急性心包炎和急性心肌梗死临床表现与心电学特征异同分析
【摘 要】 目的 探讨急性心包炎与急性心肌梗死的临床表现和心电学特征的异同。 方法 对24例急性心包炎患者及24例急性心肌梗死的临床表现、心肌酶谱和心电学演变特征进行分析。 结果 急性心包炎与急性心肌梗死在症状、体征、心电图以及心肌酶谱均有区别。 结论 急性心包炎患者与急性心肌梗死可根据临床表现、心肌酶谱和心电学演变特征作出鉴别诊断。
【关键词】 心包炎;心肌梗死;急性病;心电描记术;心肌酶谱
急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症，病因大都继发于全身性疾病，以非特异性、结核性、风湿性以及心肌梗死、尿毒症和肿瘤等引起者为多见，常有胸痛、呼吸困难等症状，约90%的患者有心电图ST-T的改变，临床上常有误诊为急性心肌梗死报道。本文旨在探讨两者在临床表现、心肌酶谱和心电图特征的异同及鉴别诊断。
1 对象与方法
1.1 对象 急性心包炎组:选择2001～2005年在我院住院确诊急性心包炎病例，心肌梗死合并急性心包炎除外，以临床表现和/或心电图特征酷似急性心肌梗死为条件，共24例，其中男15例，女9例;年龄18～79岁，平均(39.2±12.4)岁。其中非特异性13例，结核性3例、风湿性5例、肿瘤3例。均在入院后超声检查有心包积液和/或听诊有心包摩擦音。急性心肌梗死组:随机选取同期住院的ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)24例，其中男19例，女5例;年龄51～82岁，平均(69.8±12.3)岁。所有患者均符合1979年国际心脏病学会和协会及WTO临床命名标准化联合专题组指定的急性心肌梗死诊断标准[1] 。
1.2 方法 所有患者入院后经详细询问病史、体格检查和常规心电图(入院24h1次，3d内每天至少2次，3～7d每天至少1次，必要时及时查)，并于首次发现心电图呈梗死样改变时抽静脉血检测心肌酶谱和心肌肌钙蛋白I，24h内每4～6h复查(符合溶栓适应症的患者经溶栓后，在发病第10～18小时内每2h复查1次)，第2～3天每天复查1次，动态观察。
1.3 统计学方法 计量资料以x ±s表示，作t检验;率的比较采χ2 检验或Fisher精确概率法直接计算概率。
2 结果
2.1 2组患者临床症状与体征比较 见表1。
2.2 2组患者心肌酶谱及心电图比较 见表2。
表1 2组患者临床症状与体征比较(略)
表2 2组患者心肌酶谱及ECG比较(略)
3 讨论
急性心包炎有时临床表现和心电图特征酷似急性心肌梗死，极易误诊为急性心肌梗死，如进行溶栓等治疗可能会导致不良后果。本文对24例急性心包炎患者及24例急性心肌梗死的临床特征、心肌酶谱和心电学特征进行对比分析，有以下几点有助于鉴别。(1)胸痛:急性心包炎和急性心肌梗死均有胸痛症状，急性心包炎通常在胸部活动，咳嗽和呼吸时加重;坐起和前倾位缓解。而急性心肌梗死胸痛则不随胸部活动或卧位而加重，两者可鉴别。(2)心包摩擦音:是急性心包炎最特异的体征，具有确诊价值。常仅出现数小时、或持续数天等。当渗液增多导致两层心包完全分开时，心包摩擦音消失。而急性心肌梗死则不会出现心包摩擦音。(3)心电图(ECG):急性心包炎ECG表现与急性心肌梗死鉴别较难，因为两者均有ST段抬高及T波倒置。由于急性心包炎症常累及心外膜下浅层心肌引起心外膜下心肌炎，产生损伤电流，导致心室肌复极异常，在心电图上表现为广泛ST段偏移及T波改变[2] 。但急性心包炎心电图ST段改变幅度小，一般呈弓背向下型，且无对应导联的ST段压低，不存在病理Q波;而急性心肌梗死心电图ST段一般呈弓背向上型，有对应导联的ST段压低，大多存在病理Q波。另外，急性心包炎患者ECG的PR段偏移也有助于与急性心肌梗死鉴别，Spodick[3] 于1971年首先发现急性心包炎时PR段偏移的现象，指出PR段偏移与ST段抬高的发生率相仿，且PR段偏移持续时间可比ST段抬高时间长，具有同等诊断价值，关于PR段偏移的机理可能亦与心肌损伤电流有关。(4)心律失常:急性心肌梗死常出现心律失常，尤其是室性心律失常，甚至发生阿斯综合征;急性心包炎本身不会引起心律失常，一旦发生应考虑基础心脏疾病所致，如Bruce等[4] 报道44例心包炎患者中，3例发生心律失常的均为冠心病患者，2例房颤、1例室速患者均为心肌梗死并发心包炎。Spod-ick[5] 回顾性分析100例急性心包炎患者中，7例发生心律失常，其中5例为房颤，1例为交界性心动过速，另1例为房扑，均有基础心脏疾患尤其是瓣膜病。(5)心肌酶谱:急性心包炎患者心肌酶谱一般不会升高，累及心肌时可引起心肌酶的升高，但心肌酶谱升高相对不显著，一般呈轻度升高，尤其是CK-MB可在正常范围，与急性心肌梗死相比较，心肌酶峰显著不同。
【 参 考 文 献 】
[1] Bemard R，Corday E，Eliasch H，et al.The Joint Internation So-ciety and Federation of Cardiology/World Heart Organization Task Force on Standardization of Clinical Nomenclature and Criteria for diagnosis of ischemic heart disease(Special report)[J].Circulation，1979，59(5):607.
[2] 吴 祥，蔡思宇.急性心包炎心电图表现的若干新概念[J].中华心血管病杂志，2003，31(7):542.
[3] Spodick DH.Differential diagnosis of acute pericarditis[J].Prog Cardiovase Dis，1971，14(2):192-209.
[4] Bruce MA，Spodick DH.Atypical electrocardiogram in acute pericarditis;characteristics and prevalence[J].J Electrocardiol，1980，13(1):61-66.
[5] Spodick DH.Arrhythmias during acute pericarditis.A prospec-tive study of100consecutive cases[J].Jama，1976，235(1):39-41.
【作者单位】 江苏省大丰市人民医院心内科，224100
【作者简介】 刘正东(1974-)，男，江苏大丰市人，主治医师，大学。, 百拇医药(刘正东，李晓东，吴黎明)
【关键词】 心包炎;心肌梗死;急性病;心电描记术;心肌酶谱
急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症，病因大都继发于全身性疾病，以非特异性、结核性、风湿性以及心肌梗死、尿毒症和肿瘤等引起者为多见，常有胸痛、呼吸困难等症状，约90%的患者有心电图ST-T的改变，临床上常有误诊为急性心肌梗死报道。本文旨在探讨两者在临床表现、心肌酶谱和心电图特征的异同及鉴别诊断。
1 对象与方法
1.1 对象 急性心包炎组:选择2001～2005年在我院住院确诊急性心包炎病例，心肌梗死合并急性心包炎除外，以临床表现和/或心电图特征酷似急性心肌梗死为条件，共24例，其中男15例，女9例;年龄18～79岁，平均(39.2±12.4)岁。其中非特异性13例，结核性3例、风湿性5例、肿瘤3例。均在入院后超声检查有心包积液和/或听诊有心包摩擦音。急性心肌梗死组:随机选取同期住院的ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)24例，其中男19例，女5例;年龄51～82岁，平均(69.8±12.3)岁。所有患者均符合1979年国际心脏病学会和协会及WTO临床命名标准化联合专题组指定的急性心肌梗死诊断标准[1] 。
1.2 方法 所有患者入院后经详细询问病史、体格检查和常规心电图(入院24h1次，3d内每天至少2次，3～7d每天至少1次，必要时及时查)，并于首次发现心电图呈梗死样改变时抽静脉血检测心肌酶谱和心肌肌钙蛋白I，24h内每4～6h复查(符合溶栓适应症的患者经溶栓后，在发病第10～18小时内每2h复查1次)，第2～3天每天复查1次，动态观察。
1.3 统计学方法 计量资料以x ±s表示，作t检验;率的比较采χ2 检验或Fisher精确概率法直接计算概率。
2 结果
2.1 2组患者临床症状与体征比较 见表1。
2.2 2组患者心肌酶谱及心电图比较 见表2。
表1 2组患者临床症状与体征比较(略)
表2 2组患者心肌酶谱及ECG比较(略)
3 讨论
急性心包炎有时临床表现和心电图特征酷似急性心肌梗死，极易误诊为急性心肌梗死，如进行溶栓等治疗可能会导致不良后果。本文对24例急性心包炎患者及24例急性心肌梗死的临床特征、心肌酶谱和心电学特征进行对比分析，有以下几点有助于鉴别。(1)胸痛:急性心包炎和急性心肌梗死均有胸痛症状，急性心包炎通常在胸部活动，咳嗽和呼吸时加重;坐起和前倾位缓解。而急性心肌梗死胸痛则不随胸部活动或卧位而加重，两者可鉴别。(2)心包摩擦音:是急性心包炎最特异的体征，具有确诊价值。常仅出现数小时、或持续数天等。当渗液增多导致两层心包完全分开时，心包摩擦音消失。而急性心肌梗死则不会出现心包摩擦音。(3)心电图(ECG):急性心包炎ECG表现与急性心肌梗死鉴别较难，因为两者均有ST段抬高及T波倒置。由于急性心包炎症常累及心外膜下浅层心肌引起心外膜下心肌炎，产生损伤电流，导致心室肌复极异常，在心电图上表现为广泛ST段偏移及T波改变[2] 。但急性心包炎心电图ST段改变幅度小，一般呈弓背向下型，且无对应导联的ST段压低，不存在病理Q波;而急性心肌梗死心电图ST段一般呈弓背向上型，有对应导联的ST段压低，大多存在病理Q波。另外，急性心包炎患者ECG的PR段偏移也有助于与急性心肌梗死鉴别，Spodick[3] 于1971年首先发现急性心包炎时PR段偏移的现象，指出PR段偏移与ST段抬高的发生率相仿，且PR段偏移持续时间可比ST段抬高时间长，具有同等诊断价值，关于PR段偏移的机理可能亦与心肌损伤电流有关。(4)心律失常:急性心肌梗死常出现心律失常，尤其是室性心律失常，甚至发生阿斯综合征;急性心包炎本身不会引起心律失常，一旦发生应考虑基础心脏疾病所致，如Bruce等[4] 报道44例心包炎患者中，3例发生心律失常的均为冠心病患者，2例房颤、1例室速患者均为心肌梗死并发心包炎。Spod-ick[5] 回顾性分析100例急性心包炎患者中，7例发生心律失常，其中5例为房颤，1例为交界性心动过速，另1例为房扑，均有基础心脏疾患尤其是瓣膜病。(5)心肌酶谱:急性心包炎患者心肌酶谱一般不会升高，累及心肌时可引起心肌酶的升高，但心肌酶谱升高相对不显著，一般呈轻度升高，尤其是CK-MB可在正常范围，与急性心肌梗死相比较，心肌酶峰显著不同。
【 参 考 文 献 】
[1] Bemard R，Corday E，Eliasch H，et al.The Joint Internation So-ciety and Federation of Cardiology/World Heart Organization Task Force on Standardization of Clinical Nomenclature and Criteria for diagnosis of ischemic heart disease(Special report)[J].Circulation，1979，59(5):607.
[2] 吴 祥，蔡思宇.急性心包炎心电图表现的若干新概念[J].中华心血管病杂志，2003，31(7):542.
[3] Spodick DH.Differential diagnosis of acute pericarditis[J].Prog Cardiovase Dis，1971，14(2):192-209.
[4] Bruce MA，Spodick DH.Atypical electrocardiogram in acute pericarditis;characteristics and prevalence[J].J Electrocardiol，1980，13(1):61-66.
[5] Spodick DH.Arrhythmias during acute pericarditis.A prospec-tive study of100consecutive cases[J].Jama，1976，235(1):39-41.
【作者单位】 江苏省大丰市人民医院心内科，224100
【作者简介】 刘正东(1974-)，男，江苏大丰市人，主治医师，大学。, 百拇医药(刘正东，李晓东，吴黎明)
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