第三节 妇科疾病的诊断
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《妇科常见病》
病史和体格检查是诊断疾病的主要依据，妇科病史有不同于其他各科的某些特点，盆腔检查是妇科所特有的检查方法，妇科还有一些常用的特殊检查。妇科病史的采集方法及内容详见第一章第三节，现主要讲述西医妇科的体格检查及常用特殊检查。为助于妇科疾病的诊断，还列举一些妇科常见症状的鉴别要点以飨读者。
一、体格检查
检查内容包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。
(一)全身检查包括体温、脉搏、呼吸、血压，必要时还应测量体重和身高。其他全身检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、淋巴结(特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结)、头部器官、颈，乳房(注意有无包块及分泌物)、心、肺、肝、脾、脊柱及四肢。
(二)腹部检查有系统地进行视诊、触诊、叩诊、听诊。注意腹部形态是否对称，有无隆起、瘢痕。触诊腹壁柔软或紧张，有无压痛、反跳痛，有无肿块。如有压痛或反跳痛要注意压痛部位及严重程度；如有肿块应查清部位、大小(以 cm 为单位或用相当的妊娠月份大小表示)、形状、软硬度及活动度、表面是否光滑，有无压痛。叩诊时注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。如为妊娠，应检查宫底高度、胎位、胎心音(律、率)及胎动等。
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(三)盆腔检查盆腔检查为妇科特有的检查，又称为妇科检查。
1.注意事项(1)进行检查时应仔细、认真、严肃，关心体贴病人，动作要轻柔。
(2)检查前应嘱解空小便，排尿困难病人必要时可予导尿。大便充盈者应在排便后检查。
(3)病人取膀胱截石位，两手平放，腹壁放松。
(4)检查时须注意防止交叉感染，注意用具消毒及台垫清洁。
(5)在月经期应避免检查，但如为异常出血必须检查时，应消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防感染。
(6)未婚妇女一般行肛腹诊，禁作双合诊及窥器检查，必要时经家属及本人同意用一指进入阴道检查。男医生进行检查时应有其他医护人员在场。
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2.检查方法一般应按下列步骤依次进行。
(1)外阴部检查观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形，水肿、炎症、溃疡、萎缩或肿瘤，外阴皮肤色泽，前庭大腺是否肿大。用拇指和食指分开小阴唇，暴露前庭及其尿道和阴道开口。未婚者的处女膜多完整未破，其中有孔，勉强可容食指；已婚者的阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或有会阴侧切疤痕。检查时还可让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
(2)阴道窥器检查
①放置方法左手分开小阴唇，右手将两叶并拢的阴道窥器先涂润滑剂如石蜡油，以减轻插入时的不适或局部损伤，但拟取阴道分泌物作细胞涂片检查时，则不宜用润滑剂，以免影响检查结果，必要时可用生理盐水湿润。将阴道窥器沿阴道后壁缓慢插入，然后旋转成正位，打开窥阴器，直至宫颈完全暴露(图 2-10、图 2-11)。
, 百拇医药 ②阴道视诊检查时注意旋转窥阴器，检查阴道粘膜有无充血、出血、溃疡、赘生物等。分泌物多少、性质、颜色、有无臭味等。如白带增多或异常，可取阴道分泌物找滴虫、念珠菌或淋菌等。
③宫颈视诊观察子宫颈大小、颜色、外口形状，有无糜烂、息肉、撕裂、外翻或肿物。必要时进行宫颈刮片检查。
(3)双合诊检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。双合诊是盆腔检查中最重要的组成部分之一，其目的在于扪清阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织和韧带，以及盆腔内壁等情况。
检查方法：根据习惯，用左手或右手戴橡皮手套，食、中 两指涂润滑剂，轻轻沿阴道后壁进入，检查阴道畅通度和深度，有无先天畸形、瘢疤、肿块。再扪触子宫颈大小、形状、硬度及颈口情况，有无接触性出血。如向上或向两侧拨动宫颈出现疼痛，称为宫颈举痛，为子宫急性炎症或盆腔内有积血的表现。然后将两手指放在宫颈后方，另一手掌心向下按下腹部，两手配合触摸子宫的轮廓、大小、硬度、活动度及有无压痛，并明确其位置(图 2-12)。
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一般的子宫位置是前倾前屈位。"倾"指子宫体纵轴与身体纵轴的关系，如子宫体朝向耻骨，称前倾，朝向骶骨称后倾，"屈"指子宫体与子宫颈间的关系，如两者之间纵轴向前形成角度为前屈，向后形成角度为后屈。摸清子宫后，将两手指移向子宫一侧，另一手在腹壁由上向下与阴道手指在侧穹窿互相对合，触摸该侧附件区有无肿块、增粗、增厚及压痛(图 2-13)，对侧亦做同样的检查。正常输卵管不能触及，正常卵巢有时可以摸到，为椭圆形，约 3×\u65298X×\u65297Xcm3 大小，表面光滑，可以活动，触之有酸痛感。
(4)三合诊需了解子宫后方及盆腔后半部情况时行三合诊。检查手指涂以润滑剂后以食指置入阴道，中指置入直肠，另一手置于下腹进行检查。方法与双合诊同(图 2-14)。
三合诊可弥补双合诊之不足，通过三合诊可了解后倾后屈子宫的大小、程度，发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、子宫骰韧带及双侧盆腔后壁的病变，如有肿块可以了解肿块后壁的形态及其与盆壁的关系，并可了解阴道直肠隔、骶骨前方及直肠内有无病变。
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(5)直肠一腹部诊一手食指经肛门伸入直肠，另一手在腹部配合检查称为直肠--腹部诊。一般适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜作阴道检查者。
3.记录通过盆腔检查应将检查结果按下列解剖部位顺序记录之：
外阴发育情况及婚、产类型，有异常发现时详加描述。
阴道是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状，有无臭味。
子宫颈大小、硬度、有无糜烂、撕裂、腺体囊肿，有无接触性出血、举痛等。
子宫位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。
附件有无块物、增粗、增厚、压痛。如有块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录之。, 百拇医药
一、体格检查
检查内容包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。
(一)全身检查包括体温、脉搏、呼吸、血压，必要时还应测量体重和身高。其他全身检查项目包括患者神志、精神状态、面容、体态、全身发育及毛发分布情况、皮肤、淋巴结(特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结)、头部器官、颈，乳房(注意有无包块及分泌物)、心、肺、肝、脾、脊柱及四肢。
(二)腹部检查有系统地进行视诊、触诊、叩诊、听诊。注意腹部形态是否对称，有无隆起、瘢痕。触诊腹壁柔软或紧张，有无压痛、反跳痛，有无肿块。如有压痛或反跳痛要注意压痛部位及严重程度；如有肿块应查清部位、大小(以 cm 为单位或用相当的妊娠月份大小表示)、形状、软硬度及活动度、表面是否光滑，有无压痛。叩诊时注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。如为妊娠，应检查宫底高度、胎位、胎心音(律、率)及胎动等。
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(三)盆腔检查盆腔检查为妇科特有的检查，又称为妇科检查。
1.注意事项(1)进行检查时应仔细、认真、严肃，关心体贴病人，动作要轻柔。
(2)检查前应嘱解空小便，排尿困难病人必要时可予导尿。大便充盈者应在排便后检查。
(3)病人取膀胱截石位，两手平放，腹壁放松。
(4)检查时须注意防止交叉感染，注意用具消毒及台垫清洁。
(5)在月经期应避免检查，但如为异常出血必须检查时，应消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防感染。
(6)未婚妇女一般行肛腹诊，禁作双合诊及窥器检查，必要时经家属及本人同意用一指进入阴道检查。男医生进行检查时应有其他医护人员在场。
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2.检查方法一般应按下列步骤依次进行。
(1)外阴部检查观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形，水肿、炎症、溃疡、萎缩或肿瘤，外阴皮肤色泽，前庭大腺是否肿大。用拇指和食指分开小阴唇，暴露前庭及其尿道和阴道开口。未婚者的处女膜多完整未破，其中有孔，勉强可容食指；已婚者的阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或有会阴侧切疤痕。检查时还可让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
(2)阴道窥器检查
①放置方法左手分开小阴唇，右手将两叶并拢的阴道窥器先涂润滑剂如石蜡油，以减轻插入时的不适或局部损伤，但拟取阴道分泌物作细胞涂片检查时，则不宜用润滑剂，以免影响检查结果，必要时可用生理盐水湿润。将阴道窥器沿阴道后壁缓慢插入，然后旋转成正位，打开窥阴器，直至宫颈完全暴露(图 2-10、图 2-11)。
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③宫颈视诊观察子宫颈大小、颜色、外口形状，有无糜烂、息肉、撕裂、外翻或肿物。必要时进行宫颈刮片检查。
(3)双合诊检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。双合诊是盆腔检查中最重要的组成部分之一，其目的在于扪清阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织和韧带，以及盆腔内壁等情况。
检查方法：根据习惯，用左手或右手戴橡皮手套，食、中 两指涂润滑剂，轻轻沿阴道后壁进入，检查阴道畅通度和深度，有无先天畸形、瘢疤、肿块。再扪触子宫颈大小、形状、硬度及颈口情况，有无接触性出血。如向上或向两侧拨动宫颈出现疼痛，称为宫颈举痛，为子宫急性炎症或盆腔内有积血的表现。然后将两手指放在宫颈后方，另一手掌心向下按下腹部，两手配合触摸子宫的轮廓、大小、硬度、活动度及有无压痛，并明确其位置(图 2-12)。
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一般的子宫位置是前倾前屈位。"倾"指子宫体纵轴与身体纵轴的关系，如子宫体朝向耻骨，称前倾，朝向骶骨称后倾，"屈"指子宫体与子宫颈间的关系，如两者之间纵轴向前形成角度为前屈，向后形成角度为后屈。摸清子宫后，将两手指移向子宫一侧，另一手在腹壁由上向下与阴道手指在侧穹窿互相对合，触摸该侧附件区有无肿块、增粗、增厚及压痛(图 2-13)，对侧亦做同样的检查。正常输卵管不能触及，正常卵巢有时可以摸到，为椭圆形，约 3×\u65298X×\u65297Xcm3 大小，表面光滑，可以活动，触之有酸痛感。
(4)三合诊需了解子宫后方及盆腔后半部情况时行三合诊。检查手指涂以润滑剂后以食指置入阴道，中指置入直肠，另一手置于下腹进行检查。方法与双合诊同(图 2-14)。
三合诊可弥补双合诊之不足，通过三合诊可了解后倾后屈子宫的大小、程度，发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、子宫骰韧带及双侧盆腔后壁的病变，如有肿块可以了解肿块后壁的形态及其与盆壁的关系，并可了解阴道直肠隔、骶骨前方及直肠内有无病变。
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(5)直肠一腹部诊一手食指经肛门伸入直肠，另一手在腹部配合检查称为直肠--腹部诊。一般适用于未婚、阴道闭锁或经期不宜作阴道检查者。
3.记录通过盆腔检查应将检查结果按下列解剖部位顺序记录之：
外阴发育情况及婚、产类型，有异常发现时详加描述。
阴道是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状，有无臭味。
子宫颈大小、硬度、有无糜烂、撕裂、腺体囊肿，有无接触性出血、举痛等。
子宫位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。
附件有无块物、增粗、增厚、压痛。如有块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录之。, 百拇医药