[肾病综合征及其治疗]
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《儿科常见病》
该病是由多种原因引起的一组临床症候群。特征为全身明显浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血症和高胆固醇血症。简称"肾病"。
病因可分：
(1)原发性肾病：与机能的免疫功能紊乱有关。
单纯性肾病--常见类型，2～7 岁多见。除肾病症状外，不伴有镜检血尿或高血压，肾活检 90%以上属微小病变型。
肾炎性肾病--7 岁以上儿童多见。除肾病症状外，伴有镜检血尿，或高血压，肾活检除微少病变外，有增殖性变型，膜性增殖型、硬化型。
(2)继发性肾病：继发于疟疾、蚊咬伤、红斑性狼疮、过敏性紫癜、金属或药物中毒等。
(3)先天性肾病：较少见，起于婴儿期。
临床表现：
1.全身凹陷性浮肿，反复发作严重者可有胸水、腹水或阴囊积水。
2.食欲减退、呕吐、腹泻、面色苍白、精神萎靡，发育差。
3.患各种感染，常见有呼吸道、皮肤感染、原发性腹膜炎等。
化验：
①蛋白定性(++)以上，24 小时尿蛋自定量大于每公斤体重 0.1 克。
②血清总蛋白降低，白蛋白低于 30g/L 球蛋白比例增加。
②高胆固醇血症，胆固醇高于 600mmo1/L。
④血沉增快。
⑤肾功能一般正常，在少尿期可有血清尿素氮轻度增高。
中医认为本病因各种原因导致脏腑虚损，造成脾虚湿困，脾肾阳虚或肝肾阴虚，属中医学的"水肿"中"阴水"或"虚劳"范畴。
(一)中医辩证治疗
1.脾虚湿困。主证：面色萎黄、神疲乏力、肢体浮肿、腹胀尿少、纳呆，便溏、舌质淡、苔白滑，脉沉弦或细弱。
治法：益气健脾，利水消肿。
方药：参苓白术散加减。
黄芪 12 克，党参 10 克，白术 10 克，茯苓 10 克，淮山 12 克，炒扁豆15 克，猪苓 10 克，泽泻 10 克，玉米须 15 克，生苡仁 15 克，莲子肉 12 克，陈皮 5 克。
方解：黄芪、党参益气；白术、淮山、扁豆、莲子肉、陈皮以补脾健脾；茯苓、猪苓、泽泻、玉米须、苡仁利水消肿。
加减法：腹胀尿少，加大腹皮 15 克、车前子 15 克。纳呆、胸闷，加木香 6 克(后下)、积壳 10 克。
浮肿明显、尿少体壮者，用卢氏肾炎丸(即附桂八味)、车前子 10 克、牛膝 10 克、黑白丑 6 克、红枣 4 枚。
典型病例：××，男，7 岁，全身浮肿腹胀，尿少半月而来诊。检查：全身浮肿明显腹胀水肿，阴囊亦肿，面色萎黄，神疲乏力，胃纳呆滞，大便烂，舌质淡，苔白滑，细沉或细弱。小便常规：蛋白(+++)，白血球阴性，红色球阴性。胆固醇增高，血总蛋白低，血蛋白/球蛋白比例置。诊断：肾病综合征(单纯性脾虚湿困型)，给予益气健脾、利水消肿之药方。党参
10 克、白术 10 克、茯苓 12 克、淮山 15 克、炒扁豆 15 克、猪苓 10 克、泽泻 10 克、玉米须 15 克、生苡仁 15 克、陈皮 5 克。嘱服 7 剂，浮肿消减，精神转好，胃纳好，大便常。上方加蝉衣 10 克。北芪 15 克，连服 10 剂，浮肿消退，尿量增多，蛋白(++)，再以上方加减服用一个月，效果良好。并嘱配合饮食疗法，鲫鱼 1 条，去内脏，加陈皮 5 克、砂仁 3 克、北芪 10 克，隔水炖，一周服一次，以健益气、利水。
2.脾肾阳虚。
主证：面色毗白或灰晦，神萎，倦怠，高度浮肿，四肢不温，可伴有胸水，腹水，腹胀尿少，食欲减退，恶心，呕吐，甚则咳逆上气，舌质淡胖，苔白，脉沉细无力。
治法：健脾温阳利水。
方药：
①偏肾阳虚--真武汤加味。
熟附子 5 克，生姜 3 片，白术 10 克，茯苓 10 克，白芍 10 克，泽泻 10克，桂枝 3 克。
方解：附、姜、术、茯、芍为真武汤，温阳利水，用以温肾阳以消阴翳，利水道以去水邪。加桂枝增强温阳作用，加泽泻增加利水作用。
②偏脾阳虚--附子理中汤加味。
熟附子 5 克，白术 10 克，干姜 1.5 克，茯苓 30 克，北芪 12 克，炙甘草 6 克，党参 10 克。
方解：党参、干姜、白术、炙甘草为理中汤。温中祛寒、补气健脾，重用茯苓，加附子、北芪，达到温补元气以行水作用。
加减法：面色■白无华，怕冷尿少，兼肾阳虚，加补骨脂 6 克、肉桂 3克(焗)。
典型病例：黄××，男，4 岁，因浮肿，至少一个月，曾在某医院留医，诊为肾病综合征，检查：全身高度浮肿，尿少。四肢冷。舌质淡、苔白、脉沉细无力。尿蛋白(+++)，白血球阴性，红血球阴性。诊为肾综(脾肾阳虚)。给予健脾温阳利水之药方。附子 5 克、肉桂 3 克、党参 12 克、北蔑15 克、白术 10 克、获菩 20 克、炙甘草 5 克、蝉衣 10 克。陈皮 3 克。泽泻10 克。服 3 剂，精神转好，尿稍多，浮肿稍减，上方去肉桂，加苏叶 10 克，大腹皮 10 克，服 5 剂，浮肿消减，以面部为明显，上方去附子，加淮山 15克，连服 10 剂，精神好，肿消，胃纳好，大便转正常，蛋白(++)。以上方加减，配合中成药金匾肾气九或附子理中丸口服，用淮山 15 克。赤小豆30 克、生姜 3 片、党参 15 克。北芭 10 克堡猪肉或猪腰(肾子)服食，或胡桃肉 30 克，堡猪腰食用。
3.肝肾阴虚。
主证：面色潮红、眩晕、头痛、烦躁不安、手足心热或有微肿，舌质红少苔，脉弦细数。
治疗：养阴滋肾，平肝潜阳。
方药：杞菊地黄汤(丸)加味。
熟地 12 克，淮山 15 克，山萸肉 8 克，丹皮 6 克，茯苓 12 克，泽泻 10克，杞子 10 克，菊花 10 克，石决 20 克，白芍 10 克。
方解：前六味为六味地黄汤，滋阴补肾。加杞子、菊花补肝。石决、白芍平肝潜阳。
加减：按不同症状可选加：
浮肿甚：苏叶 10 克、蝉衣 10 克、车前草 15 克、泽泻 12 克。
湿热盛：鸡蛋花 12 克、绵茵陈 12 克。
腹胀明显：大腹皮 10 克、川朴花 5 克。
血瘀明显：丹参 15 克、赤芍 10 克、桃仁 5 克、虎杖 15 克。
血尿明显：小蓟 15 克、琥珀 3 克、益母草 15 克。
尿蛋白多：加北芪 20～30 克，蝉衣 10 克。
气虚：北芪 15 克、党参 10 克、太子参 15 克。
(二)西医治疗
1.注意休息，控制感染。
2.利尿：低分子右旋糖酐、甘露醇、速尿、双氢克尿塞、安体舒通、利尿合剂等。
3.蛋白制剂：浮肿严重，血清白蛋白显著低下，用白蛋白 20m1，每日 1～
2 次静脉慢注，或 5%水解蛋白 250～500mk 静滴，必要时输血浆。
4.激素：首选强的松，开始用 1.5～2mk/kg/d，分 3～4 次口服，至蛋白转阴性，再巩固二周，开始减量，以每隔 2 周减去日量 5～10mg，减至开始量 1/2 时，改为隔日早餐设 1 次顿服，以后每隔 4 周减 5mg。当隔日量减至 10～15mg 时，巩固 2～3 个月。以后每隔 2～4 周减去 2.5～5mg，而至逐渐停药。如强的松疗效欠佳时，可改用强的松龙或地塞米松。
5.免疫抑制剂：首选环磷酰胺 2～3mg/kg/d，口服 8～12 周。如难治病例，或胃肠道反应明显者，可改为静脉滴注。或用苯丁酸氮芥 0.1～0.2mg/kg/d，分 2～3 次口服，每隔 2 周可加量 1 次，至 0.3mg/kg/d。疗程 8～12 周，用药期间应每周查白细胞一次。
6.难治性病例，除上述治疗外，可用消炎痛 0.5～1mg/kg/d，每日 2～3 次。疗程 2～3 个月，或用潘生丁 12.5～25mg/次，每日 2～3 口服。或用昆明山海棠片治疗。
7.在用激素治疗过程中，如配合下列中药治疗可减少本病复发及减少激素的副作用。
(1)滋阴降火法--适用于用强的松早期，症见舌质红、苔少、脉弦或弦滑，精神兴奋，面色红润等阴虚阳亢症。方药：生地 10 克，泽泻 10 克，知母 8 克，茯苓 10 克，丹皮 10 克，甘草 3 克。舌苔腻者加黄柏 10 克、食欲显著亢进者加龙胆草 5 克。
(2)益气补肾法--适用于强的松减至半量时。方药：黄芪 12 克，仙茅 12 克，锁阳 8 克，补骨脂 9 克，茧丝子 10 克，五味子 5 克，甘草 5 克。
(3)活血化瘀法--适用于难治性肾病，尿中红细胞多、舌质偏紫者。方药：桃仁 6 克，丹参 10 克，赤芍 8 克，川芎 5 克，生地 10 克，当归5 克，泽兰 10 克。
8.停用激素后，继续服用中药 3～6 个月，以巩固疗效。
阴虚者：用麦味地黄丸。
阳虚者；附桂八味丸。
阴阳两虚者：附桂八味加鹿角粉 1.5 克。, http://www.100md.com
病因可分：
(1)原发性肾病：与机能的免疫功能紊乱有关。
单纯性肾病--常见类型，2～7 岁多见。除肾病症状外，不伴有镜检血尿或高血压，肾活检 90%以上属微小病变型。
肾炎性肾病--7 岁以上儿童多见。除肾病症状外，伴有镜检血尿，或高血压，肾活检除微少病变外，有增殖性变型，膜性增殖型、硬化型。
(2)继发性肾病：继发于疟疾、蚊咬伤、红斑性狼疮、过敏性紫癜、金属或药物中毒等。
(3)先天性肾病：较少见，起于婴儿期。
临床表现：
1.全身凹陷性浮肿，反复发作严重者可有胸水、腹水或阴囊积水。
2.食欲减退、呕吐、腹泻、面色苍白、精神萎靡，发育差。
3.患各种感染，常见有呼吸道、皮肤感染、原发性腹膜炎等。
化验：
①蛋白定性(++)以上，24 小时尿蛋自定量大于每公斤体重 0.1 克。
②血清总蛋白降低，白蛋白低于 30g/L 球蛋白比例增加。
②高胆固醇血症，胆固醇高于 600mmo1/L。
④血沉增快。
⑤肾功能一般正常，在少尿期可有血清尿素氮轻度增高。
中医认为本病因各种原因导致脏腑虚损，造成脾虚湿困，脾肾阳虚或肝肾阴虚，属中医学的"水肿"中"阴水"或"虚劳"范畴。
(一)中医辩证治疗
1.脾虚湿困。主证：面色萎黄、神疲乏力、肢体浮肿、腹胀尿少、纳呆，便溏、舌质淡、苔白滑，脉沉弦或细弱。
治法：益气健脾，利水消肿。
方药：参苓白术散加减。
黄芪 12 克，党参 10 克，白术 10 克，茯苓 10 克，淮山 12 克，炒扁豆15 克，猪苓 10 克，泽泻 10 克，玉米须 15 克，生苡仁 15 克，莲子肉 12 克，陈皮 5 克。
方解：黄芪、党参益气；白术、淮山、扁豆、莲子肉、陈皮以补脾健脾；茯苓、猪苓、泽泻、玉米须、苡仁利水消肿。
加减法：腹胀尿少，加大腹皮 15 克、车前子 15 克。纳呆、胸闷，加木香 6 克(后下)、积壳 10 克。
浮肿明显、尿少体壮者，用卢氏肾炎丸(即附桂八味)、车前子 10 克、牛膝 10 克、黑白丑 6 克、红枣 4 枚。
典型病例：××，男，7 岁，全身浮肿腹胀，尿少半月而来诊。检查：全身浮肿明显腹胀水肿，阴囊亦肿，面色萎黄，神疲乏力，胃纳呆滞，大便烂，舌质淡，苔白滑，细沉或细弱。小便常规：蛋白(+++)，白血球阴性，红色球阴性。胆固醇增高，血总蛋白低，血蛋白/球蛋白比例置。诊断：肾病综合征(单纯性脾虚湿困型)，给予益气健脾、利水消肿之药方。党参
10 克、白术 10 克、茯苓 12 克、淮山 15 克、炒扁豆 15 克、猪苓 10 克、泽泻 10 克、玉米须 15 克、生苡仁 15 克、陈皮 5 克。嘱服 7 剂，浮肿消减，精神转好，胃纳好，大便常。上方加蝉衣 10 克。北芪 15 克，连服 10 剂，浮肿消退，尿量增多，蛋白(++)，再以上方加减服用一个月，效果良好。并嘱配合饮食疗法，鲫鱼 1 条，去内脏，加陈皮 5 克、砂仁 3 克、北芪 10 克，隔水炖，一周服一次，以健益气、利水。
2.脾肾阳虚。
主证：面色毗白或灰晦，神萎，倦怠，高度浮肿，四肢不温，可伴有胸水，腹水，腹胀尿少，食欲减退，恶心，呕吐，甚则咳逆上气，舌质淡胖，苔白，脉沉细无力。
治法：健脾温阳利水。
方药：
①偏肾阳虚--真武汤加味。
熟附子 5 克，生姜 3 片，白术 10 克，茯苓 10 克，白芍 10 克，泽泻 10克，桂枝 3 克。
方解：附、姜、术、茯、芍为真武汤，温阳利水，用以温肾阳以消阴翳，利水道以去水邪。加桂枝增强温阳作用，加泽泻增加利水作用。
②偏脾阳虚--附子理中汤加味。
熟附子 5 克，白术 10 克，干姜 1.5 克，茯苓 30 克，北芪 12 克，炙甘草 6 克，党参 10 克。
方解：党参、干姜、白术、炙甘草为理中汤。温中祛寒、补气健脾，重用茯苓，加附子、北芪，达到温补元气以行水作用。
加减法：面色■白无华，怕冷尿少，兼肾阳虚，加补骨脂 6 克、肉桂 3克(焗)。
典型病例：黄××，男，4 岁，因浮肿，至少一个月，曾在某医院留医，诊为肾病综合征，检查：全身高度浮肿，尿少。四肢冷。舌质淡、苔白、脉沉细无力。尿蛋白(+++)，白血球阴性，红血球阴性。诊为肾综(脾肾阳虚)。给予健脾温阳利水之药方。附子 5 克、肉桂 3 克、党参 12 克、北蔑15 克、白术 10 克、获菩 20 克、炙甘草 5 克、蝉衣 10 克。陈皮 3 克。泽泻10 克。服 3 剂，精神转好，尿稍多，浮肿稍减，上方去肉桂，加苏叶 10 克，大腹皮 10 克，服 5 剂，浮肿消减，以面部为明显，上方去附子，加淮山 15克，连服 10 剂，精神好，肿消，胃纳好，大便转正常，蛋白(++)。以上方加减，配合中成药金匾肾气九或附子理中丸口服，用淮山 15 克。赤小豆30 克、生姜 3 片、党参 15 克。北芭 10 克堡猪肉或猪腰(肾子)服食，或胡桃肉 30 克，堡猪腰食用。
3.肝肾阴虚。
主证：面色潮红、眩晕、头痛、烦躁不安、手足心热或有微肿，舌质红少苔，脉弦细数。
治疗：养阴滋肾，平肝潜阳。
方药：杞菊地黄汤(丸)加味。
熟地 12 克，淮山 15 克，山萸肉 8 克，丹皮 6 克，茯苓 12 克，泽泻 10克，杞子 10 克，菊花 10 克，石决 20 克，白芍 10 克。
方解：前六味为六味地黄汤，滋阴补肾。加杞子、菊花补肝。石决、白芍平肝潜阳。
加减：按不同症状可选加：
浮肿甚：苏叶 10 克、蝉衣 10 克、车前草 15 克、泽泻 12 克。
湿热盛：鸡蛋花 12 克、绵茵陈 12 克。
腹胀明显：大腹皮 10 克、川朴花 5 克。
血瘀明显：丹参 15 克、赤芍 10 克、桃仁 5 克、虎杖 15 克。
血尿明显：小蓟 15 克、琥珀 3 克、益母草 15 克。
尿蛋白多：加北芪 20～30 克，蝉衣 10 克。
气虚：北芪 15 克、党参 10 克、太子参 15 克。
(二)西医治疗
1.注意休息，控制感染。
2.利尿：低分子右旋糖酐、甘露醇、速尿、双氢克尿塞、安体舒通、利尿合剂等。
3.蛋白制剂：浮肿严重，血清白蛋白显著低下，用白蛋白 20m1，每日 1～
2 次静脉慢注，或 5%水解蛋白 250～500mk 静滴，必要时输血浆。
4.激素：首选强的松，开始用 1.5～2mk/kg/d，分 3～4 次口服，至蛋白转阴性，再巩固二周，开始减量，以每隔 2 周减去日量 5～10mg，减至开始量 1/2 时，改为隔日早餐设 1 次顿服，以后每隔 4 周减 5mg。当隔日量减至 10～15mg 时，巩固 2～3 个月。以后每隔 2～4 周减去 2.5～5mg，而至逐渐停药。如强的松疗效欠佳时，可改用强的松龙或地塞米松。
5.免疫抑制剂：首选环磷酰胺 2～3mg/kg/d，口服 8～12 周。如难治病例，或胃肠道反应明显者，可改为静脉滴注。或用苯丁酸氮芥 0.1～0.2mg/kg/d，分 2～3 次口服，每隔 2 周可加量 1 次，至 0.3mg/kg/d。疗程 8～12 周，用药期间应每周查白细胞一次。
6.难治性病例，除上述治疗外，可用消炎痛 0.5～1mg/kg/d，每日 2～3 次。疗程 2～3 个月，或用潘生丁 12.5～25mg/次，每日 2～3 口服。或用昆明山海棠片治疗。
7.在用激素治疗过程中，如配合下列中药治疗可减少本病复发及减少激素的副作用。
(1)滋阴降火法--适用于用强的松早期，症见舌质红、苔少、脉弦或弦滑，精神兴奋，面色红润等阴虚阳亢症。方药：生地 10 克，泽泻 10 克，知母 8 克，茯苓 10 克，丹皮 10 克，甘草 3 克。舌苔腻者加黄柏 10 克、食欲显著亢进者加龙胆草 5 克。
(2)益气补肾法--适用于强的松减至半量时。方药：黄芪 12 克，仙茅 12 克，锁阳 8 克，补骨脂 9 克，茧丝子 10 克，五味子 5 克，甘草 5 克。
(3)活血化瘀法--适用于难治性肾病，尿中红细胞多、舌质偏紫者。方药：桃仁 6 克，丹参 10 克，赤芍 8 克，川芎 5 克，生地 10 克，当归5 克，泽兰 10 克。
8.停用激素后，继续服用中药 3～6 个月，以巩固疗效。
阴虚者：用麦味地黄丸。
阳虚者；附桂八味丸。
阴阳两虚者：附桂八味加鹿角粉 1.5 克。, http://www.100md.com