三甲医院出了个“家庭式”治疗模式
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3月7日，黑龙江省哈尔滨医科大学附属第二医院(以下简称“哈医大二院”)肾内科显得比以往热闹了许多，原来这里正在举行一个小仪式。
肾内科主任任野平教授带领几个肾内科专家，坐在主席台上，下面坐了几十位患者、医护人员等。主席台后面的横幅上清晰地写着这次会议的内容——“肾脏病一体化诊治医疗网暨家庭门诊”开通仪式。
尽管仪式显得不够宏大，但在3月8日——世界肾脏病日来临之际,该院开启这样一个活动自然引人关注。事实上，哈医大二院这一针对慢性肾脏病病人而专门启动的“家庭式”治疗模式，在今年春节前已试运行，已经为为数不少的慢性肾脏病人带去福音。
这种在患者出院后，通过给病人建档案、医生上门随访、电话咨询等方式的跟踪治疗模式，以往似乎都主要发生在社区卫生服务机构中，在三甲大医院中运用还是头一回听说。
大医院专家走进肾病患者家
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张玉强(化名)今年春节过得挺愉快的，而就在春节前几天，他还因自己的疾病而愁容满面。
张玉强家住哈尔滨市南岗区，他有十几年的糖尿病史，前一段时间发现慢性肾功不全，已到尿毒症期，于是来到哈医大二院，经该院肾内科专家治疗后病情明显好转，然而这时候春节眼看就要到了，张玉强刚刚做完腹膜透析，腹部刀口还没有拆线，一心想回家的张玉强心情不免有些失落。
内心细腻的肾内科主任任野平看到张玉强情绪似乎不太对劲，一询问终于知道了他的忧虑，“您可以回家休养，等过一段时间，我们会派医生到你家里为你进行后期治疗。”任野平爽快地对张玉强说。
这句话让张玉强高兴万分的同时，也感到非常意外，“没想到像我这种情况还能回家，如果医生能到家里治疗那可真是太好了!”张玉强对记者说。在他印象中，只有诊所、社区的小医院才会提供上门服务。
2月16日，即大年三十的前一天，顶着刺骨的寒风和小雪，哈医大二院肾内科的医生来到了张玉强家中，专门为其拆线。尽管事先约好了时间，但看到大医院的医生亲自登门治病，老张心里仍然觉得特别感动，病情似乎一下也好了许多。自从回到家后，张玉强时常通过热线电话向医院的肾内科医生咨询病情，不用出门就能“看病”，他觉得比过去方便了许多。虽说有病缠身，东北的冬天也寒冷无比，但老张的心里暖乎乎的。
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据任野平介绍，经过春节前后对“家庭门诊”的试实行，他们己建立了近20余位尿毒症患者的档案，许多患者都得到了有效、及时的治疗，提高了患者的治疗效果。因此他们决定在3月8日“世界肾病日”来临之际，正式成立该门诊，任野平相信该门诊的长期有效性会给更多的人提供良好治疗。开通仪式当天，30余位肾病患者还获得一份免费肾功相关检查的厚礼，并通过哈医大二院肾病专家的健康知识讲座进一步了解肾病知识。
“这是真正意义上的一体化治疗”
据了解，黑龙江省的肾病患者大约有760万，一旦患上肾病，需要靠终身治疗来维持生命。肾病患者能否得到医生由始至终的关注？能否在第一时间掌握病情并得到及时治疗？这个难题一直困扰着很多医院肾内科的医生。而哈医大二院启动的“肾脏病一体化诊治医疗网暨家庭门诊”要解决的正是这一问题。
任野平在接受记者采访时介绍了他们开通这个“家庭门诊”的初衷，“主要针对终末肾脏病到达尿毒症期需要进行腹膜透析的病人，因为这种病人往往很难得到治愈，需要终身性维护治疗，我们专家称这种治疗为‘肾脏病一体化治疗’，方式就是从医院病房延续到家庭”。
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任野平说，虽然腹膜透析患者在家就可以自行进行透析，但一些患者由于不能正确掌握透析方法，往往达不到较好的治疗效果；而血液透析患者在医院治疗回家后，由于路途、时间等各方面因素，不能够进行有规律、及时、有效的定期检查，从而导致因就医不及时而延误病情。而开通“家庭门诊”后，病人有什么问题或情况，可以随时打电话给医生，医生可以随时帮其解决，“传统的就医方式是肾脏病人到医院来，治疗一直在医院实现，家庭式治疗是对院内医疗的延续。”
为何叫“家庭门诊”？任野平解释说，其实不是平常所说的门诊，它是在科室的基础上成立的组织，在科室主任领导下进行全科(院)大会诊，遇到本院解决不了的治疗问题时，还会请上海、北京等地的医院专家来一起会诊，这样就形成了一体化诊治医疗网，并向患者家庭延伸。
任野平同时告诉记者，其实“家庭门诊”的有些内容以前他们一直在做，“比如患者出院后经常给主管的医生打来电话进行咨询，我们也认真地回答，现在做的是对此进行了规范化和正规化。通过‘肾脏病一体化诊治医疗网暨家庭门诊’，解决的是规范化治疗问题，实行真正意义上的一体化治疗。”据任野平介绍，目前有些医院对肾脏病人不进行综合治疗，有时会耽误病情或者是错误地治疗。
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“家庭式”治疗的具体手段
据了解，哈医大二院的“肾脏病一体化诊治医疗网暨家庭门诊”的大致过程是这样：前期定期举办健康知识讲座，向患者介绍疾病的情况，让病人了解自己的病情，以达到最佳治疗效果；然后为病人建立健康联络人、加强随访；患者出院后，医院给病人建立病人档案，把病情进展随时记录下来，并设1至2名医生进行专项寻访，医生到患者家中指导患者如何进行腹膜透析，指导慢性肾病患者和血液透析患者如何用药，如何掌握病情的发展。同时，医院还开通了热线电话，外地患者可以随时拨打电话进行咨询，医生将根据患者病情发展的不同阶段指导患者用药。
专家介绍，这种医疗模式在具体运作时分为三个医疗组：腹膜透析组、血液透析组、肾脏病组，每个组均由哈医大二院肾病专家挂帅诊治。根据病情制定最适合病人的一体化治疗方案，并随时调整治疗。前两组病人需要终生治疗，由具体负责人建立档案；肾脏病组病人在经过肾活检明确诊断后，可能转给前两组负责，“对于该组病人，主要通过知识宣教、健康指导、定期随访，制定科学、合理的治疗方案，预防病情进展，使其不能转化到前两者。”任野平说。
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据了解，为了提高治疗效果，针对肾病患者治疗特点，哈医大二院肾内科还建有肾友会、健康学习讲座等多种肾病组织形式，并将继续设立慢性肾脏病专病门诊，以加强患者与医生的联系。
任野平认为，“家庭式”医疗模式对病人有很大好处，因为可以随时解决问题，为病人提供完整性的治疗，解决看病难的问题。据她介绍，目前他们医生的出诊是无偿的，医生登门服务，患者免了门诊挂号、等待之苦，省了车费、省了时间，不用亲属陪同，人力、物力、财力都得到节省。
任野平还表示，通过这种家庭式治疗，还可以提高医院医生的知名度，体现医院的医疗技术整体水平，提高医院的影响力。“一般的小病要到社区，大病才到医院。但目前很多社区卫生服务机构医生紧缺、水平有限以及社区医院环境差，我们这种‘家庭式’治疗模式正好解决了这个问题。”
这种治疗模式最让任野平高兴的是促进了医患关系，她告诉记者，通过这两个月的运行，患者的反应普遍是“高兴”或“欢迎”。“以前，病人回家就没人管的了，没法与医生方便地沟通，而且如果不是主治医生的话，其他医生不了解病情也无法插手。现在我们经常接到患者咨询，有专门的医生接电话，只要是工作时间就开机。”
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截止目前为止，已经有100多名肾脏病患者在哈医大二院享受到了“看病不出门”的待遇，“家庭门诊”运行良好。对于这种医疗模式是否适合在其他科室推广，任野平表示，为了对病人负责，“家庭门诊”模式只针对该院确诊或诊断过的肾脏病人。任野平还透露，他们正在考虑每周设立一个固定接待日，以方便医患双方更好地沟通。
【业内评价】
“家庭式”治疗应下沉到社区
■本报记者 张永超
针对哈医大二院启动的“家庭式”治疗模式，记者还采访了医疗界的一些人士，请他们谈谈对这一模式的看法。业内人士对这种模式的积极意义给予了一致肯定，但也提出了一些疑问。
“这种模式非常适合慢性病患者”
江苏省南通市肿瘤医院信息科科长沈康在接受记者采访时认为，像哈医大二院肾内科这种“家庭式”医疗模式，无论对医院还是患者都是有好处的。对医院来说，好处有以下几方面：一是及时掌握了病人的病情，能够给病人及时的治疗；二是完善了病人的治疗效果、生活方式等与健康相关的信息，以便能够总结治疗疾病的规律；三是主动密切了医患关系。对病人而言，获得的好处显然要比医院多得多，一是不会错过治疗机会；二是能够得到合适的医疗服务，“可以说是花最少的钱，获得最好的医疗服务。”
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上海交通大学医学院附属仁济医院从事管理工作的罗诚祖在谈到这一模式时指出，随着医学模式的逐渐转变，公立医院提供的医疗服务已不再局限于“院内”，而是将其的内涵延伸至“院前”和“院后”，即如何在疾病的早期发现一些“蛛丝马迹”，如何指导慢性病患者进行后续的康复和治疗。
他认为，哈医大二院“家庭式”医疗模式推出的一系列举措，十分适合于肾脏疾病这类慢性非传染性疾病的康复和治疗，既可以提高治疗效果，改善病人的生活质量，也可以使病人尽早脱离病人的角色，减少院内感染的发生，温馨的家庭环境也为治疗和调养提供了方便，有利于病人尽快恢复正常的生活和工作，经济负担因此也大大减少。“对于医院来说，最大限度地降低了不必要的住院天数，增加病床使用率，更有效地利用卫生资源，从而提高医院的运行效率。”
沈康还指出，这种“家庭式”治疗模式适用的面比较广泛，比较适合于肾病、肝病、心血管和肿瘤等专科，那么也相应地适合那些慢性病病人，特别适合于各种慢性疾病，如高血压、糖尿病、慢性肝病以及肿瘤等，“这种病人病期较长、病情反复，需要更长的康复时间。”
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医生是否有足够的时间和精力？
尽管对“家庭式”治疗模式的好处表示肯定，但谈到这种模式的发展前景时，沈康表示并不看好。他的看法是：一是目前各大医院的工作量比较大，要做那么细致的服务，不太可能；二是这样的服务，目前还没有收费标准和依据，短期的亏本服务能够实现，长期做下去不太现实，除非当地政府给予经济上的补贴。
罗诚祖认为，这种医疗模式还是有值得改进的地方。比如，作为一家三级医院，主要任务是解决疑难病、危重病的诊断和治疗，如果长期开展这种“家庭式”的医疗模式，不论从时间和精力上，还是从医疗资源的利用上来说都不是最优的，“我个人认为比较理想的模式是，开展纵向医疗资源整合，即以三级医院为技术支持，将这种医疗模式的重心下沉到社区卫生中心，在疾病的慢性期或康复期由社区全科医生在三级医院专家的指导下开展家庭治疗工作，既符合当前的实际情况，从卫生经济角度来看也显得更科学和经济。”
沈康的观点与罗诚祖不谋而合，沈康认为，从长远来看，这种“家庭式”治疗模式迟早会出现在我们的现实生活中，而担当这一任务的主体应当是社区卫生服务中心，实施的对象是本社区的居民，社区卫生服务中心与大医院建立双向转诊制度，社区医务人员在大医院医生的指导下，开展这种“家庭式”的治疗模式。这样，不但使医疗资源得到有效的利用，而且也使病人得到最佳的医疗服务，也是构建和谐医患关系的有效手段以及医疗服务发展的必然趋势。
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出现医疗纠纷会很麻烦？
记者还采访了其他医院的肾内科医生，他们不约而同地提出了担忧。
安徽省某二甲医院肾内科一位医生对记者表示，这种“家庭式”治疗模式是好的，最大的好处就是方便了病人，他表示不知道哈医大二院有无足够多的高水平医生来完成这个工作，如果去患者家中的医生水平低则可能效果差一些。医生缺乏是个大问题，收费低可能是第二个问题。“我认为，最麻烦的是，发生医疗纠纷后怎么处理，只要是取证倒置，在患者家中进行医疗行为还是有潜在风险的。”
沈阳某大医院的一位医生则认为，按照《执业医师法》，医生的执业地点只能在医院，不能在其他任何地方，除非是私人关系，即脱离了医患关系才可以，“我有个朋友的父亲得了COPD(慢性阻塞性肺病)，基本上是我去他家给他指导用药。”他对记者说，现在医生是被捆着手脚干活，像“家庭式”治疗一旦出现问题，医院要负全部责任的。这位医生也认为，如果避开法律方面不谈，这种模式对某些疾病是一个很好的解决方法，很多疾病适合这样的治疗。
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安徽那家医院的医生还向记者坦言，他们医院对后期的肾衰病人解决方法是无奈的一个“拖”字，即让病人尽可能多活几天，让病人花最少的钱活尽可能长的时间，“由于经济水平、治疗水平等因素，我这里的病人多数透析剂量严重不足，透析只是为了多活几天而已。条件好的病人多数选择一种透析模式，定期来医院。因为我们没有足够的医生，不可能采取‘家庭式’上门治疗，院内病人已经让医生们忙得焦头烂额了。”
【记者手记】
改善医患关系的背后
哈医大二院肾内科的“家庭式”治疗模式之所以在业内引起很大争议，主要原因在于此前，或者说一直以来，大医院很少主动上门服务。在人们的印象中，主动上门为患者提供服务的都是社区医生。这也符合“大病去医院，小病进社区”的就医思路。但是有些事情得具体问题具体分析，或者多从积极的角度来考虑，也许是另一种判断。
从目前哈医大二院“家庭门诊”的运行来看，没什么大问题，患者普遍反应良好，感觉很方便。这是“家庭式”治疗应该存在的最大理由。毕竟，医院的终极目的就是服务好病人，病人的满意和康复是医院的最大追求。而慢性肾脏病患者之所以喜欢这种“家庭式”治疗方式，我想也跟慢性肾脏病的特殊性有关。慢性肾脏病是临床上的常见病，最近有调查发现北京地区18岁以上“健康”人群中慢性肾脏病的发生率约达10%，而绝大多数病人并不知晓自己得了慢性肾脏病。显然，对这种疾病专门管理和治疗是非常有必要的。从这个原因来讲，哈医大二院的肾内科“家庭门诊”值得提倡。无独有偶，像北京大学第三医院肾内科日前也改变了传统的疾病诊疗方式，成立了慢性肾脏病管理门诊，建立起以慢性肾脏病病人预防为主、自我管理为核心的全程跟踪、终身随访的体系。这种医疗理念和哈医大二院肾内科都是一脉相通的。
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最为重要的是，通过这种家庭式治疗，极大地促进了医患关系。目前，由于种种因素，大医院的医患关系普遍不是很融洽，医生与病人缺少良好的沟通。而这方面社区卫生服务机构则要好得多。因此，大医院通过到患者家中进行跟踪治疗，一方面解决了病人“看病难”的问题，另一方面也增进了医患之间的了解和信任。对于医生的定期电话回访，患者当然是支持和拥护的。在这个时候，医生扮演着出院患者家庭医生的角色，因为在患者出院以后他们仍然与病人保持着联系，指导患者日常用药甚至教会他们更多的保健知识。
现在，一些大医院已然开展了不同形式的上门服务。据了解，由于行动不便，很多家住高层楼房的骨科手术患者难以按时到医院复诊，影响了康复的进程。内蒙古医学院第二附属医院去年就开展了家庭床边摄片服务，患者可以在家中得到上门拍摄X线片的服务。据说此项业务开展的头半年，已有上百名患者享受到这种服务。
因此，笔者认为，从构建和谐医患关系的角度来说，“家庭式”治疗模式未尝不可以在大医院推行。当然，如果这种模式在推行过程中确实出现了诸如人手紧缺、成本高企等难题时，医院可以作出及时的调整，例如跟社区卫生中心联手。不过，要真正全面推行类似的服务，恐怕得有政府的相关支持作后盾，毕竟部分大医院的尝试，只是杯水车薪。(张永超), 百拇医药(张永超 驻地记者 关鑫)