极端耐药性结核牵动全球神经
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如今，人类与结核杆菌之间的博弈已经成了一个令人谈之色变的话题。在这场持久而艰难的对抗战中，人类对先前出现的耐多药性结核已是疲于应付。然而，近来随着极端耐药性结核的浮出水面，这种具有更高治疗失败率和致死率结核的出现，使得人类要想获得这场战役的最终胜利更是难上加难。
肺结核来势猛于虎
英国大诗人济慈在1819年写了一首诗：“年纪轻轻的， 就长得脸色苍白，瘦骨嶙峋，不久归道山……”。两年后，他死于肺结核，时年才 26 岁，那首诗就是他自己的写照。济慈生存的年代，正是肺结核最猖獗的时代，是当时病死原因的祸首。为此，济慈称结核病为：“人类死亡的队长。”
1944年，自链霉素投入商业应用后，人类对肺结核不再恐怖。20世纪80年代，甚至有科学家乐观地预言，2000年人类会消灭肺结核。然而，由于滥用抗生素或者病人服用药的疗程不足，使普通肺结核产生了“变种”——耐药性肺结核，甚至已产生了耐多药结核和极端耐药性结核。
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特别是随着人口的增长、世界范围内的旅行和人口流动的增加，耐药性肺结核病例更趋上升态势，每年约增加30万新病例。世界卫生组织防治结核病干事长拉维格利奥尼博士曾指出，如果情况得不到改善，“更多抗药性更强的新型病菌将使今后的防治越来越难，直至最后结核病再次成为不治之症。”
在我国，据2000年卫生部的一项调查显示，中国有500多万肺结核病人。有40%的病人已产生耐药性，其中5%～15%的病人“耐多药”。就普通肺结核来看，全国病况与城乡差别、东西部差别有密切联系。农村人口得肺结核的情况比城市严重，大约是城市的1倍；由于这种病与贫穷相关，故西部省份又比东部省份严重。
但是，现在中国的肺结核病有一种新的趋势：随着人口的流动，中国城市的肺结核病越来越严重；同时，因为贫苦地区很多病人不看病，反而不容易产生耐药问题，城市人口有钱买药，耐药问题反而更严重。
作为世界上22个受肺结核困扰的国家之一，“有40%的中国人携带肺结核菌”，世界卫生组织肺结核协调员钱秉中说，这一数字意味着有5亿多中国人携带肺结核菌——尽管携带病菌并非意味着生病，但这个数字应该引起各界的重视。
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解决肺结核的蔓延，对于发展中国家来说，首要解决的是资金问题。对此，各界已经采取了相关行动。自2002年起，我国政府向世界银行贷款1.04亿美元开展为期7年的“中国肺结核控制项目”，该项目为实施地区的所有肺结核病人提供免费的规范化治疗；2002～2006年全球艾滋病、肺结核和疟疾基金对中国肺结核控制方面的经费初定额度为4800万美元。
极端耐药性结核肆虐
医学界对极端耐药性结核(XDR-TB)的定义是：既为耐多药性结核(MDR-TB)，又同时对任何1种氟喹诺酮类药物，以及抗结核病治疗中使用的3种注射用二线药物中的至少1种耐药(卡那霉素、丁胺卡那霉素和卷曲霉素)。2006年3月，世界卫生组织的超国家参考图书馆(Supranational Reference Library)公布了一项针对1.8万结核患者进行的研究，结果显示，耐多药性结核患者占了患者总数的五分之一。在这些患者中，有10%为极端耐药性结核患者，他们均表现出对6种二线治疗药物中的至少3种耐药。
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世界卫生组织指出，极端耐药性结核病的出现，主要由对结核病治疗不当而引起。常见问题包括：处方不当、药物质量低劣、药品供应无保障、病人不坚持服药等等。而据估计，2005年全球共有约880万患者遭受了结核的侵袭，有160万患者死于结核感染。每年，约有42万患者感染耐多药性结核，其中有6.6万患者因此而死亡，而极端耐药性结核患者数量约为2.7万例。且因此而死亡的患者数已逾1.6万例，这些数据使得全部极端耐药性结核感染患者的死亡率超过了50%，甚至在某种程度上高过了艾滋病感染的致死率。另据一项调查表明，艾滋病患者很容易受到“极端耐药结核菌”的感染而死亡。此外，儿童和免疫系统功能低下的患者也是结核感染和致死率的高发人群。
在2007年2月25～28日于美国洛杉矶召开的第14届逆转录病毒研讨会上，南非和世界卫生组织的研究人员均表示，与耐多药性结核相比，极端耐药性结核具有更高的治疗失败率和致死率。“耐多药性结核病”只能抵抗2种一线治疗药物，而极端耐药性结核除了抵抗一线药品，还可以抵抗3种或更多种类的二线治疗药物。换言之，极端耐药性结核目前可以说是无药可医，患者只能坐以待毙，因此，它的出现对公共卫生构成了一大威胁。
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在研讨会上，据世界卫生组织抗击结核病/艾滋病协调员保罗·纽恩(Paul Nunn)博士公布，到目前为止，极端耐药性结核已在全球包括8个欧洲国家在内的28个国家传播，而此数据在2006年3月统计时仅为17个。
纽恩博士认为，尽管目前尚无精确的统计数字表明极端耐药性结核在全球的流行病学特征，但我们却可以通过耐多药性结核感染高发的区域来预测极端耐药性结核在不同国家的发病态势。根据统计数据显示，在全球耐多药性结核患者中，约有三分之二分布在中国、印度和俄罗斯。极端耐药性结核患者数量的增加，反映了在多个区域均出现了同样的耐药现象，这主要是由于这些国家或地区对感染性疾病控制能力的相对低下，远远不及耐药性菌株感染的传播速度。
南非遭重创
目前，南非大约有500万结核患者，且其中40万为新增病例。在这些结核患者中，耐多药性结核患者约为1万例。比勒陀利亚地区南非医学研究理事会Karin Weyer博士认为，现阶段，极端耐药性结核已在南非的全部9个地区蔓延，这对那些伴随艾滋病感染的患者来说将具有极高的致死率。
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在南非，极端耐药性结核主要通过社区传播和院内传播两种形式扩散。Weyer博士发现，一些在医院和临床中使用的控制性装备是极端耐药性结核格外高发的传播途径。而超过85%因结核死亡的患者均伴随患有艾滋病感染。“通常这一类患者在诊断后只能存活4～6周。如今，我们正在做一些大量的研究，调查环境对结核感染的影响，例如紫光灯等，接下来我们将调查发展中国家医疗保健装备的设计是否合理，以及医师在治疗中是如何使用这些控制性装备的。”Weyer博士说：“不幸的是，我们发现这些国家均需要更为昂贵的传输控制装备，且医疗保健工作者的呼吸性保护设施亦亟待加强。”
当被问及隔离在对极端耐药性结核的控制中是否是一个行之有效的方法时，Weyer博士解释说：“根据南非公共卫生法律、宪法以及权利法案，对于一些特殊的病理是需要实施隔离的。但我们不能做的是强行治疗或者强迫治疗，假如需要隔离，这对患者来说将是终生的，直到他们死亡。”Weyer博士还认为，“另一个迫切需要解决的问题即是，如何保护那些需要看护患者的医疗保健工作者，以及如何保护使用同一个医疗设备的其他患者。”
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此外，对于极端耐药性结核的监控来说，需要长期的筛查试验来获得耐药性报告，而在南非，一些实验室的条件却相对较差，亦不利于极端耐药性结核的研究。
严重耐药性发出警示
可以说，极端耐药性结核的出现对于巩固基础的结核治疗，以及艾滋病的预防、治疗和控制来说均敲响了警钟，同时，也预示人类在这场与结核的对弈中，必须快速找到有效的治疗药物来加强和提高耐药性结核的治疗水平，才有可能获得胜利。
另一方面，极端耐药性结核的出现，也预示出新一轮全球公共健康危机已经现形。美国匹兹堡大学的John Mellors博士补充道：“发展中国家医疗保健的构架大多都是不成熟和完善的，对于预防像结核杆菌这样的病菌传播来说，尚远远达不到标准。”这不仅造成了艾滋病感染者的治疗危机，也使那些未感染的人群以及医疗保健工作者处于高危环境之中。
疫情促使研发力度加大
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一边是结核在肆无忌惮的发展和蔓延，另一边是有效的治疗手段却不尽如人意。自上个世纪60年代至今，抗结核病药物一直未得到更新，其长达6～9个月的漫长疗程制约了人类控制结核病的进程。而对于新出现的杀手——极端耐药性结核，人类至今还没有找到一种有效的药物与之对抗。因此，在新药被研发出来之前，人类面对这种局面只能是束手无策。
据纽恩博士估计，实现防治结核的全球和地区的协作计划及技术支持将需要4300万美元，而要加强极端耐药性结核的诊断和治疗则需6.04亿美元，高额的费用也在一定程度上限制了抗结核药物的开发。
在抗结核药物开发领域，新药开发缓慢和差强人意与该类药物的利润空间极其有限也不无关系，因此难以激发制药企业的投入热情。现阶段，全球处于临床研究以上的抗结核药物仅有9种(见附表)。
然而，近年来，随着结核病在全球复燃并成为艾滋病病毒携带人群死亡的最主要感染原因，尤其是近来极端耐药性结核的出现，为全球公共健康危机带来了强烈的冲击，使得世界各国重新把目光投向了抗结核新药的研发，许多制药公司也已纷纷加大了研发力度。预计在不久以后，将有一批新型的抗结核药物涌现。, http://www.100md.com(本报特约撰稿人 郭文)