腹腔镜修补巨大腹壁切口疝2例报告
病例1，女，42岁。二十年前行阑尾切除术，切口愈合良好。七年前因胆囊结石于外院行开腹胆囊切除术，术后一月患者自觉右上腹部切口开始反复出现可复性肿块，常于咳嗽、负重起立时发生，平卧后可消失，肿块出现时下腹部酸胀、隐痛不适，一直未诊治，近来患者自觉下腹部切口处肿块逐渐增大，酸胀不适感渐加重入院。检查示：心肺听诊无异常，腹膨软，右上腹及右下腹各见一斜形陈旧手术疤痕，右下腹阑尾切口愈合良好。右上腹疤痕约12cm，其右下方可及两口径分别约10cm的“陷落区”，边界清晰，中间似有索带分隔，咳嗽后可出现两质软肿块，最大时直径达20cm，明显高出腹平面。平卧后肿块可渐回纳，冲击试验阳性，腹壁缺损8cm×10cm。肝脾肋下未及，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。术前查血常规、肝肾功能血糖无异常，心肺检查正常。
病例2，女，50岁。2003年3月份因腰椎结核(具体椎体不详)行病灶清除+椎体内固定术，术后切口愈合可，两月后发现腹部切口上下缘反复出现可复性肿块，于咳嗽、负重起立时发生，静息平卧后可消失，肿块出现时以下腹部酸胀、疼痛不适，一直未诊治。近来患者自觉下腹部切口下肿块逐渐增大，坠胀不适感逐渐加重，门诊“左腹部切口疝”收住入院。查体示：腹软，左腹部见一斜形长约20cm的切口疤痕，愈合好，咳嗽后切口两端可见两肿块突出，直径均约5cm左右，质软，明显高出腹平面，未及压痛及反跳痛，平卧后肿块可渐回纳，冲击试验阳性，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。术前查血常规、肝肾功能血糖无异常，心肺检查正常。两患者术前1d均灌肠行肠道准备，术前置导尿管进行膀胱减压，并行胃肠减压。气管插管静脉复合麻醉，取平卧位。于左侧腋中线平脐处作一1cm横切口，穿刺法建CO2气腹,压力12mm Hg，置入10mm Trocar，另在左肋缘下及左侧麦氏点内侧分别置入2个5mm Trocar。进镜探查腹腔，见腹腔内网膜、肠管与右侧切口疝壁广泛粘连，以单极电凝剪及无损伤钳进行腹腔内及疝内粘连的分离，游离并回纳疝内容物，发现切口疝下方有一5cm×6cm的隐匿性疝缺损，切口疝内环口约12cm×10cm。遂以7号丝线于腹外将左右侧腹壁连同肌层间断缝合3~4针后打结以缩小疝环口。选择Bard公司20cm×15cm膨体聚四氟乙烯(ePTFE)双层防粘连补片，在腹壁皮肤上标明疝内环口及补片大小，做方向标志，同时在腹壁上标识补片放置的边界及与四角相对应的缝合标志点。将补片的两长边各缝三针,7号丝线打结并预留缝线两端15cm，补片经10mm Trocar放入腹腔内(补片从边缘向中央翻卷，压缩后可从Trocar内放入腹腔，注意将聚四氟乙稀面朝向腹腔内)。在腹壁已标定点以尖刀刺一2mm切口，以缝线针刺入腹腔，将缝线逐一拉出腹壁外，并打结于筋膜层上，将补片四边固定于腹壁。拆除腹壁缝线，见补片较平整的固定在腹壁上，补片边缘以5mm铆状枪钉每间隔15mm将补片钉合一圈。检查无穿刺孔出血，解除气腹，手术结束。4d后下床，10d出院。
讨 论 目前已有部分切口疝手术是在腹腔镜下完成的。腹腔镜手术的优势是真正在缺损的下方进行无张力的修补，并可以发现开放手术难以发现的隐匿切口疝以进行修补，较常规开放手术的术后并发症率明显降低，具有创伤小，出血少，术后恢复快，复发率低等优势。腹腔镜下切口疝修补术前患者的心肺功能准备特别重要，尤其是巨大的切口疝，因为术后疝内容物回纳可造成腹腔内压力增高，加重心肺的负担。术前使用腹带尽量将疝回纳入腹腔内，进行适应性训练，预防腹腔间室综合征发生。手术时Trocar的置入点应选择在远离原手术切口处，以避开腹腔内的粘连，有利于手术操作。在腹腔镜视野下，肠道和疝囊看起来较相似，稍有不慎就可能造成肠道的损伤，而腹腔的污染对放置的补片是很危险的，故应特别谨慎。多数粘连的分离是比较容易的，如肠管致密粘连于疝囊内，应从囊壁外组织进行游离并保护好肠管。在巨大切口疝修补前，我们予7号线缝合左右侧腹壁肌层缩小疝环口，保证补片覆盖超过缺损边缘3~5cm。根据补片的大小在两边缘各用7号丝线缝合2~3针打结并预留缝线两端15cm，固定补片时以缝匠针穿刺缝合,一对缝线中的两根缝线之间至少有1cm的相隔，否则补片固定不可靠，其余部分用铆状钉固定，注意避免损伤血管及神经。使用膨体聚四氟乙烯(ePTFE)双层防粘连补片，一定要将聚丙烯材料面对腹壁。一例患者术后出现顽固性右下腹疼痛，考虑右下腹固定补片的缝线损伤右侧髂腹下神经，经镇痛等对症处理两周疼痛好转。术后避免腹内压增高对于术后恢复相当重要，要求患者卧床休息，应用腹带加压减轻切口疝缺损处的张力，同时压迫原疝囊的死腔，可减少血肿的发生，一般建议腹带固定四周以上。部分患者术后出现腹胀，可予大黄、芒硝外敷腹部、足三里封闭，并可针灸促进肠功能尽早恢复。腹腔镜切口疝修补手术与传统手术相比更具优越性。(1)腹腔镜从腹腔内可发现隐匿性切口疝，同时予以修补，开腹手术容易遗漏；(2)切口感染率低；(3)腹腔镜手术切口小，对原手术切口旁组织不需过多地分离，可最大程度地保留原疝环的强度，补片置入腹腔内可使腹内压力得以分散到整个补片上；(4)补片覆盖超过疝环缺损边缘的3~5cm，这在开腹手术中难以做到。
江苏昆山市中医院, http://www.100md.com(顾卯林，朱景元，顾建伟，黄永刚，郭吕)
病例2，女，50岁。2003年3月份因腰椎结核(具体椎体不详)行病灶清除+椎体内固定术，术后切口愈合可，两月后发现腹部切口上下缘反复出现可复性肿块，于咳嗽、负重起立时发生，静息平卧后可消失，肿块出现时以下腹部酸胀、疼痛不适，一直未诊治。近来患者自觉下腹部切口下肿块逐渐增大，坠胀不适感逐渐加重，门诊“左腹部切口疝”收住入院。查体示：腹软，左腹部见一斜形长约20cm的切口疤痕，愈合好，咳嗽后切口两端可见两肿块突出，直径均约5cm左右，质软，明显高出腹平面，未及压痛及反跳痛，平卧后肿块可渐回纳，冲击试验阳性，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，移动性浊音阴性。术前查血常规、肝肾功能血糖无异常，心肺检查正常。两患者术前1d均灌肠行肠道准备，术前置导尿管进行膀胱减压，并行胃肠减压。气管插管静脉复合麻醉，取平卧位。于左侧腋中线平脐处作一1cm横切口，穿刺法建CO2气腹,压力12mm Hg，置入10mm Trocar，另在左肋缘下及左侧麦氏点内侧分别置入2个5mm Trocar。进镜探查腹腔，见腹腔内网膜、肠管与右侧切口疝壁广泛粘连，以单极电凝剪及无损伤钳进行腹腔内及疝内粘连的分离，游离并回纳疝内容物，发现切口疝下方有一5cm×6cm的隐匿性疝缺损，切口疝内环口约12cm×10cm。遂以7号丝线于腹外将左右侧腹壁连同肌层间断缝合3~4针后打结以缩小疝环口。选择Bard公司20cm×15cm膨体聚四氟乙烯(ePTFE)双层防粘连补片，在腹壁皮肤上标明疝内环口及补片大小，做方向标志，同时在腹壁上标识补片放置的边界及与四角相对应的缝合标志点。将补片的两长边各缝三针,7号丝线打结并预留缝线两端15cm，补片经10mm Trocar放入腹腔内(补片从边缘向中央翻卷，压缩后可从Trocar内放入腹腔，注意将聚四氟乙稀面朝向腹腔内)。在腹壁已标定点以尖刀刺一2mm切口，以缝线针刺入腹腔，将缝线逐一拉出腹壁外，并打结于筋膜层上，将补片四边固定于腹壁。拆除腹壁缝线，见补片较平整的固定在腹壁上，补片边缘以5mm铆状枪钉每间隔15mm将补片钉合一圈。检查无穿刺孔出血，解除气腹，手术结束。4d后下床，10d出院。
讨 论 目前已有部分切口疝手术是在腹腔镜下完成的。腹腔镜手术的优势是真正在缺损的下方进行无张力的修补，并可以发现开放手术难以发现的隐匿切口疝以进行修补，较常规开放手术的术后并发症率明显降低，具有创伤小，出血少，术后恢复快，复发率低等优势。腹腔镜下切口疝修补术前患者的心肺功能准备特别重要，尤其是巨大的切口疝，因为术后疝内容物回纳可造成腹腔内压力增高，加重心肺的负担。术前使用腹带尽量将疝回纳入腹腔内，进行适应性训练，预防腹腔间室综合征发生。手术时Trocar的置入点应选择在远离原手术切口处，以避开腹腔内的粘连，有利于手术操作。在腹腔镜视野下，肠道和疝囊看起来较相似，稍有不慎就可能造成肠道的损伤，而腹腔的污染对放置的补片是很危险的，故应特别谨慎。多数粘连的分离是比较容易的，如肠管致密粘连于疝囊内，应从囊壁外组织进行游离并保护好肠管。在巨大切口疝修补前，我们予7号线缝合左右侧腹壁肌层缩小疝环口，保证补片覆盖超过缺损边缘3~5cm。根据补片的大小在两边缘各用7号丝线缝合2~3针打结并预留缝线两端15cm，固定补片时以缝匠针穿刺缝合,一对缝线中的两根缝线之间至少有1cm的相隔，否则补片固定不可靠，其余部分用铆状钉固定，注意避免损伤血管及神经。使用膨体聚四氟乙烯(ePTFE)双层防粘连补片，一定要将聚丙烯材料面对腹壁。一例患者术后出现顽固性右下腹疼痛，考虑右下腹固定补片的缝线损伤右侧髂腹下神经，经镇痛等对症处理两周疼痛好转。术后避免腹内压增高对于术后恢复相当重要，要求患者卧床休息，应用腹带加压减轻切口疝缺损处的张力，同时压迫原疝囊的死腔，可减少血肿的发生，一般建议腹带固定四周以上。部分患者术后出现腹胀，可予大黄、芒硝外敷腹部、足三里封闭，并可针灸促进肠功能尽早恢复。腹腔镜切口疝修补手术与传统手术相比更具优越性。(1)腹腔镜从腹腔内可发现隐匿性切口疝，同时予以修补，开腹手术容易遗漏；(2)切口感染率低；(3)腹腔镜手术切口小，对原手术切口旁组织不需过多地分离，可最大程度地保留原疝环的强度，补片置入腹腔内可使腹内压力得以分散到整个补片上；(4)补片覆盖超过疝环缺损边缘的3~5cm，这在开腹手术中难以做到。
江苏昆山市中医院, http://www.100md.com(顾卯林，朱景元，顾建伟，黄永刚，郭吕)