法理解的情感行为。现代医学认为它是脑血管病患者易发生的情感障碍之一，常见于反复多次中风后假性球麻痹的患者。也可能是特殊部位脑血管病临床表现的一部分，具体发病机制尚不清楚。
中风后笑不休，临证多根据患者的体质﹑病史﹑病因、病机的不同，常可分为三型，予以施治。
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气阴两虚 心神不宁
临床表现：频繁喜笑，笑声低弱，心烦不寐，口渴，情绪不稳，舌质红，少苔，脉细数。中风病病程较长，患者长期为病所困，气不畅达，肝失疏泄，肝气郁结，此类患者多为阴虚体质，肝气郁而化火，母病及子，心火易盛，盛火日久耗伤心气、心阴，心之气阴不足，阳气偏亢，阳热之气扰动心神，心神失主，导致心主神志功能失常，心在志为喜，故表现为喜笑不休的症状。其余兼症，皆为气阴亏虚所致。
治法：益气养阴，清心安神。
方药：百合地黄汤和甘麦大枣汤加减：百合15g，地黄15g，知母10g，太子参10g，炒枣仁30g，五味子10g，夜交藤30g，小麦百粒，大枣5枚，炙甘草8g。加减：烦躁易怒加柴胡﹑白芍﹑栀子；头痛、头胀等肝阳上亢表现者加天麻、钩藤；自汗盗汗者加麻黄根，煅牡蛎。
典型病例：张某某，女，65岁，2001年5月12日初诊。主诉：见人则笑，笑声低弱半月。患者糖尿病史五年，两年前，第一次中风，CT示：右侧额叶梗塞；三月前再次中风，CT示：为多发腔梗。诊见：见人则笑，笑时溢泪，笑声低弱，心烦不寐，左半身不遂，形体偏瘦，盗汗，舌质红，少苔，脉细数无力。证属：气阴两虚心神不宁治法：益气养阴清心安神方药选用上方中药加栀子﹑煅牡蛎，水煎服，日一剂，随症加减服用5周，喜笑症状消失，随访5个月，病情稳定。
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脾胃虚弱 痰浊扰心
临床表现：无端发笑，笑后时悲，目光呆滞，头晕头重，脘痞不适，面色灰暗，喉中痰鸣，咳吐不利，饮水发呛，苔腻，脉滑。患者痰湿体质，形体肥胖，嗜食肥甘，脾胃素虚，脾虚无力运化水湿，水湿不能运化，停而为痰，清气上升受阻，故脘痞不适，头晕头重；痰随脾升，上输与肺，肺失清肃，宣降功能失常，通调水道失职，津液不能正常输布、运行，津停亦为痰，故喉中痰鸣，咳吐不利；痰浊停而不化，随气机无所不到，痰浊上蒙神明，心神失常，出现无端发笑，笑后时悲，目光呆滞，其余兼症皆为痰浊停滞的表现。
治法：健脾化浊，祛痰醒神。
方药：温胆汤加减：半夏12g，橘皮12g，石菖蒲12g竹茹10g，枳实8g，白术12g，云苓15g，酸枣仁15g，远志15g，甘草6g。加减：痰浊偏盛加重菖蒲用量并加郁金，痰浊郁而化热加天竺黄，腑气不通加栝楼仁、大黄。
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典型病例：唐某某，男 ，58岁， 2004年10月5日初诊。主诉：无故发笑，笑后时悲一周，患者中风5个月，当时CT示：双侧基底节区多发腔梗，后经治疗肢体症状基本恢复，近一周出现无故发笑症状。诊见：无故发笑，笑后多悲，头晕头重，喉中痰鸣，咳吐不利，痰多色白质稠，脘痞不适，面色灰暗，言语含糊不清，左侧肢体活动乏力。身体肥胖，舌体胖大，舌苔厚腻，脉弦滑。证属：脾胃虚弱，痰浊扰心。治以健脾化浊，祛痰醒神。方药选用上方加郁金，水煎服，日一剂，随症加减服用一月，笑的次数明显减少，余症状减轻，又随症加减一个月，笑休病愈。随访六个月，病情稳定。
气虚血瘀 心神失养
临床表现：病程日久，微笑自语，笑而无力，笑中发呆，呆中有笑，多喜独处，气少乏力，舌质淡暗，脉沉细无力。病程较久，久病耗气，心气亏虚，心气推动血行无力，淤血内阻，神明失养，心神失常，故微笑自语，笑而无力，笑中发呆，余症皆是气虚血瘀所致。
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治法：益气活血，养心安神。
方药：补阳还五汤加减：黄芪30g，郁金12g，红花12g，赤芍10g，当归尾15g，川芎12g，党参18g，地龙10g，酸枣仁15g，远志10g。加减气虚明显者加重黄芪量不少于60g；大便稀溏加白扁豆﹑炒苡仁；腰膝酸软加川断﹑益智仁、枸杞子；肾阳虚加仙灵脾、菟丝子；遗尿加桑螵蛸。
典型病例：李某某，男，67岁，2003年3月10日初诊。主诉：喜笑一月，患者曾两次中风，当时CT示：两侧基底节区多发腔梗伴右侧颞叶脑梗塞，半年后出现喜笑，笑声低无力。诊见：时时发笑，笑片刻，自止，笑声低无力，目光发呆，面色淡白，瘫侧肢体软弱无力，言语蹇涩，腰膝酸软，舌质淡暗，见瘀点，少苔，脉细无力。证属气虚血瘀，心神失养。治以补气活血，养心安神。方药选用上方黄芪量加至60g，再加仙灵脾、菟丝子，水煎服，日一剂，随症加减服用四十天，笑症基本消失，余症状改善。
以上三型为中风后笑不休常见类型。依据临床，中风后遗症，症状较多，病情复杂，在治疗笑不休时，同时也要兼顾治疗其他后遗症。如患者服汤药困难，应用鼻饲给药，临床用之效果甚佳。
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中风后出现的喜笑不休，中医认为属心神失常，情志—喜失其所主，故表现笑不休，临床上各种“邪气”扰乱神明，心神失常可见之；而因气血阴阳诸不足和﹙或﹚五脏尤其心、脑亏虚致使神明失养，心神失常亦可见之。中风病人多见于中老年人，尤其是老年人，积损正衰；再加上中风病病程较长，久病入络，久病多虚多瘀。多次中风，尤其反复多次中风的假性球麻痹患者，正气反复消耗，气血阴阳俱亏。无阴﹙血﹚养心，致阴虚火旺；无气行津致津停为痰；无气行血，致气虚血瘀；终致气血阴阳亏虚，“火”旺痰停淤滞。神明失养和﹙或﹚“邪”扰神明，皆可致心神失常而出现喜笑不休的表现。病性属实属虚属虚实夹杂的皆有之，病位主要在心﹑脑，可涉及肝﹑脾，临床当根据患者的体质、病史、症状体征，辨证施治。《内经》提出“心气实则笑不休”，此语在临床上确有指导意义，指出笑不休，病位在心，病性属实。但证之临床，笑不休属虚的亦有，属虚实夹杂的也有。病位在心多见，也有因其他脏腑病变引起。可见临床治疗笑不休，既不可拘泥于笑为实，也不可泥守治心一端。应观其脉证，知犯何逆，随证治之。, http://www.100md.com
“心气实则笑不休”此语出自《黄帝内经·灵枢·本神第八》,其意为心气实则心志有余而笑不休。中医认为：心藏神，在志为喜，在声为笑。笑不休，病位在心，病性属实。证之临床，喜笑不休属心之实者的确不少见；而属于心之“虚”者也不鲜见。笔者根据中风后笑不休的诊疗体会，试对此探讨之，望同道斧正。
中风后笑不休在临床上属于中风并发症范畴，尤其是多次中风后。患者经过中风急性期，临床除常见半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语蹇涩或不语外，还可见到笑不休。病人笑的并非完全没有内容，与内心情感也可有直接关系，常是他人无法理解的情感行为。现代医学认为它是脑血管病患者易发生的情感障碍之一，常见于反复多次中风后假性球麻痹的患者。也可能是特殊部位脑血管病临床表现的一部分，具体发病机制尚不清楚。
中风后笑不休，临证多根据患者的体质﹑病史﹑病因、病机的不同，常可分为三型，予以施治。
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气阴两虚 心神不宁
临床表现：频繁喜笑，笑声低弱，心烦不寐，口渴，情绪不稳，舌质红，少苔，脉细数。中风病病程较长，患者长期为病所困，气不畅达，肝失疏泄，肝气郁结，此类患者多为阴虚体质，肝气郁而化火，母病及子，心火易盛，盛火日久耗伤心气、心阴，心之气阴不足，阳气偏亢，阳热之气扰动心神，心神失主，导致心主神志功能失常，心在志为喜，故表现为喜笑不休的症状。其余兼症，皆为气阴亏虚所致。
治法：益气养阴，清心安神。
方药：百合地黄汤和甘麦大枣汤加减：百合15g，地黄15g，知母10g，太子参10g，炒枣仁30g，五味子10g，夜交藤30g，小麦百粒，大枣5枚，炙甘草8g。加减：烦躁易怒加柴胡﹑白芍﹑栀子；头痛、头胀等肝阳上亢表现者加天麻、钩藤；自汗盗汗者加麻黄根，煅牡蛎。
典型病例：张某某，女，65岁，2001年5月12日初诊。主诉：见人则笑，笑声低弱半月。患者糖尿病史五年，两年前，第一次中风，CT示：右侧额叶梗塞；三月前再次中风，CT示：为多发腔梗。诊见：见人则笑，笑时溢泪，笑声低弱，心烦不寐，左半身不遂，形体偏瘦，盗汗，舌质红，少苔，脉细数无力。证属：气阴两虚心神不宁治法：益气养阴清心安神方药选用上方中药加栀子﹑煅牡蛎，水煎服，日一剂，随症加减服用5周，喜笑症状消失，随访5个月，病情稳定。
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脾胃虚弱 痰浊扰心
临床表现：无端发笑，笑后时悲，目光呆滞，头晕头重，脘痞不适，面色灰暗，喉中痰鸣，咳吐不利，饮水发呛，苔腻，脉滑。患者痰湿体质，形体肥胖，嗜食肥甘，脾胃素虚，脾虚无力运化水湿，水湿不能运化，停而为痰，清气上升受阻，故脘痞不适，头晕头重；痰随脾升，上输与肺，肺失清肃，宣降功能失常，通调水道失职，津液不能正常输布、运行，津停亦为痰，故喉中痰鸣，咳吐不利；痰浊停而不化，随气机无所不到，痰浊上蒙神明，心神失常，出现无端发笑，笑后时悲，目光呆滞，其余兼症皆为痰浊停滞的表现。
治法：健脾化浊，祛痰醒神。
方药：温胆汤加减：半夏12g，橘皮12g，石菖蒲12g竹茹10g，枳实8g，白术12g，云苓15g，酸枣仁15g，远志15g，甘草6g。加减：痰浊偏盛加重菖蒲用量并加郁金，痰浊郁而化热加天竺黄，腑气不通加栝楼仁、大黄。
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典型病例：唐某某，男 ，58岁， 2004年10月5日初诊。主诉：无故发笑，笑后时悲一周，患者中风5个月，当时CT示：双侧基底节区多发腔梗，后经治疗肢体症状基本恢复，近一周出现无故发笑症状。诊见：无故发笑，笑后多悲，头晕头重，喉中痰鸣，咳吐不利，痰多色白质稠，脘痞不适，面色灰暗，言语含糊不清，左侧肢体活动乏力。身体肥胖，舌体胖大，舌苔厚腻，脉弦滑。证属：脾胃虚弱，痰浊扰心。治以健脾化浊，祛痰醒神。方药选用上方加郁金，水煎服，日一剂，随症加减服用一月，笑的次数明显减少，余症状减轻，又随症加减一个月，笑休病愈。随访六个月，病情稳定。
气虚血瘀 心神失养
临床表现：病程日久，微笑自语，笑而无力，笑中发呆，呆中有笑，多喜独处，气少乏力，舌质淡暗，脉沉细无力。病程较久，久病耗气，心气亏虚，心气推动血行无力，淤血内阻，神明失养，心神失常，故微笑自语，笑而无力，笑中发呆，余症皆是气虚血瘀所致。
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治法：益气活血，养心安神。
方药：补阳还五汤加减：黄芪30g，郁金12g，红花12g，赤芍10g，当归尾15g，川芎12g，党参18g，地龙10g，酸枣仁15g，远志10g。加减气虚明显者加重黄芪量不少于60g；大便稀溏加白扁豆﹑炒苡仁；腰膝酸软加川断﹑益智仁、枸杞子；肾阳虚加仙灵脾、菟丝子；遗尿加桑螵蛸。
典型病例：李某某，男，67岁，2003年3月10日初诊。主诉：喜笑一月，患者曾两次中风，当时CT示：两侧基底节区多发腔梗伴右侧颞叶脑梗塞，半年后出现喜笑，笑声低无力。诊见：时时发笑，笑片刻，自止，笑声低无力，目光发呆，面色淡白，瘫侧肢体软弱无力，言语蹇涩，腰膝酸软，舌质淡暗，见瘀点，少苔，脉细无力。证属气虚血瘀，心神失养。治以补气活血，养心安神。方药选用上方黄芪量加至60g，再加仙灵脾、菟丝子，水煎服，日一剂，随症加减服用四十天，笑症基本消失，余症状改善。
以上三型为中风后笑不休常见类型。依据临床，中风后遗症，症状较多，病情复杂，在治疗笑不休时，同时也要兼顾治疗其他后遗症。如患者服汤药困难，应用鼻饲给药，临床用之效果甚佳。
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中风后出现的喜笑不休，中医认为属心神失常，情志—喜失其所主，故表现笑不休，临床上各种“邪气”扰乱神明，心神失常可见之；而因气血阴阳诸不足和﹙或﹚五脏尤其心、脑亏虚致使神明失养，心神失常亦可见之。中风病人多见于中老年人，尤其是老年人，积损正衰；再加上中风病病程较长，久病入络，久病多虚多瘀。多次中风，尤其反复多次中风的假性球麻痹患者，正气反复消耗，气血阴阳俱亏。无阴﹙血﹚养心，致阴虚火旺；无气行津致津停为痰；无气行血，致气虚血瘀；终致气血阴阳亏虚，“火”旺痰停淤滞。神明失养和﹙或﹚“邪”扰神明，皆可致心神失常而出现喜笑不休的表现。病性属实属虚属虚实夹杂的皆有之，病位主要在心﹑脑，可涉及肝﹑脾，临床当根据患者的体质、病史、症状体征，辨证施治。《内经》提出“心气实则笑不休”，此语在临床上确有指导意义，指出笑不休，病位在心，病性属实。但证之临床，笑不休属虚的亦有，属虚实夹杂的也有。病位在心多见，也有因其他脏腑病变引起。可见临床治疗笑不休，既不可拘泥于笑为实，也不可泥守治心一端。应观其脉证，知犯何逆，随证治之。, http://www.100md.com