第12届波士顿心房颤动国际年会撷英
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2007年1月11~13日,第12届波士顿国际心房颤动(房颤)年会在美国东海岸港口城市波士顿隆重召开,本次大会对目前房颤基础研究及药物和非药物治疗领域热点问题进行了广泛探讨,现将大会热点内容简要介绍如下。
房颤基础研究
加拿大Nattel医师报告,热休克蛋白(HSP)在房颤动物模型和房颤患者中表达增加,高水平的HSP表达降低了术后房颤发生率,提示HSP具有内源性抗房颤作用。研究还表明替普瑞酮可诱导HSP表达,HSP通过参与钙离子运作(Ca2+-handling),减少心动过速介导的左房重构。因此,HSP有望成为房颤预防治疗新靶点。
美国纽约Jalife医师对房颤患者静脉应用腺苷后发现房颤主频明显增加,由于腺苷可以增加房颤折返主频而降低局灶主频,该研究为房颤的折返机制提供了新的证据,同时还提示肺静脉以外的维持机制可能是慢性房颤的消融靶点。Jalife医师还进一步阐述了房颤机制与复杂碎裂心房电位(CFAE)的关系,认为规律高频电位区是房颤主导,其周围CFAE区域并非主导,应对规律高频主导区域进行消融。美国Nademanee医师则认为不应将规律高频电位和CFAE对立起来,应将二者有机结合进行消融。
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美国洛杉矶Chen医师的报告分析了自主神经和房颤的关系以及房颤中肺静脉的神经和解剖机制。自主神经放电导致细胞内钙离子积聚,动作电位时程显著缩短。舒张期细胞内钙离子超载增加了钠钙交换,引起促发活动增加,并进一步增加钙离子浓度,使促发活动向心房和胸腔大静脉扩布。动作电位时程缩短易于形成折返和波阵碎裂,这进一步促进了细胞内钙积聚和促发活动。心房自主神经网络近年受到重视,美国俄克拉荷马州Jackman应用高频电流刺激一侧神经丛,引起同侧和对侧肺静脉碎裂电位增加。
房颤导管消融
CFAE消融 目前临床上慢性房颤越来越多,人们逐渐认识到,无论是节段性消融肺静脉电学隔离,还是环肺静脉消融肺静脉电学隔离,对慢性房颤成功率均较低,往往需要辅以较多的额外消融,如CFAE消融、线性消融、神经节消融等。
CFAE消融也可作为独立的消融方法。美国Nademanee医师在本届大会上报告了514例患者CFAE消融经验,平均2.3年随访显示其成功率为87%,随访中2例患者死亡,Ⅲ°房室传导阻滞发生率0.5%,卒中发生率0.4%。Nademanee医师的CFAE消融策略不干预肺静脉,可谓独树―帜,与国内普遍应用的环肺静脉消融相比,CFAE消融更易于普及,而且成功率更高。
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CARTO三维模型与CFAE自动记录软件整合,不仅可节约CFAE标测时间,而且降低了对术者经验的依赖性。美国芝加哥Wilber医师报告了自动记录CFAE软件应用结果,表明85%阵发性房颤可在消融中中止。中国台湾陈适安医师应用快速傅立叶转换分析CFAE和主导频率(DF),并进行窦律下电压标测,结果显示DF、CFAE与电压具有良好的相关性,在某些解剖区域DF和CFAE与房颤驱动有关,消融DF和CFAE可以进一步提高消融成功率。
房颤消融后长期抗凝 导管消融可以降低卒中风险,但是卒中高危患者导管消融后恢复窦性心律者能否停用华法林抗凝治疗仍有争议,本届年会就此进行了一场学术辩论。代表正方的Nademanee医师认为,房颤患者左房血栓形成机制与左房机械泵功能丧失有关,恢复窦性心律后左房机械收缩功能改善,从而去除了血栓形成的病理基础。Oral等近期在Circulation上发表的文章就表明,导管消融后窦性心律者没有血栓事件发生。美国克里夫兰Waldo医师代表反方,他认为目前导管消融对左房机械功能的影响尚无一致结论,表面为窦性心律的患者可能存在无症状房颤复发,其卒中事件发生率并未降低。Oral等的研究是一项观察性研究,而且其中很多高危患者即使恢复窦律仍在服用华法林,目前还没有前瞻性研究可以证明导管消融能减少卒中发生。
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房颤消融中器械应用
心脏解剖 深刻理解心脏解剖是一名熟练房颤消融术者的基本素质,本次大会安排了多次心脏解剖讲座。美国麻省总医院Mansour医师通过磁共振成像研究了左房消融的重要相关结构,提供了一组相关数据,如左上肺静脉与左心耳嵴的最短距离平均为3.7 mm,右中肺静脉与右上和右下肺静脉间嵴分别为3.0 mm和3.1 mm,这些狭窄的嵴无疑增加了左房内消融难度。该院Reddy医师认为,三维超声、磁共振实时显像将为房颤导管消融提供更精确的解剖指导。
新器械 意大利米兰Pappone医师介绍了300例磁导航房颤消融经验。磁导航导管(Navistar-RMT)借助磁力线牵引容易和消融靶点紧密接触,系统可记录导管导航轨迹,因此可自动回位。应用该系统可显著降低患者和医师的X线暴露量,可缩短学习时间。但是,目前Navistar-RMT为4 mm非盐水灌注导管,与临床常用的3.5 mm盐水灌注导管无法进行对比试验,而且巨大的永磁体妨碍了X线对心脏结构的良好展示。
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目前应用导管逐点进行环肺静脉消融技术难度大且费时,球囊导管在这些方面具有优势。本次大会介绍了聚焦超声球囊、冷冻球囊和激光球囊应用经验。冷冻球囊具有无痛、无肺静脉狭窄并发症等优势,在欧洲已经得到认可,其肺静脉隔离率接近100%,房颤治愈率可达75%~80%。但目前球囊导管还不是房颤消融主流。
另外本次会议还展示了电生理记录仪与CARTO的整合(一体化)、光导纤维导管直视下冠状静脉窦导管放置以及不同设计的标测与消融导管等。
房颤药物治疗
目前临床应用的房颤治疗药物均会影响心室肌电生理特性,从而导致室性心律失常。高效、低副作用一直是抗心律失常药物研究目标,美国Kowey医师综述了目前正在研究的抗心律失常药物,包括卡维地洛、阿齐利特、决奈达隆(dronedarone)、SSR 149744 C、ATI-2042、替地沙米、哌波色罗(5羟色胺受体4拮抗剂)、RSD1235、ZP-123、CVT-150(腺苷A-1激动剂)、AVE-0118 、N-3多不饱合脂肪酸、NIP-151等。具有心房肌选择性的药物尤具吸引力, Antzelevitch医师就心房肌选择性钠离子通道阻滞剂雷诺嗪进行了详尽报告。虽然目前正在研究的药物种类繁多,但很多还处于试验阶段,真正进入临床还有很长的路要走。
房颤外科治疗
现代微创外科技术的进步使房颤外科治疗获得了新生。胸腔镜辅助下心外膜消融(Mini-maze技术)日益受到重视,该术式具有消融径线连续、透壁性好、阵发房颤一次成功率高等特点。会场展出的笔式标测消融电极可进行心外膜神经节消融和CFAE消融,使该技术具备了在慢性房颤中应用的前提。但是微创外科技术仍处于起步阶段,因微创手术失败改为开胸手术比例较高,膈肌功能障碍、麻醉等问题还有待解决。另外目前临床上更多的是慢性房颤患者,导管消融实践证明对慢性房颤仅仅经心外膜消融成功率不高,在非体外循环下经心外膜消融有很多部位不能到达。微创外科治疗房颤仍然任重道远。, http://www.100md.com