真正把握诊疗最优化原则
我们一直强调医学基础理论、基础知识和基本技能的“三基”重要性，但是光有娴熟的技术、完善的医疗设备还是不够的，基层医生尤其需要在临床实际中——
镜头一
这是诊疗最优化吗？
医生正在诊室中翻看病人病历：“某男性，40多岁，既往体健，因追尾事故前胸部外伤到胸外科就诊，自述胸痛，活动自如。经胸外科医生查体，仅见胸前软组织挫伤，未见明显其他阳性体征。”医生抬头对这位病人说：“你的胸痛症状明显，普通查体看不出什么来，需要做个X线检查。”一身农民打扮的病人一听，面有难色：“医生，我想着就是皮外伤，也没带什么钱来看病，您看要是不严重，就，就算了吧……”医生看看病人的情况，略一犹豫，说：“好吧，你回家后有不适再来就诊。”
次日，这位病人又来了，还是说胸痛，体征如前，这回医生开出了胸部X线检查申请单，拟做胸部摄片检查。病人捂着胸口正要出门去交费检查，突然倒地，经紧急抢救无效死亡，证明是猝死，后经尸体解剖，死因为急性心肌梗死。
, 百拇医药
这位医生事后百思不得其解：我是为他着想啊，以诊疗最优化原则给他诊治，减少非紧急性的检查项目，查体按照胸外科操作常规进行，并无过错，谁知道是心梗呢？要是这样，我就不考虑这么多原则，全检查了还好，唉!
【画外音】 真正的诊疗最优化原则是使病人付出最小的代价来获得最优的治疗效果，这个代价包括经济上的代价和诊疗副作用。这位医生希望应用诊疗最优化原则的初衷是好的，但是，他没有完全理解这个原则，片面地以为减少检查项目就是帮了农民患者。其实，根据诊疗最优化原则，本例患者确实不必进行X线检查，而应做心电图检查，这样不但能及时发现病因，而且也在经济上减轻了患者的负担。如果该医生思路再开阔一些，知识再丰富一些，不局限于本科疾病，而考虑到心脏疾患已有年轻化趋势，掌握胸外伤后可能诱发心脏疾病等知识，给患者做心电图检查，就有可能挽回一条年轻的生命。
主体元素：医生的综合素质
临床诊断和治疗(简称诊疗)作为认识和实践的活动，也包括一般认识和实践的三要素：认识和实践者——主体；认识和实践的对象——客体；认识和实践的手段——中介。主体是医护人员(主要是医生)，客体是患者及所患的疾病，中介是各种体格检查工具和辅助检查用的仪器设备和技术。
, 百拇医药
应用诊疗最优化原则，其实就是一个诊疗技术的选择原则，首先受到医生作为主体元素的重要影响，医生对中介——诊疗技术的成熟程度与自己的掌握程度、运用该技术可能给患者带来的副作用等方面的认识是临床技术选择的基础。对客体——患者病情及所患疾病病程、疾病给患者带来的近、远期影响的认识，是诊疗技术选择的关键。医生要具备丰富的专业知识，准确把握疾病的发病机理和病理生理学过程。
医生在临床运用技术的同时，也要考虑到运用该技术可能给自身带来的影响。在临床工作中经常听到病人抱怨，做了X线检查发现有事又要做CT检查，让我们花双份钱。医生在严格遵守选择常规技术的同时，经常遭到病患的不理解、抱怨甚至是谩骂，这给医生选择应用这些技术时造成了相当大的心理压力，考虑到医生自身及医院的名誉。一些医生听从病人的要求，想做什么就做什么，造成医疗资源的浪费，是临床工作中屡见不鲜的事。
还有就是，疾病本身复杂多变，医生诊治行为以及医患交往随时受到复杂多变的诸多因素的影响，另外，最优化的目标及实现又是变化的、动态的。但作为医生，首要的还是要提高自己的综合素质，即具备高超医术和高尚医德。
, 百拇医药
镜头二
这就是诊疗最优化
一位李姓患者不幸髋骨粉碎性骨折，病房里，医生正在向他讲解3种医疗方案。患者脸色苍白，躺在病床上问：“医生，哪一种方案花钱最少？”医生说：“第三种方案是花钱最少的，但是，你一定要考虑清楚，这个方案治疗后还是可能会导致残疾的。前面两种方案虽然价格高，但是疗效好，这才是最重要的呀!虽然采用哪种方案的决定权在你手里，可是不同方案的疗效和结果我们一定要让你知情的，你一定要仔细想清楚，这可是影响一辈子的事啊。”患者低声说：“什么决定权，我们哪有这个钱来治病啊，就用花钱最少的那个吧……”
由于家庭经济能力有限，虽然医生一再解释手术后果，患者还是选择了可能会导致残疾的方案。术后不久，患者果然出现双腿残疾的不幸后果。虽然患者完全接受治疗结果，可是医生却耿耿于怀：明明可以治好的病，偏偏就不能彻底治好。仅从手术花费方面考虑问题，而未采取针对患者实际病情的最佳医疗方案，实在对不起患者，对不起自己的技术。
, http://www.100md.com
【画外音】 虽然结果有点不近人情，但结合实际情况，针对该名患者，这个廉价诊疗方案已实现了诊疗的最优化。即在他的人力、物力、财力资源条件下，该诊疗效果已达到最好。现代医学高科技的迅速发展为临床诊疗手段提供了广阔的空间，提供了众多的选择余地，因而在现有的医疗体制下，个人及家庭收入的高低，在选择适宜技术实现诊疗的最优化方面的作用就极为明显。这个案例就很明显地体现了患者对于实现诊疗最优化原则的影响。
客体元素：患者的主观能动性
我们要充分考虑到作为认识和实践的对象——患者的客体性。要知道，患者作为疾病的载体，也是临床认识的客体，这一客体与其他自然科学所研究的对象的不同之处在于，他是人而不是物，即他具有和主体(医生)一样的主观能动性。表现在，意识清楚的患者对自己所患的疾病有着自我观察、自我感觉和体验以及自我判断的主观活动，参与了对疾病的认识过程，因而兼有主客体的双重性质。这种主体性渗透在主诉、体检和治疗反应等各环节中，对主体选择诊疗措施产生两种影响：一种是积极影响，有助于医生获得诊断疾病所必需的第一手临床资料，从而有利于诊疗技术的选择，促进诊疗的最优化。
, 百拇医药
另一种是消极影响，会在不同程度上干扰或误导医生对疾病的客观认识，导致错误技术的应用。影响因素来自多方面，主要有患者的感觉差异性、心理状态、动机、医学知识水平、文化修养和表达能力等。还有的人可出于某种动机掩盖、歪曲或夸大病情，如因经济困难、怕影响工作或有隐私而隐瞒病情、病史，或为了获得病假、贵重药品、特殊检查、工伤事故赔偿等夸大病情。不少患者缺乏医学知识或文化修养不高、表达能力较差，主诉时在内容上杂乱无章或有遗漏，体检时对感觉表达不准确，这些都妨碍了医生获得真实客观的临床资料，影响诊疗中适宜技术的选择应用，影响诊疗的最优化。对此医生要有思想准备，对采集到的资料认真鉴别分析，去粗取精，去伪存真。
患者自身的经济状况
在我国不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而出现严重的两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足。一些低收入患者，由于所患疾病的需要采用一些相对费用较高的诊疗技术措施，尽管这些技术相对于他的疾病是适宜的，但由于负担不起，而放弃这些技术的应用或选择费用低廉的诊疗方法，结果是严重影响诊疗效果，造成疾病迁延不愈、伤残甚至死亡的严重后果而达不到诊疗的最优化。
, 百拇医药
例如，股动脉穿刺冠状动脉造影(DSA)术后所使用的血管闭合器，是高科技产品，可使股动脉快速闭合，防止大出血的发生，减少病人痛苦，但价格昂贵，要4000元左右。这对于高收入家庭就是适宜技术，它的应用就是诊疗的最优化。而对于低收入患者虽然是适宜技术但不是诊疗的最优化。经济是采取医疗行为的——重要条件，如果缺乏经济保障，确保生活质量的一般行为能力就会受到影响，所以在进行治疗时，医护人员要认真考虑这一问题。
患者的心理因素
现代医学心理学研究表明，一个人的认识过程，情感活动及个性心理特征等，均与其健康水平、抗病能力、对某些疾病的易患倾向以及患病后的临床表现、病情发展与转归有着密切的关系。心理活动在治疗疾病和病人与疾病斗争中作用是十分重要的，它直接影响到其治疗措施的落实及治疗效果的好坏。另外，患者家人态度的影响也很重要，有研究表明，家庭和睦、关系融洽，家人理解、尊重、关爱，积极配合的态度，及经济上的支持，在患者的疾病愈后及适宜技术的应用方面都起着积极的作用，相反则起着阻碍作用。
, 百拇医药
医患双方的共同盼望
随着社会经济的发展和人民生活水平的不断提高，卫生保健的社会需求日益增加，无疑，医学诊疗技术的发展为满足不断增长的保健需求，提供了保障。但是现代医学诊疗技术无节制地应用，特别是一些高新技术和药品往往需要支付高额费用，又给个人、家庭、社会带来了沉重的经济负担。采取诊疗的最优化原则，应该成为各级政府，各类医院，医生都期望的理想选择，也是广大患者所热切盼望的。
作为主体的医生要将设备和技术(中介)应用于作为客体的患者及所患疾病，而取得诊疗的最优化，应该成为医生和患者都期望的理想选择。总体来看，在选择诊疗技术实现诊疗最优化时，不但要考虑到医生和社会方面的影响，也要充分考虑到患者方面的影响，毕竟再适宜的技术，再优化的诊疗措施最终也是要应用于患者身上的，患者才是我们整个医疗体系最终的服务对象。
名词解释
, 百拇医药 诊疗最优化原则
诊疗的最优化就是在一定人力、物力、财力资源条件下，使诊疗效果达到最好，并使耗费的人力、物力和财力达到最小的系统科学方法。在我国医学伦理学界，对最优化准则有狭义与广义两种理解和界定。
狭义的最优化准则把视野严格界定在生物医学模式之内，认为其要求有四条：(1)尽最大努力争取最佳疗效，即医师体现出最高的综合素质，选择和实施被临床实践证明为最佳诊治手段并达到当时当地医学实际发展的最高水平；(2)尽最大努力确保诊疗安全无害，即以科学的损伤观为指导，千方百计杜绝责任性伤害，防范意外伤害，控制必然性伤害；(3)尽最大努力减轻病人身心痛苦，即对一般病人应在确保诊断、同样疗效的前提下精心选择、运用痛苦最轻的诊治手段，而对晚期癌症等特殊病人，减轻或消除病痛往往要放在第一位加以考虑；(4)尽最大努力降低诊疗费用，即在确保诊治需要和效果的前提下，选择资源消耗少、病人经济负担轻的诊治手段，做到“少花钱看好病”。
广义的最优化准则的视野则确定在生物—心理—社会医学模式之内，认为其要求主要有三条：(1)整体优化；(2)求最大善果；(3)求最小恶果。, http://www.100md.com(高跃雪)
镜头一
这是诊疗最优化吗？
医生正在诊室中翻看病人病历：“某男性，40多岁，既往体健，因追尾事故前胸部外伤到胸外科就诊，自述胸痛，活动自如。经胸外科医生查体，仅见胸前软组织挫伤，未见明显其他阳性体征。”医生抬头对这位病人说：“你的胸痛症状明显，普通查体看不出什么来，需要做个X线检查。”一身农民打扮的病人一听，面有难色：“医生，我想着就是皮外伤，也没带什么钱来看病，您看要是不严重，就，就算了吧……”医生看看病人的情况，略一犹豫，说：“好吧，你回家后有不适再来就诊。”
次日，这位病人又来了，还是说胸痛，体征如前，这回医生开出了胸部X线检查申请单，拟做胸部摄片检查。病人捂着胸口正要出门去交费检查，突然倒地，经紧急抢救无效死亡，证明是猝死，后经尸体解剖，死因为急性心肌梗死。
, 百拇医药
这位医生事后百思不得其解：我是为他着想啊，以诊疗最优化原则给他诊治，减少非紧急性的检查项目，查体按照胸外科操作常规进行，并无过错，谁知道是心梗呢？要是这样，我就不考虑这么多原则，全检查了还好，唉!
【画外音】 真正的诊疗最优化原则是使病人付出最小的代价来获得最优的治疗效果，这个代价包括经济上的代价和诊疗副作用。这位医生希望应用诊疗最优化原则的初衷是好的，但是，他没有完全理解这个原则，片面地以为减少检查项目就是帮了农民患者。其实，根据诊疗最优化原则，本例患者确实不必进行X线检查，而应做心电图检查，这样不但能及时发现病因，而且也在经济上减轻了患者的负担。如果该医生思路再开阔一些，知识再丰富一些，不局限于本科疾病，而考虑到心脏疾患已有年轻化趋势，掌握胸外伤后可能诱发心脏疾病等知识，给患者做心电图检查，就有可能挽回一条年轻的生命。
主体元素：医生的综合素质
临床诊断和治疗(简称诊疗)作为认识和实践的活动，也包括一般认识和实践的三要素：认识和实践者——主体；认识和实践的对象——客体；认识和实践的手段——中介。主体是医护人员(主要是医生)，客体是患者及所患的疾病，中介是各种体格检查工具和辅助检查用的仪器设备和技术。
, 百拇医药
应用诊疗最优化原则，其实就是一个诊疗技术的选择原则，首先受到医生作为主体元素的重要影响，医生对中介——诊疗技术的成熟程度与自己的掌握程度、运用该技术可能给患者带来的副作用等方面的认识是临床技术选择的基础。对客体——患者病情及所患疾病病程、疾病给患者带来的近、远期影响的认识，是诊疗技术选择的关键。医生要具备丰富的专业知识，准确把握疾病的发病机理和病理生理学过程。
医生在临床运用技术的同时，也要考虑到运用该技术可能给自身带来的影响。在临床工作中经常听到病人抱怨，做了X线检查发现有事又要做CT检查，让我们花双份钱。医生在严格遵守选择常规技术的同时，经常遭到病患的不理解、抱怨甚至是谩骂，这给医生选择应用这些技术时造成了相当大的心理压力，考虑到医生自身及医院的名誉。一些医生听从病人的要求，想做什么就做什么，造成医疗资源的浪费，是临床工作中屡见不鲜的事。
还有就是，疾病本身复杂多变，医生诊治行为以及医患交往随时受到复杂多变的诸多因素的影响，另外，最优化的目标及实现又是变化的、动态的。但作为医生，首要的还是要提高自己的综合素质，即具备高超医术和高尚医德。
, 百拇医药
镜头二
这就是诊疗最优化
一位李姓患者不幸髋骨粉碎性骨折，病房里，医生正在向他讲解3种医疗方案。患者脸色苍白，躺在病床上问：“医生，哪一种方案花钱最少？”医生说：“第三种方案是花钱最少的，但是，你一定要考虑清楚，这个方案治疗后还是可能会导致残疾的。前面两种方案虽然价格高，但是疗效好，这才是最重要的呀!虽然采用哪种方案的决定权在你手里，可是不同方案的疗效和结果我们一定要让你知情的，你一定要仔细想清楚，这可是影响一辈子的事啊。”患者低声说：“什么决定权，我们哪有这个钱来治病啊，就用花钱最少的那个吧……”
由于家庭经济能力有限，虽然医生一再解释手术后果，患者还是选择了可能会导致残疾的方案。术后不久，患者果然出现双腿残疾的不幸后果。虽然患者完全接受治疗结果，可是医生却耿耿于怀：明明可以治好的病，偏偏就不能彻底治好。仅从手术花费方面考虑问题，而未采取针对患者实际病情的最佳医疗方案，实在对不起患者，对不起自己的技术。
, http://www.100md.com
【画外音】 虽然结果有点不近人情，但结合实际情况，针对该名患者，这个廉价诊疗方案已实现了诊疗的最优化。即在他的人力、物力、财力资源条件下，该诊疗效果已达到最好。现代医学高科技的迅速发展为临床诊疗手段提供了广阔的空间，提供了众多的选择余地，因而在现有的医疗体制下，个人及家庭收入的高低，在选择适宜技术实现诊疗的最优化方面的作用就极为明显。这个案例就很明显地体现了患者对于实现诊疗最优化原则的影响。
客体元素：患者的主观能动性
我们要充分考虑到作为认识和实践的对象——患者的客体性。要知道，患者作为疾病的载体，也是临床认识的客体，这一客体与其他自然科学所研究的对象的不同之处在于，他是人而不是物，即他具有和主体(医生)一样的主观能动性。表现在，意识清楚的患者对自己所患的疾病有着自我观察、自我感觉和体验以及自我判断的主观活动，参与了对疾病的认识过程，因而兼有主客体的双重性质。这种主体性渗透在主诉、体检和治疗反应等各环节中，对主体选择诊疗措施产生两种影响：一种是积极影响，有助于医生获得诊断疾病所必需的第一手临床资料，从而有利于诊疗技术的选择，促进诊疗的最优化。
, 百拇医药
另一种是消极影响，会在不同程度上干扰或误导医生对疾病的客观认识，导致错误技术的应用。影响因素来自多方面，主要有患者的感觉差异性、心理状态、动机、医学知识水平、文化修养和表达能力等。还有的人可出于某种动机掩盖、歪曲或夸大病情，如因经济困难、怕影响工作或有隐私而隐瞒病情、病史，或为了获得病假、贵重药品、特殊检查、工伤事故赔偿等夸大病情。不少患者缺乏医学知识或文化修养不高、表达能力较差，主诉时在内容上杂乱无章或有遗漏，体检时对感觉表达不准确，这些都妨碍了医生获得真实客观的临床资料，影响诊疗中适宜技术的选择应用，影响诊疗的最优化。对此医生要有思想准备，对采集到的资料认真鉴别分析，去粗取精，去伪存真。
患者自身的经济状况
在我国不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而出现严重的两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足。一些低收入患者，由于所患疾病的需要采用一些相对费用较高的诊疗技术措施，尽管这些技术相对于他的疾病是适宜的，但由于负担不起，而放弃这些技术的应用或选择费用低廉的诊疗方法，结果是严重影响诊疗效果，造成疾病迁延不愈、伤残甚至死亡的严重后果而达不到诊疗的最优化。
, 百拇医药
例如，股动脉穿刺冠状动脉造影(DSA)术后所使用的血管闭合器，是高科技产品，可使股动脉快速闭合，防止大出血的发生，减少病人痛苦，但价格昂贵，要4000元左右。这对于高收入家庭就是适宜技术，它的应用就是诊疗的最优化。而对于低收入患者虽然是适宜技术但不是诊疗的最优化。经济是采取医疗行为的——重要条件，如果缺乏经济保障，确保生活质量的一般行为能力就会受到影响，所以在进行治疗时，医护人员要认真考虑这一问题。
患者的心理因素
现代医学心理学研究表明，一个人的认识过程，情感活动及个性心理特征等，均与其健康水平、抗病能力、对某些疾病的易患倾向以及患病后的临床表现、病情发展与转归有着密切的关系。心理活动在治疗疾病和病人与疾病斗争中作用是十分重要的，它直接影响到其治疗措施的落实及治疗效果的好坏。另外，患者家人态度的影响也很重要，有研究表明，家庭和睦、关系融洽，家人理解、尊重、关爱，积极配合的态度，及经济上的支持，在患者的疾病愈后及适宜技术的应用方面都起着积极的作用，相反则起着阻碍作用。
, 百拇医药
医患双方的共同盼望
随着社会经济的发展和人民生活水平的不断提高，卫生保健的社会需求日益增加，无疑，医学诊疗技术的发展为满足不断增长的保健需求，提供了保障。但是现代医学诊疗技术无节制地应用，特别是一些高新技术和药品往往需要支付高额费用，又给个人、家庭、社会带来了沉重的经济负担。采取诊疗的最优化原则，应该成为各级政府，各类医院，医生都期望的理想选择，也是广大患者所热切盼望的。
作为主体的医生要将设备和技术(中介)应用于作为客体的患者及所患疾病，而取得诊疗的最优化，应该成为医生和患者都期望的理想选择。总体来看，在选择诊疗技术实现诊疗最优化时，不但要考虑到医生和社会方面的影响，也要充分考虑到患者方面的影响，毕竟再适宜的技术，再优化的诊疗措施最终也是要应用于患者身上的，患者才是我们整个医疗体系最终的服务对象。
名词解释
, 百拇医药 诊疗最优化原则
诊疗的最优化就是在一定人力、物力、财力资源条件下，使诊疗效果达到最好，并使耗费的人力、物力和财力达到最小的系统科学方法。在我国医学伦理学界，对最优化准则有狭义与广义两种理解和界定。
狭义的最优化准则把视野严格界定在生物医学模式之内，认为其要求有四条：(1)尽最大努力争取最佳疗效，即医师体现出最高的综合素质，选择和实施被临床实践证明为最佳诊治手段并达到当时当地医学实际发展的最高水平；(2)尽最大努力确保诊疗安全无害，即以科学的损伤观为指导，千方百计杜绝责任性伤害，防范意外伤害，控制必然性伤害；(3)尽最大努力减轻病人身心痛苦，即对一般病人应在确保诊断、同样疗效的前提下精心选择、运用痛苦最轻的诊治手段，而对晚期癌症等特殊病人，减轻或消除病痛往往要放在第一位加以考虑；(4)尽最大努力降低诊疗费用，即在确保诊治需要和效果的前提下，选择资源消耗少、病人经济负担轻的诊治手段，做到“少花钱看好病”。
广义的最优化准则的视野则确定在生物—心理—社会医学模式之内，认为其要求主要有三条：(1)整体优化；(2)求最大善果；(3)求最小恶果。, http://www.100md.com(高跃雪)