中西医结合治疗粘连性肠梗阻50例疗效观察
[摘要] 目的：探讨治疗粘连性肠梗阻的较理想方法。方法：采用自拟肠粘连松解汤胃管注入和灌肠，配合禁食、持续胃肠减压、抗感染补液支持等常规治疗，必要时手术治疗。结果：50例中，保守治疗47例痊愈，痊愈率94%，3例中转手术治疗。结论：中西医结合是治疗粘连性肠梗阻较理想的方法。
[关键词] 粘连性肠梗阻；中西医结合治疗；肠粘连松解汤
粘连性肠梗阻是普通外科常见的急腹症之一，其发生率约占各类肠梗阻的20%~40%。大多缠绵难愈、易复发、不易根治，临床如果只用西医方法治疗，则病程长、患者痛苦多、费用大，手术治疗的创伤与腹壁切口，是术后肠粘连梗阻的主要原因，可能又会发生新的粘连，导致梗阻再发。这样往往形成一种恶性循环，致使粘连越来越重，梗阻无法解除。老年患者由于生理上的衰退导致合并疾病较多，容易发生术中、术后的并发症，死亡率高。目前临床上尚未有理想的治疗方法。中医药的应用可以在很大程度上提高治疗效果，近年来，笔者采用中西医结合综合疗法，治疗粘连性肠梗阻50例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例，均为住院患者，其中男43例，女7例。年龄19岁～66岁，平均年龄29.1岁。发病至入院时间4 h～3 d。所有病例均有手术史，其中阑尾手术31例、胃手术7例、胆道手术2例、脾手术2例、妇科手术5例、结肠手术3例。本组术后至发病时间为6个月～8 a，平均28个月。
1.2 病例选择标准 诊断标准参照普通高等教育第六版教材《外科学》，临床表现主要是腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便等。体检：腹部有不同程度的压痛、反跳痛或轻度肌紧张，听诊可闻及气过水声及肠鸣音亢进。血常规：血白细胞(WBC)计数增高，一般在10×103/L以上，绞窄性肠梗阻常在15×103/L以上，中性WBC增加。血清二氧化碳结合力测定：当出现代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力可以降低。血清电解质测定：可出现低钾、低氯和低钠血症。X线检查：站立位透视可见多个液气平面及胀气肠绊。粘连性肠梗阻多有受凉、饮食不节等诱因，一般起病较缓，逐渐加重，开始为不全梗阻，由于延误就诊或治疗方法不当，造成病症加重，发展成为完全梗阻，甚至出现肠绞窄。用中医辨证论治的理论，根据其临床表现，将证候大略分为三种：气滞型：腹痛无定处，时痛时止，腹稍膨胀，腹软，有时可见肠型，伴恶心呕吐，或间有排气；瘀结型：腹痛有定处，腹部中度膨隆，可见肠型，伴呕吐，无排便排气；疽结型：腹痛剧烈持续，腹胀明显，全腹压痛拒按，腹肌紧张，呕吐，无大便、无矢气，或有肛门排出血性液体。
2 治疗方法
2.1 一般治疗 禁饮食、胃肠减压、静脉补液支持并纠正水、电解质和酸碱平衡。常规采用抗生素治疗，酌情给予止痛、解痉药物。
2.2 中医治疗 中药内服：治则以通里攻下为主，行气止痛、活血化瘀为辅，自拟“肠粘连松解汤”：厚朴12 g，枳壳12 g，炒菜菔子10 g，当归10 g，赤芍10 g，木香10 g，桃仁10 g，乌药10 g，青皮10 g，大黄10 g(后下)，芒硝9 g(冲服)，用于肠梗阻气滞型和瘀结型。随证加减：发热者加双花、连翘、黄芩；腹痛甚者加延胡索；恶心呕吐甚者加姜半夏、竹茹。1剂/d，上方加水500 ml，煎成100 ml，每日2次～3次由胃管注入，注入后夹闭胃管2 h～4 h。灌肠：将中药渣煎水200 ml～300 ml，待温凉后保留灌肠。电针：取双侧足三里、三阴交，快速刺入，得气后以电针连续刺激，每次30 min～60 min，2次/d。治疗期间随时观察病情变化，有绞窄趋势者，做好手术治疗准备，经24 h～72 h综合治疗，若病情加重或有血运障碍者，则中转手术。
3 治疗结果疗效标准
治愈 痛、吐、胀、闭消失，排便排气，听诊无肠鸣音亢进及高调音，腹透无液气平面；无效：经治疗症状体征不缓解，大便不通，不排气者。本组50例，治愈47例(94%)，无效3例(6%)均在入院72 h内中转手术，观察中表现为腹痛加剧，由阵发性转变为持续性，或恶心、呕吐不止；或腹肌紧张、压痛、反跳痛同时存在；或腹腔穿刺有血性液体，有休克前期表现补液不能改善者。
4 典型病例
4.1 患者，李xx，男性，26岁，某厂职工。1999年4月15日上午10:00，因腹痛、呕吐14 h急诊来院。患者曾于1998年2月因十二指肠溃疡穿孔做修补手术治疗，术后恢复良好。1999年4月14日因劳累后于夜间突然上腹痛、阵发性加剧、伴呕吐6次，呕出物为胃内容物及水，1 d未解大便，无肛门排气。曾在卫生室和当地卫生院门诊，给予“阿托品”注射等治疗，未见效。体检：T 37.2 ℃,P 86次/min，R 18次/min,BP 16/9.5 kPa，急性痛苦面容，腹痛时在床上打滚。心肺听诊无异常，中等度腹胀，肠型及蠕动波不明显，听诊肠鸣音存在，叩诊腹部呈鼓音，血常规检查，WBC 13.2×103/L,X线透视腹腔右侧有两个液平面,左侧一个液平面。诊断为粘连性肠梗阻，中医辨证为淤积型。禁食并给予持续胃肠减压，静脉补液及注射阿托品0.5 ml，1 d后症状无改善，腹痛呈阵发性加重，腹胀明显。第2天给予肠粘连松解汤100 ml，胃管注入，2次/d，疼痛间歇时间明显延长。第3天继续给予肠粘连松解汤100 ml，3次/d胃管注入，下午疼痛缓解，腹胀减轻，夜间肛门排气排便。第4天，嘱患者少量饮水，中午可进流食。患者痊愈出院，至今未复发。按：该患者素体较差，加之术后劳累过度，肠胃气滞，血脉瘀阻，致使瘀结形成，腑气不通，不通则痛，进而浊气上攻，导致胃气上逆，则见呕吐，证为淤结型，遂用肠粘连松解汤攻下消结，活血化瘀，治疗后症状缓解。
4.2 患者，王xx，男，51岁，干部。1993年曾因脓血便1 a在某医院就诊，经纤维结肠镜诊断为降结肠癌，行结肠癌根治术。1996年6月底复发，又在该院行部分横结肠切除术，术后恢复较好。8月20日中午进食冷稀饭，下午出现剧烈腹胀、腹痛，伴恶心、呕吐。当晚20：00来我院急诊，诊为粘连性肠梗阻。先给予常规治疗及肌肉注射“山莨菪碱”。治疗后腹胀、腹痛有所缓解。第2天腹胀、腹痛又发，并有加重趋势，恶心呕吐，将胃管吐出，考虑患者体质较差，不宜再次手术。中医辨证为气滞型，于是又做第2次胃肠减压并胃管注入肠粘连松解汤100 ml，疼痛未见缓解。2 h后，再次经胃管注入肠粘连松解汤100 ml，肌肉注射阿托品0.5 mg，取穴足三里，三阴交电针30 min。至夜间胀满疼痛减轻，肛门排气排便，恶心、呕吐消失。第3天胀满疼痛完全缓解，经胃管注入水及流质饮食，已无腹胀、腹痛，1周后治愈出院。按：本患者因饮食不节，食滞内阻，气机淤滞，升降失司致腹胀、腹痛、呕吐，辨证为气滞型。经用肠粘连松解汤消积行气，泻壅攻实而奏效。
5 讨论
腹腔手术中由于机械刺激损伤脏器的浆膜和壁层腹膜，加之一些炎性渗出物，导致术后容易形成腹腔粘连，纤维素性粘连带形成是发生粘连性肠梗阻的病理基础；而术中对组织损伤的程度，又是发生粘连的重要因素。当粘连带压迫肠管，影响肠管的畅通，肠内容物不能通过时，就会形成粘连性肠梗阻。多表现为不全性肠梗阻，反复出现症状，影响患者的生活和工作，患者极其痛苦。治疗上应根据患者的病情制订具体的治疗方案，当腹膜炎体征不明显时，可采取中西医结合的保守治疗方法，包括禁食、持续胃肠减压、抗炎补液、中药从胃管注入和灌肠以及针灸等治疗措施，多能缓解。肠梗阻属于中医学的“关格”、“肠结”、“腹胀”、“腹痛”等范畴，中医认为六腑为传化之腑，泻而不藏，其气以降为顺，以通为用，若滞塞上逆则为病。凡因饮食不节，劳累过度，虫疾内扰，内虚外寒，脾湿积滞，阳明热结，气滞瘀阻，热邪郁闭，饮停肠间，均可引发。气不利则胀满，血不和则疼痛，因而就出现了痛、吐、胀、闭等症。根据本病的病因病机特点和“六腑以通为用”的理论，拟肠粘连松解汤，以通里攻下、行气止痛、活血化瘀，其中尤以通里攻下为其要点。方中厚朴宽中下气以消气壅；枳实行气导滞以破气结；莱菔子消食降气，大黄、芒硝通里攻下消积泻热、润燥软坚；桃仁、赤芍活血化瘀，改善血液循环，增加肠绊的血流量，从而加强通里攻下的效果。但是需注意，中病即止，不可太过，以免伤正。应根据患者的年龄、体质、病情轻重调整药物剂量，当梗阻消除后应注意调理，特别是年老体弱者尤其要注意扶正和调理脾胃功能。综合疗法虽然是粘连性肠梗阻较理想的治疗措施，使许多患者免于手术和术后复发再手术的痛苦，但对疽结型患者，则无效果，而应积极手术。对气滞、瘀结型，在采用综合疗法的过程中，应该动态观察患者病情变化，若出现以下情况，应及时中转手术治疗：非手术治疗48 h仍不排气排便，腹痛腹胀加重，肠鸣音减弱，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等明显腹膜炎体征。治疗过程中腹痛无明显缓解或进行性加重，或腹穿有血性液体，而对于入院时剧烈腹痛不缓解，腹部有固定的压痛性包块，有腹膜炎并肠绞窄及休克表现的患者，则应立即手术。
参考文献：
[1] 莫宏模.49例粘连性肠梗阻临床分析[J].江苏医药，1994，2(20)：105.
[2] 魏德龙.中西医结合诊治65例粘连性肠梗阻体会[J].浙江中西医结合杂志，1994，8(增刊)：2021.
[3] 陈冒惠，殷发林.中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻的体会[J].中国中西医结合急救杂志，2003.
[4] 李兆军，孙风华，杜平山.中西医结合治疗术后粘连42例报告[J].中国中西医结合外科杂志，2003：315316.
[5] 凌锡森，王行宽等.中西医结合内科学[M].中国医药科技出版社，2003.
[6] 许济群.方剂学(五版教材)[M].广东科技出版社，2002.
(和顺县人民医院，山西 和顺 032700), http://www.100md.com(郝巨民)
[关键词] 粘连性肠梗阻；中西医结合治疗；肠粘连松解汤
粘连性肠梗阻是普通外科常见的急腹症之一，其发生率约占各类肠梗阻的20%~40%。大多缠绵难愈、易复发、不易根治，临床如果只用西医方法治疗，则病程长、患者痛苦多、费用大，手术治疗的创伤与腹壁切口，是术后肠粘连梗阻的主要原因，可能又会发生新的粘连，导致梗阻再发。这样往往形成一种恶性循环，致使粘连越来越重，梗阻无法解除。老年患者由于生理上的衰退导致合并疾病较多，容易发生术中、术后的并发症，死亡率高。目前临床上尚未有理想的治疗方法。中医药的应用可以在很大程度上提高治疗效果，近年来，笔者采用中西医结合综合疗法，治疗粘连性肠梗阻50例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例，均为住院患者，其中男43例，女7例。年龄19岁～66岁，平均年龄29.1岁。发病至入院时间4 h～3 d。所有病例均有手术史，其中阑尾手术31例、胃手术7例、胆道手术2例、脾手术2例、妇科手术5例、结肠手术3例。本组术后至发病时间为6个月～8 a，平均28个月。
1.2 病例选择标准 诊断标准参照普通高等教育第六版教材《外科学》，临床表现主要是腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便等。体检：腹部有不同程度的压痛、反跳痛或轻度肌紧张，听诊可闻及气过水声及肠鸣音亢进。血常规：血白细胞(WBC)计数增高，一般在10×103/L以上，绞窄性肠梗阻常在15×103/L以上，中性WBC增加。血清二氧化碳结合力测定：当出现代谢性酸中毒时，二氧化碳结合力可以降低。血清电解质测定：可出现低钾、低氯和低钠血症。X线检查：站立位透视可见多个液气平面及胀气肠绊。粘连性肠梗阻多有受凉、饮食不节等诱因，一般起病较缓，逐渐加重，开始为不全梗阻，由于延误就诊或治疗方法不当，造成病症加重，发展成为完全梗阻，甚至出现肠绞窄。用中医辨证论治的理论，根据其临床表现，将证候大略分为三种：气滞型：腹痛无定处，时痛时止，腹稍膨胀，腹软，有时可见肠型，伴恶心呕吐，或间有排气；瘀结型：腹痛有定处，腹部中度膨隆，可见肠型，伴呕吐，无排便排气；疽结型：腹痛剧烈持续，腹胀明显，全腹压痛拒按，腹肌紧张，呕吐，无大便、无矢气，或有肛门排出血性液体。
2 治疗方法
2.1 一般治疗 禁饮食、胃肠减压、静脉补液支持并纠正水、电解质和酸碱平衡。常规采用抗生素治疗，酌情给予止痛、解痉药物。
2.2 中医治疗 中药内服：治则以通里攻下为主，行气止痛、活血化瘀为辅，自拟“肠粘连松解汤”：厚朴12 g，枳壳12 g，炒菜菔子10 g，当归10 g，赤芍10 g，木香10 g，桃仁10 g，乌药10 g，青皮10 g，大黄10 g(后下)，芒硝9 g(冲服)，用于肠梗阻气滞型和瘀结型。随证加减：发热者加双花、连翘、黄芩；腹痛甚者加延胡索；恶心呕吐甚者加姜半夏、竹茹。1剂/d，上方加水500 ml，煎成100 ml，每日2次～3次由胃管注入，注入后夹闭胃管2 h～4 h。灌肠：将中药渣煎水200 ml～300 ml，待温凉后保留灌肠。电针：取双侧足三里、三阴交，快速刺入，得气后以电针连续刺激，每次30 min～60 min，2次/d。治疗期间随时观察病情变化，有绞窄趋势者，做好手术治疗准备，经24 h～72 h综合治疗，若病情加重或有血运障碍者，则中转手术。
3 治疗结果疗效标准
治愈 痛、吐、胀、闭消失，排便排气，听诊无肠鸣音亢进及高调音，腹透无液气平面；无效：经治疗症状体征不缓解，大便不通，不排气者。本组50例，治愈47例(94%)，无效3例(6%)均在入院72 h内中转手术，观察中表现为腹痛加剧，由阵发性转变为持续性，或恶心、呕吐不止；或腹肌紧张、压痛、反跳痛同时存在；或腹腔穿刺有血性液体，有休克前期表现补液不能改善者。
4 典型病例
4.1 患者，李xx，男性，26岁，某厂职工。1999年4月15日上午10:00，因腹痛、呕吐14 h急诊来院。患者曾于1998年2月因十二指肠溃疡穿孔做修补手术治疗，术后恢复良好。1999年4月14日因劳累后于夜间突然上腹痛、阵发性加剧、伴呕吐6次，呕出物为胃内容物及水，1 d未解大便，无肛门排气。曾在卫生室和当地卫生院门诊，给予“阿托品”注射等治疗，未见效。体检：T 37.2 ℃,P 86次/min，R 18次/min,BP 16/9.5 kPa，急性痛苦面容，腹痛时在床上打滚。心肺听诊无异常，中等度腹胀，肠型及蠕动波不明显，听诊肠鸣音存在，叩诊腹部呈鼓音，血常规检查，WBC 13.2×103/L,X线透视腹腔右侧有两个液平面,左侧一个液平面。诊断为粘连性肠梗阻，中医辨证为淤积型。禁食并给予持续胃肠减压，静脉补液及注射阿托品0.5 ml，1 d后症状无改善，腹痛呈阵发性加重，腹胀明显。第2天给予肠粘连松解汤100 ml，胃管注入，2次/d，疼痛间歇时间明显延长。第3天继续给予肠粘连松解汤100 ml，3次/d胃管注入，下午疼痛缓解，腹胀减轻，夜间肛门排气排便。第4天，嘱患者少量饮水，中午可进流食。患者痊愈出院，至今未复发。按：该患者素体较差，加之术后劳累过度，肠胃气滞，血脉瘀阻，致使瘀结形成，腑气不通，不通则痛，进而浊气上攻，导致胃气上逆，则见呕吐，证为淤结型，遂用肠粘连松解汤攻下消结，活血化瘀，治疗后症状缓解。
4.2 患者，王xx，男，51岁，干部。1993年曾因脓血便1 a在某医院就诊，经纤维结肠镜诊断为降结肠癌，行结肠癌根治术。1996年6月底复发，又在该院行部分横结肠切除术，术后恢复较好。8月20日中午进食冷稀饭，下午出现剧烈腹胀、腹痛，伴恶心、呕吐。当晚20：00来我院急诊，诊为粘连性肠梗阻。先给予常规治疗及肌肉注射“山莨菪碱”。治疗后腹胀、腹痛有所缓解。第2天腹胀、腹痛又发，并有加重趋势，恶心呕吐，将胃管吐出，考虑患者体质较差，不宜再次手术。中医辨证为气滞型，于是又做第2次胃肠减压并胃管注入肠粘连松解汤100 ml，疼痛未见缓解。2 h后，再次经胃管注入肠粘连松解汤100 ml，肌肉注射阿托品0.5 mg，取穴足三里，三阴交电针30 min。至夜间胀满疼痛减轻，肛门排气排便，恶心、呕吐消失。第3天胀满疼痛完全缓解，经胃管注入水及流质饮食，已无腹胀、腹痛，1周后治愈出院。按：本患者因饮食不节，食滞内阻，气机淤滞，升降失司致腹胀、腹痛、呕吐，辨证为气滞型。经用肠粘连松解汤消积行气，泻壅攻实而奏效。
5 讨论
腹腔手术中由于机械刺激损伤脏器的浆膜和壁层腹膜，加之一些炎性渗出物，导致术后容易形成腹腔粘连，纤维素性粘连带形成是发生粘连性肠梗阻的病理基础；而术中对组织损伤的程度，又是发生粘连的重要因素。当粘连带压迫肠管，影响肠管的畅通，肠内容物不能通过时，就会形成粘连性肠梗阻。多表现为不全性肠梗阻，反复出现症状，影响患者的生活和工作，患者极其痛苦。治疗上应根据患者的病情制订具体的治疗方案，当腹膜炎体征不明显时，可采取中西医结合的保守治疗方法，包括禁食、持续胃肠减压、抗炎补液、中药从胃管注入和灌肠以及针灸等治疗措施，多能缓解。肠梗阻属于中医学的“关格”、“肠结”、“腹胀”、“腹痛”等范畴，中医认为六腑为传化之腑，泻而不藏，其气以降为顺，以通为用，若滞塞上逆则为病。凡因饮食不节，劳累过度，虫疾内扰，内虚外寒，脾湿积滞，阳明热结，气滞瘀阻，热邪郁闭，饮停肠间，均可引发。气不利则胀满，血不和则疼痛，因而就出现了痛、吐、胀、闭等症。根据本病的病因病机特点和“六腑以通为用”的理论，拟肠粘连松解汤，以通里攻下、行气止痛、活血化瘀，其中尤以通里攻下为其要点。方中厚朴宽中下气以消气壅；枳实行气导滞以破气结；莱菔子消食降气，大黄、芒硝通里攻下消积泻热、润燥软坚；桃仁、赤芍活血化瘀，改善血液循环，增加肠绊的血流量，从而加强通里攻下的效果。但是需注意，中病即止，不可太过，以免伤正。应根据患者的年龄、体质、病情轻重调整药物剂量，当梗阻消除后应注意调理，特别是年老体弱者尤其要注意扶正和调理脾胃功能。综合疗法虽然是粘连性肠梗阻较理想的治疗措施，使许多患者免于手术和术后复发再手术的痛苦，但对疽结型患者，则无效果，而应积极手术。对气滞、瘀结型，在采用综合疗法的过程中，应该动态观察患者病情变化，若出现以下情况，应及时中转手术治疗：非手术治疗48 h仍不排气排便，腹痛腹胀加重，肠鸣音减弱，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等明显腹膜炎体征。治疗过程中腹痛无明显缓解或进行性加重，或腹穿有血性液体，而对于入院时剧烈腹痛不缓解，腹部有固定的压痛性包块，有腹膜炎并肠绞窄及休克表现的患者，则应立即手术。
参考文献：
[1] 莫宏模.49例粘连性肠梗阻临床分析[J].江苏医药，1994，2(20)：105.
[2] 魏德龙.中西医结合诊治65例粘连性肠梗阻体会[J].浙江中西医结合杂志，1994，8(增刊)：2021.
[3] 陈冒惠，殷发林.中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻的体会[J].中国中西医结合急救杂志，2003.
[4] 李兆军，孙风华，杜平山.中西医结合治疗术后粘连42例报告[J].中国中西医结合外科杂志，2003：315316.
[5] 凌锡森，王行宽等.中西医结合内科学[M].中国医药科技出版社，2003.
[6] 许济群.方剂学(五版教材)[M].广东科技出版社，2002.
(和顺县人民医院，山西 和顺 032700), http://www.100md.com(郝巨民)