两个目录合并,利好下的难题
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张新平
宋华琳
阎政
肖伟
论坛嘉宾
张新平 华中科技大学同济医学院教授
阎 政 江苏吴中医药集团总经理
宋华琳 南开大学法学院教师，法学博士
肖 伟 江苏康缘药业有限公司董事长
《医药经济报》在此前《两个目录合并的构想》报道中提到，全国政协委员周超凡准备今年在“两会”期间提交主张《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险药品目录》合并的提案。但是在全国政协会议召开期间，由于种种原因，周超凡最终没有提交这份提案。周超凡向本报表示，在他任全国政协委员的最后一年里，一定会提交这份提案。
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《国家基本药物目录》作为国家基本药物制度的核心内容之一，与《国家基本医疗保险药品目录》能否合并？合并的难处体现在哪里？如何解决这些问题？企业对建立国家基本药物制度有何期待？
此次本报邀请了两位专门研究药品政策的学者和两位江苏制药企业的负责人，来共同探讨这些问题。
合并利好
“两个目录合并，既可确保疗效好、价格低廉的基本药物有充分的市场供应，保障群众的合理用药需要，又可保障医药企业能够生存和发展下去。”
记者：你如何看待周超凡委员的基本药物目录与医保目录合并的主张？为什么？
张新平：《国家基本药物目录》与《国家基本医疗保险药物目录》有较大区别，目的和作用不同。这两个目录的制定与实施需要部门之间加强协调，我认为在目前不适宜合并两个目录。应澄清一点，《国家基本药物目录》在职工医疗保险、公费医疗、农村合作医疗的实施过程中都在发挥一定的作用，这几个制度在实施过程中制定各自的用药限制目录时都参考了《国家基本药物目录》。
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宋华琳：在这两个目录中，有80%以上的药物是重复的，而且两个目录制定的总体出发点和最后达到的实际效用，都是为了保障用药安全合理，降低群众的用药负担，保证群众的基本卫生保健。另外，从《国家基本药物目录》的执行情况来看，由于《国家基本医疗保险药品目录》的广泛使用，以及报销制度的存在，造成了国家基本药物中的很多药物，因为缺少必要的市场流通和销售的保障，而从市场上消失，而医药厂家又将基本药物改头换面成为新药，再进入市场，获取利润，于是造成了《国家基本药物目录》的实际效用没有发挥。所以，将两个目录合并可以解决这样的问题，既可确保疗效好、价格低廉的基本药物有充分的市场供应，保障群众的合理用药需要，又可保障医药企业能够生存和发展下去。
阎政：我关注过之前的报道，周超凡委员的这个提议我是支持的。现在对于医药问题，有点多头管理，对企业来说，就不太好操作。《国家基本药物目录》的初衷，应该是国家大法确认的，为协调药品领域生产、流通和使用提供基本框架的国家基本制度当中的一部分。而医保目录是医保用户消费得起的药物。两者有不同的角度，但其实最终的目的都应该是一致的。企业不太容易把握，尤其是在研发上，一直以来，企业考虑得更多的是生产市场作用大的医保目录内的产品，而放弃了基本药物目录当中一些经典药物的生产。国家基本药物目录两年调整一次，医保目录在2004年的调整中扩容很大，超过了基本药物目录的扩容速度，国家发改委和社会劳动保障部只是考虑到扩大覆盖范围，纳入政府调价范围，去遏制虚高的药价。实际上，国家发改委和社保局进行一刀切的降价，也不能达到遏制药价虚高的目的。所以我支持周超凡的建议，将目录统一，实行国家基本药物大法，综合部门管理。
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肖伟：两个目录合并的观点以前我就听过，我很赞成周超凡的建议。事实上，这是国家药品管理政出多门的弊端，是管理内部和整个管理体制的问题。目前，我们有多种药物目录，如国家基本药物目录、全国城镇职工基本医疗保险药物目录、社区医疗机构用药目录、新农合用药目录，还有各个省的目录。老百姓看病贵看病难，各个部门都想有所作为，结果就出了这么多目录，但是在国外，就只有一个基本药物目录，将那些使用了一段时间的成熟药品建一个统一目录。
所以我们希望政府将两个目录甚至所有的目录都合并，而且反对搞母子目录，因为可操作性太差。
记者：如果两个目录合一，能够给行业和企业带来什么好的导向？
宋华琳：目前我国基本药物的品种数量要高于世界卫生组织以及日本、泰国等国家的品种数量，其实300～400种的常用药物即可满足临床需要。国家基本药物是具有社会公益性质的，也是医药企业必须承担的社会责任。庞大的基本药物品种数量，会增加政府的经济负担，也不利于医药企业的创新和发展。同时，考虑到群众沉重的医药费用负担和疾病治疗效果，扩大医保目录品种也是必须的。所以，医保目录的药品品种应更具有代表性和实用性，从而确保降低群众的医药费负担，减少医药企业的不公平竞争和交易。两者合并将有助于此问题的逐渐解决，当然这首先需要不同部门之间的相互配合和协调。
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肖伟：两个目录合并的话，首先是行业和企业都减少了很多不必要做的事，能够专心做好自己的事情——研发和生产。企业的政府部门公关部都可以不用设置了。其次，有利于广大的药品使用决定者——医生，统一的目录可以作为他们的工作指南，对其知识和业务水平而言都具有培训作用。最后，政府部门也减少了很多不必要的精力付出，管理也能够转型。
协调难题
“国家基本药物制度必须与基本医疗保险制度、基本卫生服务提供结合起来方能有效实施。这几方面的工作都需要国家像对待义务教育一样重视方能够落实。”
记者：那么，如果两个目录合并，可能遇到哪些困难？若涉及部门利益，该如何协调？
宋华琳：两个目录合并，可能涉及到药品监管部门与劳动社会保障部门之间的协调问题，涉及到中央和地方监管机构之间的协调问题，涉及到医疗机构的自律与他律问题。即使两个目录合一，医疗机构仍然可能以种种方式开具利润更高的药物，是否能真正减少患者的负担，还需要从改革医药卫生体制，增加财政支持等角度去展开努力。
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肖伟：决策者要切实考虑到人民能否受益的问题，协调没有错，但平级部门之间很难协调，在实际执行过程中，都会站在自己的利益角度。所以首先要由国务院来牵头，不要由各部门来牵头协调。
记者：不少专家认为，建立国家基本药物制度应该多方协调，药监部门负责实施定点生产和统一配送制，卫生部规定农村卫生院和社区医疗机构全部使用基本药物，二级医院以上的要用多少种基本药物，这样基本药物才能“基本”起来，你认为这种思路可行吗？
张新平：思路可行，卫生部门也正在试点，但必须得到政府的高度重视，特别是财政部门的重视和支持。国家基本药物制度必须与基本医疗保险制度、基本卫生服务结合起来方能有效实施。这几方面的工作都需要国家像对待义务教育一样重视方能够落实。
宋华琳：国家基本药物目录是需要市场和政府的支持，才能有效执行的，否则就会成为空中楼阁而失去现实意义。问题的关键是，国家基本药物应首先在保证全民卫生健康的前提下、从临床实际需要中制定出来，保证“基本”的科学性。如果政府强制干预，既破坏了市场的平衡，有违市场规律，又不能确保社会公益性。有些拔苗助长的味道。政府应该做的是有效引导，吸引更多的企业加入进来。所以这需要各部门的相互协调和配合，建立相应适宜的制度体系，让基本药物在医药市场、医生和患者中自然而然地“基本”起来，而不是强行地形成“基本”药物。
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阎政：政府应该更有作为，不要搞多个目录，搞母子目录也不行，两个目录应该合并，像去年那样，社区医疗机构用药目录的出台和今年初国家组织企业定点生产，这种思路可以延伸。把两个目录合并之后，不仅实施基本药物全部报销，而且国家组织企业定点生产。
但是，如果两个目录统一起来，这个“饭碗”很大。国家在选择定点生产企业的时候，面一定要广，要东西南北中稍微分工一下，不要太集中，一集中就有垄断之嫌。比如说一个品种，不要只组织一两个厂家定点生产，可以扩大到四五家，而且不要只选择国有企业，上市公司也可以纳入范围内。还有一个要注意的是，国家组织定点生产和零差价配送，还是有种国家大包的感觉了，应注意不要造成资源浪费。
基本药物要覆盖常见病、多发病和大病，要确保能够人人享受基本药物，同时，有条件的人可以用上好的新药。
肖伟：药品是特殊商品，满足公众健康和治疗疾病的需要，但其本质还是商品，要按市场规律办事。像北京社区的统一配送，定了几个统一配送的企业，固定了市场资源和渠道，但事实上这些企业不能覆盖所有的市场，不是市场竞争后形成的渠道，而是政府给的，中间并不通畅。
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政府选择定点生产和配送企业，给予企业特殊权利，出发点是好的，但是要考虑到企业的综合经济效益，如发货、配送和终端接收问题。计划经济时有医药商业一级站和二级站，再回过头来走老路就不合适。
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“合二为一”短期难实现
建立基本药物制度，是世界卫生组织(WHO)向会员国推荐的办法。1982年1月18日，卫生部与国家医药管理总局就联合颁布了我国第一版《国家基本药物目录(西药)》，共选入28类、278种药物。1996年～2004年，《国家基本药物目录》被逐步更新，从第二版升级到第六版，选入的药物也从几百种激增到2000多种。
部分学者认为，《国家基本药物目录》中的部分药物品种没有进入医保报销范围，是《国家基本药物目录》难以发挥实效的重要障碍。因此，出现了两个目录之间“母子之说”，即医保报销目录(子目录)应该建立在《国家基本药物目录》(母目录)之上；另一种声音则是要将两个目录合二为一，理由是国际上没有两个目录并存的先例。对此，业内人士表示，国家的基本药物目录不能完全等同于医疗费用报销目录，因为这两个目录的出发点并不一样，彼此存在协调问题，短期内不能合二为一。
同时，也有专家认为，基本药物必须是能够解决老百姓实际需要的药物，即公共卫生的实用性。因此凡能解决普遍存在的实际问题的药物都应是基本药物，无论它贵还是便宜。即便医保报销药物目录要以基本药物目录做参照，也还要考虑社保资金本身的承受能力。因此，这两种目录短时间内肯定无法合并。
(水吉), http://www.100md.com(钟可芬)