药品流通期待生态和谐
2006年3月，宁夏回族自治区银川市率先在社区卫生服务机构实行药品零利润销售；同期，四川省成都市下辖的都江堰市也在两家乡镇公立卫生院实行药品零加价试点。据悉，近期成都市武侯区卫生局也宣布了社区药品“零差率”计划，上海、天津、昆明等地也纷纷效尤……
去年12月25日，旨在减少中间环节，改变过去“以药养医”状况的“政府集中采购，统一配送，零差率销售”的北京社区供药模式开始实施，其后，涌向各个社区医疗机构的患者大幅增长。三个月后的今天，回眸审视社区供药这个庞大的生态链体系的各个环节的生存状态，对于我国社区卫生事业的完善和发展，必将产生积极意义。
——编者
■配送“曲径通幽”
相比以前复杂庞大的药品流通体系(药品生产成本+临床试用成本+申报费+广告费+推销推广费+医院药事委员会公关费+医院加价+医生回扣)，此次仅涉及的药厂、医药公司、社区卫生机构三方的购销，大幅减少了药品的流通环节，使各环节更加规范透明。在北京东城区景山附近的一个社区卫生服务中心，居民宋奶奶拿着划价单，笑眯眯地说：“买同样的药，比以前便宜好几元呢。”据有关部门测算，北京社区药品集中采购的成交价比上一年度药品招标采购中标价平均降低21.1%，按照上一年度社区卫生服务机构药品销售额计算，可为老百姓让利约3亿元左右。
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据了解，北京的社区用药目录共涉及310个企业的312个通用名药品，计923个品规。生产企业“打包”报价，即将本企业5个以上品种依照通用名组合成“包”，每个“包”总体价格比原价降低20%报价。业内人士强调，所谓“零差率”是在保证企业生产经营成本前提下的降低药价，而不是老百姓通常以为的“绝对出厂价”，按照北京市药品集中招标采购中心主任张毅话说就是“出厂价+配送费”。据知情人士透露，目前，作为一级配送商的北京医药股份有限公司(下称北医股份)的配送费用是8个点，再分给二级配送商的配送费用一般不到4个点。
由此看来，虽然是“零差率”，生产企业和经营企业并不是无利可图，但是在采访中记者了解到，承担农村社区配送业务的企业却遇到了瓶颈——对于农村社区卫生室的配送量不仅没有增长，还有下降趋势。
在北京昌平山区的刘村镇，一位村民告诉记者，现在在社区卫生室看病花费不在“新农合”的报销范围内，所以有小病就去村卫生室，大病去镇卫生院。记者走访的几个村卫生室医生都表示，实施“零差率”以来，他们没有受到特别大的影响。一位业内人士透露，我国农村医疗市场和医疗保障制度情况复杂，村卫生室多由私人经营，由于能够24小时服务，目前基本仍是农民就医的主渠道之一。相形之下，社区卫生服务站的服务和价格都没有太大优势，因而居于次要地位。
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同样的问题也困扰着云南的医药公司。今年，云南所有的县都纳入到“新农合”中，对农民而言，这当然是一件好事，但有社区卫生服务站的医生反映：“‘新农合’要求农民只有在乡镇卫生院看病买药才能报销，可事实上，乡镇卫生院中的药品价格比较高。农民为了能报销，只能去买高价药。”
昌平医药药材总公司(下称昌药)是昌平区药品的二级配送商，其总经理牛玉琴认为，如果“新农合”的政策能够惠及农村的社区医疗机构，就能引导农民到社区就医，企业相应的对于社区卫生机构配送额度也会有大幅度上升。
牛玉琴告诉记者，昌药能够获得二级配送资格，跟昌平区“两网”建设到位密不可分。“两网”建设用了3年时间把配送网络和监督网络铺到了最偏远的山区，而对村卫生室等医疗机构的配送也让昌药积累了不少经验，从而能在这次对社区医疗机构的配送中调整迅速、铺货到位。她透露，昌药为此专门投资了30多万元，新建了280平方米的周转库，新增了8辆配送车，还专门抽调了9人，“因为农村用药量不大，多数社区卫生机构都不愿有库存积压，往往要货频繁而‘琐碎’，这使我们的管理成本和配送成本都上升了不少，而如何消化这些成本确实是个问题。”牛玉琴坦言。
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记者在云南昆明采访一位配送商，他毫不讳言目前“银根吃紧”，“最头疼的就是回款问题”。他透露，昆明市县及县级以下社区卫生服务机构的药品统一配送已运行了一个月，由于该市单家基层医疗机构可直接与配送商对话，且可一次性选择多家配送商，配送商的话语权相对薄弱。而由于某些社区卫生机构的财政拨款仍未到位，按期回款也就难以保证。
记者了解到，类似情况在四川、北京等地局部也存在，尤其是近郊和农村，由于财政投入不足，短时间内社区卫生机构难以做到“收支两条线”。在成本增加和回款滞后的双重压力下，二级配送商多少有些吃力，而“财大气粗”的一级配送商承受能力相对强些。
北京金象复兴医药股份有限公司总经理徐军透露，目前金象的回款情况尚可，“基本在一个月左右，城区政府对社区卫生的财政投入比较到位，所以城区的回款相对好些。而另一家郊区的二级配送商1月份的回款目前尚未补齐。”他告诉记者，在该公司业务范围内还的一些私人承包的社区卫生机构，当地政府和卫生部门表示将在近期将其经营权收回，“这些机构会尽量少进社区用药目录的品种，多从其他渠道购进高毛利的产品，结果导致我们的配送数量目前有减少的迹象。”
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此外，由于各地还有相当一部分社区卫生服务机构未能配置电脑，网上采购暂时无法普及，社区医疗机构下订单还是沿用过去的老方法——发传真或打电话，“非常影响工作效率”。一位医药公司负责人如是说。
■谋求共存共荣
记者在北京的一些药店了解到，同仁堂生产的六味地黄丸(蜜丸)的售价曾经在13.7～14.5元之间，而社区卫生站的最新售价只有11.7元。一位药店经理告诉记者，他们已经参考社区卫生机构的降价情况，调整了药价。
据了解，这次北京社区的“零差率”药品涵盖了感冒、腹泻等常见病和高血压、糖尿病等慢性病用药，金额约占社区全部用药金额的85%，用量占社区医疗机构用药的60%以上。
在昆明的一些地处社区卫生机构附近的药店中，记者发现社区用药目录上的品种这里绝大部分都有，而且价格也相差无几，有的甚至更便宜。昆明一家药店负责人坦言，“在社区卫生机构用药中，目录外的部分也占到不小的比例。如果目前的财政补贴不能足额到位，社区卫生机构就有可能加大目录外品种的采购量，甚至在处方时对目录以外的高毛利品种予以倾斜。”这样的担心并非空穴来风，在昆明某社区卫生机构就医后的伍先生告诉记者，当他把社区卫生机构医生的处方与报纸上的社区用药目录进行对照时，发现3种药中只有一种是目录内的。而他就医的这家社区卫生中心也没有公示目录，一般患者也很少注意到其中的玄机。据悉，对于医师处方，卫生部门有相关规范，但是，对于执行规范的情况，卫生部门目前没有足够的人力进行检查监督。
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“政府究竟拨款多少，现在我们还没有接到任何通知，所以这些拨款能否满足医院的运营需要还不能确定。”这家社区卫生机构的负责人表示，医院已经将上一年度的清产核资报表上报给了市卫生局，但真正实行收支两条线的具体时间表，还没有得到任何上级指示精神。
对于社区卫生及药品供应，徐军则提出了自己的见解，“既然社区卫生机构全部有财政支持，再设立药房其实是一种资源浪费，同时也加大了管理难度和成本。”他举例说，四川省提出发展社区卫生服务必须高起点，坚决反对把社区卫生服务机构办成医疗点或药店，已建成的社区卫生服务机构要进行规范和整改，没有准入资质，不履行职责的将予以取缔。“倒不如社区卫生机构专司诊疗，零售药店负责药品供应，这对行业和社会都有益”。徐军认为。
一些业内人士也指出，零售药店经过多年发展，历经GSP认证、药品分类管理等考验，服务水平不断提升，“长期在医疗健康体系中承担着重要角色，成为必不可少的一部分，”——中国医药商业协会副会长王锦霞说，“把零售药店纳入到社区卫生服务体系建设中，是资源的优化配置。”
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■排解成长烦恼
北京大学公共卫生学院教授周子君认为，零差率模式推出时间尚短，铺开也比较迅速，出现诸如受利益驱动，医生处方向目录外品种倾斜之类的事在所难免。如果相关的政策、监管和软硬件设施能迅速跟上，就能保证政策执行到位。
中国社科院经济研究所教授李志宁则认为，让社区卫生机构整体走“财政供养”的道路，要避免因缺乏激励机制，重现“大锅饭”的老问题。从长远来看，政府方面可以利用社会组织、民营企业等社会资源，共同承担这类大规模的社区性服务，因为市场竞争的一大作用，就是有效降低资源浪费。今年“两会”期间，卫生部部长高强表示，政府要以购买服务的方式给这些机构补助，并鼓励更多的民营社会资金参与到这项工作中。
广州医学院日前进行了一项调查，结果显示，广州社区卫生机构工作人员80%以上是大专以下学历，中专学历者占了近一半；中华医学会近期就北京地区医务工作者从业状况分别召开了北京三级医院和基层医院调研座谈会；北京东城区社区卫生服务管理中心与北京市中医医院等4家三级医院签订合作协议，这些三级医院的医生将至少在社区服务站工作一年。周子君教授指出，社区医疗发展有赖于一批高素质的“全科医生”。有了人才，好设备才能转起来，服务水平才能高起来，病人才能放心地在社区医院看病，群众看病难、看病贵的困难局面就有望缓解，医患关系才能趋于和谐。
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“从长远来看，随着国家对社区卫生改革投入的加大，社区卫生机构必将逐步成熟，而患者就医习惯的改变就意味着市场的改变。”云南一家医药企业负责人说。
或许正是对市场有着良好的预期，使得不少医药公司对于目前的困难“不以为然”。采访中，大多数配送商都表示，企业在现阶段都抱着“以微利换市场”的初衷，希望在这项利民工程的起始阶段助政府一臂之力，甚至不惜暂时亏本，“我们希望政策能够继续推进，等覆盖面足够大的时候，企业就能用规模来换取效益。”徐军如是说。
记者从北京市卫生局了解到，今年6月1日起，全市所有二级以下医疗机构(含二级)有望全部纳入统一配送网络，并将制定品种更多、覆盖更广的用药目录。这一利好无疑又给各级配送商注入了一剂兴奋剂，北医股份有关人士表示，目前企业保本配送就是看好未来潜在的大市场。
本报记者/康琦, 百拇医药
去年12月25日，旨在减少中间环节，改变过去“以药养医”状况的“政府集中采购，统一配送，零差率销售”的北京社区供药模式开始实施，其后，涌向各个社区医疗机构的患者大幅增长。三个月后的今天，回眸审视社区供药这个庞大的生态链体系的各个环节的生存状态，对于我国社区卫生事业的完善和发展，必将产生积极意义。
——编者
■配送“曲径通幽”
相比以前复杂庞大的药品流通体系(药品生产成本+临床试用成本+申报费+广告费+推销推广费+医院药事委员会公关费+医院加价+医生回扣)，此次仅涉及的药厂、医药公司、社区卫生机构三方的购销，大幅减少了药品的流通环节，使各环节更加规范透明。在北京东城区景山附近的一个社区卫生服务中心，居民宋奶奶拿着划价单，笑眯眯地说：“买同样的药，比以前便宜好几元呢。”据有关部门测算，北京社区药品集中采购的成交价比上一年度药品招标采购中标价平均降低21.1%，按照上一年度社区卫生服务机构药品销售额计算，可为老百姓让利约3亿元左右。
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据了解，北京的社区用药目录共涉及310个企业的312个通用名药品，计923个品规。生产企业“打包”报价，即将本企业5个以上品种依照通用名组合成“包”，每个“包”总体价格比原价降低20%报价。业内人士强调，所谓“零差率”是在保证企业生产经营成本前提下的降低药价，而不是老百姓通常以为的“绝对出厂价”，按照北京市药品集中招标采购中心主任张毅话说就是“出厂价+配送费”。据知情人士透露，目前，作为一级配送商的北京医药股份有限公司(下称北医股份)的配送费用是8个点，再分给二级配送商的配送费用一般不到4个点。
由此看来，虽然是“零差率”，生产企业和经营企业并不是无利可图，但是在采访中记者了解到，承担农村社区配送业务的企业却遇到了瓶颈——对于农村社区卫生室的配送量不仅没有增长，还有下降趋势。
在北京昌平山区的刘村镇，一位村民告诉记者，现在在社区卫生室看病花费不在“新农合”的报销范围内，所以有小病就去村卫生室，大病去镇卫生院。记者走访的几个村卫生室医生都表示，实施“零差率”以来，他们没有受到特别大的影响。一位业内人士透露，我国农村医疗市场和医疗保障制度情况复杂，村卫生室多由私人经营，由于能够24小时服务，目前基本仍是农民就医的主渠道之一。相形之下，社区卫生服务站的服务和价格都没有太大优势，因而居于次要地位。
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同样的问题也困扰着云南的医药公司。今年，云南所有的县都纳入到“新农合”中，对农民而言，这当然是一件好事，但有社区卫生服务站的医生反映：“‘新农合’要求农民只有在乡镇卫生院看病买药才能报销，可事实上，乡镇卫生院中的药品价格比较高。农民为了能报销，只能去买高价药。”
昌平医药药材总公司(下称昌药)是昌平区药品的二级配送商，其总经理牛玉琴认为，如果“新农合”的政策能够惠及农村的社区医疗机构，就能引导农民到社区就医，企业相应的对于社区卫生机构配送额度也会有大幅度上升。
牛玉琴告诉记者，昌药能够获得二级配送资格，跟昌平区“两网”建设到位密不可分。“两网”建设用了3年时间把配送网络和监督网络铺到了最偏远的山区，而对村卫生室等医疗机构的配送也让昌药积累了不少经验，从而能在这次对社区医疗机构的配送中调整迅速、铺货到位。她透露，昌药为此专门投资了30多万元，新建了280平方米的周转库，新增了8辆配送车，还专门抽调了9人，“因为农村用药量不大，多数社区卫生机构都不愿有库存积压，往往要货频繁而‘琐碎’，这使我们的管理成本和配送成本都上升了不少，而如何消化这些成本确实是个问题。”牛玉琴坦言。
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记者在云南昆明采访一位配送商，他毫不讳言目前“银根吃紧”，“最头疼的就是回款问题”。他透露，昆明市县及县级以下社区卫生服务机构的药品统一配送已运行了一个月，由于该市单家基层医疗机构可直接与配送商对话，且可一次性选择多家配送商，配送商的话语权相对薄弱。而由于某些社区卫生机构的财政拨款仍未到位，按期回款也就难以保证。
记者了解到，类似情况在四川、北京等地局部也存在，尤其是近郊和农村，由于财政投入不足，短时间内社区卫生机构难以做到“收支两条线”。在成本增加和回款滞后的双重压力下，二级配送商多少有些吃力，而“财大气粗”的一级配送商承受能力相对强些。
北京金象复兴医药股份有限公司总经理徐军透露，目前金象的回款情况尚可，“基本在一个月左右，城区政府对社区卫生的财政投入比较到位，所以城区的回款相对好些。而另一家郊区的二级配送商1月份的回款目前尚未补齐。”他告诉记者，在该公司业务范围内还的一些私人承包的社区卫生机构，当地政府和卫生部门表示将在近期将其经营权收回，“这些机构会尽量少进社区用药目录的品种，多从其他渠道购进高毛利的产品，结果导致我们的配送数量目前有减少的迹象。”
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此外，由于各地还有相当一部分社区卫生服务机构未能配置电脑，网上采购暂时无法普及，社区医疗机构下订单还是沿用过去的老方法——发传真或打电话，“非常影响工作效率”。一位医药公司负责人如是说。
■谋求共存共荣
记者在北京的一些药店了解到，同仁堂生产的六味地黄丸(蜜丸)的售价曾经在13.7～14.5元之间，而社区卫生站的最新售价只有11.7元。一位药店经理告诉记者，他们已经参考社区卫生机构的降价情况，调整了药价。
据了解，这次北京社区的“零差率”药品涵盖了感冒、腹泻等常见病和高血压、糖尿病等慢性病用药，金额约占社区全部用药金额的85%，用量占社区医疗机构用药的60%以上。
在昆明的一些地处社区卫生机构附近的药店中，记者发现社区用药目录上的品种这里绝大部分都有，而且价格也相差无几，有的甚至更便宜。昆明一家药店负责人坦言，“在社区卫生机构用药中，目录外的部分也占到不小的比例。如果目前的财政补贴不能足额到位，社区卫生机构就有可能加大目录外品种的采购量，甚至在处方时对目录以外的高毛利品种予以倾斜。”这样的担心并非空穴来风，在昆明某社区卫生机构就医后的伍先生告诉记者，当他把社区卫生机构医生的处方与报纸上的社区用药目录进行对照时，发现3种药中只有一种是目录内的。而他就医的这家社区卫生中心也没有公示目录，一般患者也很少注意到其中的玄机。据悉，对于医师处方，卫生部门有相关规范，但是，对于执行规范的情况，卫生部门目前没有足够的人力进行检查监督。
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“政府究竟拨款多少，现在我们还没有接到任何通知，所以这些拨款能否满足医院的运营需要还不能确定。”这家社区卫生机构的负责人表示，医院已经将上一年度的清产核资报表上报给了市卫生局，但真正实行收支两条线的具体时间表，还没有得到任何上级指示精神。
对于社区卫生及药品供应，徐军则提出了自己的见解，“既然社区卫生机构全部有财政支持，再设立药房其实是一种资源浪费，同时也加大了管理难度和成本。”他举例说，四川省提出发展社区卫生服务必须高起点，坚决反对把社区卫生服务机构办成医疗点或药店，已建成的社区卫生服务机构要进行规范和整改，没有准入资质，不履行职责的将予以取缔。“倒不如社区卫生机构专司诊疗，零售药店负责药品供应，这对行业和社会都有益”。徐军认为。
一些业内人士也指出，零售药店经过多年发展，历经GSP认证、药品分类管理等考验，服务水平不断提升，“长期在医疗健康体系中承担着重要角色，成为必不可少的一部分，”——中国医药商业协会副会长王锦霞说，“把零售药店纳入到社区卫生服务体系建设中，是资源的优化配置。”
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北京大学公共卫生学院教授周子君认为，零差率模式推出时间尚短，铺开也比较迅速，出现诸如受利益驱动，医生处方向目录外品种倾斜之类的事在所难免。如果相关的政策、监管和软硬件设施能迅速跟上，就能保证政策执行到位。
中国社科院经济研究所教授李志宁则认为，让社区卫生机构整体走“财政供养”的道路，要避免因缺乏激励机制，重现“大锅饭”的老问题。从长远来看，政府方面可以利用社会组织、民营企业等社会资源，共同承担这类大规模的社区性服务，因为市场竞争的一大作用，就是有效降低资源浪费。今年“两会”期间，卫生部部长高强表示，政府要以购买服务的方式给这些机构补助，并鼓励更多的民营社会资金参与到这项工作中。
广州医学院日前进行了一项调查，结果显示，广州社区卫生机构工作人员80%以上是大专以下学历，中专学历者占了近一半；中华医学会近期就北京地区医务工作者从业状况分别召开了北京三级医院和基层医院调研座谈会；北京东城区社区卫生服务管理中心与北京市中医医院等4家三级医院签订合作协议，这些三级医院的医生将至少在社区服务站工作一年。周子君教授指出，社区医疗发展有赖于一批高素质的“全科医生”。有了人才，好设备才能转起来，服务水平才能高起来，病人才能放心地在社区医院看病，群众看病难、看病贵的困难局面就有望缓解，医患关系才能趋于和谐。
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“从长远来看，随着国家对社区卫生改革投入的加大，社区卫生机构必将逐步成熟，而患者就医习惯的改变就意味着市场的改变。”云南一家医药企业负责人说。
或许正是对市场有着良好的预期，使得不少医药公司对于目前的困难“不以为然”。采访中，大多数配送商都表示，企业在现阶段都抱着“以微利换市场”的初衷，希望在这项利民工程的起始阶段助政府一臂之力，甚至不惜暂时亏本，“我们希望政策能够继续推进，等覆盖面足够大的时候，企业就能用规模来换取效益。”徐军如是说。
记者从北京市卫生局了解到，今年6月1日起，全市所有二级以下医疗机构(含二级)有望全部纳入统一配送网络，并将制定品种更多、覆盖更广的用药目录。这一利好无疑又给各级配送商注入了一剂兴奋剂，北医股份有关人士表示，目前企业保本配送就是看好未来潜在的大市场。
本报记者/康琦, 百拇医药