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编号:11410431
后腹腔镜根治性肾输尿管切除术21例报告
http://www.100md.com 《腹腔镜外科杂志》 1998年第1期
     【摘要】 目的:探讨后腹腔镜根治性肾输尿管切除术的疗效。方法:2003年10月至2006年10月我们对21例肾盂或输尿管移行细胞癌患者行后腹腔镜根治性肾输尿管切除术,其中肾盂癌13例,输尿管癌8例。经尿道输尿管口切除术处理末段输尿管,使用HemOlock结扎锁处理肾动静脉。结果:本组手术时间180~300min,平均220min;出血量40~100ml,平均60ml;术中、术后未发生明显并发症。随访2~35个月,2例发生膀胱移行细胞癌。结论:后腹腔镜根治性肾输尿管切除术具有创伤小、术后恢复快等优点,用HemOlock结扎锁处理肾动静脉安全可靠,经济实用。

     【关键词】 肾盂肿瘤;输尿管肿瘤;肾输尿管切除术,后腹腔镜

    Retroperitoneoscopic radical nephroureterectomy:a report of 21 cases

    LUO Junhang,CHEN Wei,CHEN Lingwu,et al.

    The First Affiliated Hospital,Sun Yatsen University,Guangzhou 510080,China

    【Abstract】 Objective:To explore the therapeutic effect of retroperitoneoscopic radical nephroureterectomy.Methods:Between Oct.2003 and Oct.2006,retroperitoneoscopic radical nephroureterectomy was performed in 15 patients,including 13 renal pelvic carcinoma and 8 ureteral carcinoma.Transurethral resection of the ureteral orifice was performed,and HemOlock clips were used to control renal vessels.Results:In this study,operating time was from 180 to 300min(mean 220min),blood loss was from 40 to 100ml(mean 60ml),and no complications occurred.At a followup of 235 months,2 cases were found suffering from bladder tumor.Conclusions:Retroperitoneoscopic radical nephroureterectomy has the advantage of minimal invasion and rapid recovery,HemOlock clip is a reliable and economical device for renal vascular control.

    【Key words】 Renal pelvic neoplasms;Ureteral neoplasms;Nephroureterectomy,retroperitoneoscopic

    2003年10月至2006年10月我们对21例肾盂或输尿管移行细胞癌患者行后腹腔镜根治性肾输尿管切除术,效果满意,现报道如下。

     1 资料与方法

    11 临床资料 本组患者21例中男12例,女9例;35~69岁,平均52岁;左侧12例,右侧9例;肾盂癌13例,输尿管癌8例。

    12 手术方法

    121 经尿道输尿管口切除术分离壁内段输尿管 采用气管内全麻截石位,经尿道置入电切镜,患侧输尿管口周围约1cm范围内环行切割膀胱粘膜、肌层直至膀胱外脂肪,电凝封闭输尿管末端,用电切环将壁内段输尿管推出膀胱外,使输尿管末段与膀胱壁完全分离,退镜后留置F22号三腔尿管。

    122 后腹腔镜肾输尿管全切除 (1)手指器械剥离法建立操作通道:气管内全麻后患者取健侧卧位,腋中线髂嵴上方约2cm处纵行作切口长15~20cm,以刀柄或食指顺肌纤维方向钝性分离,撑开腰背筋膜进入腹膜后间隙,用食指向头端将腋中线附近侧腹壁与腹膜后脂肪钝性分离一腔隙,插入10mm Trocar,充二氧化碳气体,腹腔镜直视下进入此腔隙,此时未钝性分离的侧腹壁与腹膜后脂肪间存在蛛丝状疏松结缔组织,将腹腔镜镜端紧贴侧腹壁沿疏松结缔组织层面通过镜杆摆动钝性分离十二肋尖平面以下腋后线至腋前线之间的腹壁筋膜与腹膜后脂肪,直视下在腋后线十二肋缘下置入10mm Trocar,置入钝头分离钳,将遮挡腋前线腹壁的脂肪及腹膜返折推开,直视下在肋缘下腋前线处置入5mm Trocar;(2)肾蒂血管的寻找和处理:沿腰方肌外缘纵行切开侧锥筋膜、腰方肌筋膜,进入腰肌前间隙(腰方肌、腰大肌表面与肾脂肪囊之间的间隙),用超声刀充分分离此间隙至膈肌下方,向内游离时右侧先找到腔静脉,左侧先找到生殖腺静脉或输尿管,作为解剖标志向上分离找到肾蒂,用超声刀切开肾动脉鞘膜,结合吸引器、直角钳钝性分离,显露2~3cm肾动脉,近端用大号结扎锁(HemOlock)锁夹2枚,远端用钛夹夹闭,剪断肾动脉后,可以在其深面或稍上及下方找到肾静脉,由于肾脏血供已阻断,肾脏会变得疲软,可以从容地游离肾静脉及其属支(肾上腺静脉、腰静脉及生殖静脉),先用钛夹夹闭并切断属支,然后加大号HemOlock近端2枚、远端1枚锁夹肾静脉,剪断肾静脉;(3)淋巴结清扫:右侧手术行区域性淋巴结清扫,即剥离肾上极至肾下极水平下腔静脉外方及前方的淋巴脂肪组织;左侧手术行肾蒂淋巴结清扫,即剥离肾门的淋巴脂肪组织;(4)游离肾脏和输尿管,取出标本:沿肾筋膜外游离肾脏,但在肾上极上方保留肾脂肪囊内的肾上腺,在肾下极处将肾脂肪囊游离至输尿管,输尿管尽量向下游离至髂嵴下方,取下腹麦氏切口长5~7cm,进入后腹膜腔,沿肾脏长轴将其取出,提起输尿管继续向下游离至末段,取出输尿管,检查输尿管末段是否完整取出,放置腹膜后引流管,缝合切口。

     2 结 果

    本组手术时间180~300min,平均220min;出血量为40~100ml,平均60ml。术后肠功能恢复时间1~3d,术后拔引流管时间1~3d,下床活动时间3~4d,术后尿管停留6~7d,平均术后住院8d,无腹膜或内脏损伤、皮下气肿等并发症发生。病理结果为移行细胞癌G1 6例、G2 10例、G3 5例。随访2~35个月,2例发生膀胱移行细胞癌。

     3 讨 论

    1991年Clayman等[1]完成了首例腹腔镜根治性肾输尿管切除术,Rassweiler等[2]对1991年到2004年MEDLINE收录的腹腔镜和开放手术治疗肾盂或输尿管移行细胞癌1 365例进行疗效比较,腔镜组手术时间稍长于开放组(2766min vs 2201min),术后并发症和预后无统计学差异,但腔镜组术中出血量和术后康复时间显著好于开放组。对于早期肾盂癌或输尿管癌,腹腔镜肾盂癌根治术是能取得同等治疗效果的一种微创选择,腹腔镜熟练操作者可将此作为首选术式;T4期肾盂癌或影像学上已发现区域性淋巴结增大者应选择开放手术治疗。腹膜后入路腹腔镜手术首先需将腹膜后间隙进行钝性分离,创造操作空间。侧腹壁(腹横筋膜、腰背筋膜)与腹膜后脂肪之间有疏松结缔组织区,此间隙为“无血管区”,沿此间隙使用食指、腹腔镜镜杆及分离钳等钝性分离方法将腹壁与腹膜后脂肪分开,可达到与水囊扩张相同的效果,熟练操作者可在几分钟内建立操作通道,操作过程几乎无出血,节省了手术操作步骤和手术时间。此方法还可避免自制水囊在扩张过程中可能出现的破裂、滑脱,甚至造成腹膜后异物残留形成感染病灶等情况。既往国内外较普遍使用直线切割器(EndoGIA)处理腹腔镜手术中的肾蒂血管,Chan等[3]对565例行腹腔镜肾切除术时用EndoGIA处理肾蒂有17%出现大出血等意外;美国FDA记录在案的55例使用EndoGIA处理肾蒂出现意外的患者中,15例(27%)中转开放手术,8例(15%)需要输血,2例死亡(4%)[4]。HemOlock可避免直线切割器引起的某些并发症,术中使用5枚HemOlock仅需人民币700元,为EndoGIA所需费用的1/5~1/10,故安全可靠,经济实用。目前,行腹腔镜根治性肾输尿管切除术中处理远端输尿管及其膀胱入口处组织有多种方法,如腹腔镜下GIA吻合术,手助腹腔镜膀胱外切除术,经尿道输尿管口切除术等。Kurzer等[5]报道了49例手助腹腔镜肾输尿管全切同时联合经尿道输尿管口切除术去除壁内段输尿管,术后行膀胱造影检查证实所有患者的膀胱袖状切口在1周内完全愈合,平均随访10.6个月,未发现局部盆腔和腹膜转移,术后肿瘤学结果评价与开放手术相比无明显差异,并证实此种术式不会发生骨盆和腹膜肿瘤种植。

    参考文献:

    [1] Clayman RV,Kavoussi LR,Figenshau RS.Laparoscopic nephroureterectomy:initial clinical case report[J].J Laparoendosc Surg,1991,1(6):343349.

    [2] Rassweiler JJ,Schulze M,Marrero R,et al.Laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma:is it better than open surgery?[J].Eur Urol,2004,46(6):690697.

    [3] Chan D,Bishoff JT,Ratner L,et al.Endovascular gastrointestinal stapler device malfunction during laparoscopic nephrectomy:early recognition and management[J].J Urol,2000,164(2):319321.

    [4] Denga DY,Menga MV,Nguyena HT,et al.Laparoscopic linear cutting stapler failure[J].Urology,2002,60(3):415419.

    [5] Kurzer E,Leveillee RJ,Bird VG.Combining hand assisted laparoscopic nephroureterectomy with cystoscopic circumferential excision of the distal ureter without primary closure of the bladder cuffIs it safe?[J].J Urol,2006,175(1):6367.

    作者简介:罗俊航(1976—)男,中山大学附属医院泌尿外科主治医师,主要从事泌尿外科的研究。

    中山大学附属第一医院,广东 广州,510080

    (英文编辑:陈 波), 百拇医药(罗俊航,陈炜,陈凌武,孙祥宙,王道虎,戴宇平)


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