哮喘，姓“支”还是姓“心”
春天到来，万物欣然；但有哮喘旧患的人们难免有点烦：这是个哮喘高发的季节。最常见的为支气管哮喘和心源性哮喘，二者的症状相似，有时较难鉴别，尤其是当前者合并心脏病时，这给医生——尤其是缺乏心电图等设备的基层医生鉴别、诊断和治疗带来一定困难。
从一例误诊说起……
一位63岁的男性患者，因气紧、胸闷伴咳血痰于某日凌晨到某医院急诊。患者2小时前熟睡时无明显诱因突然出现气紧、胸闷，伴咳嗽，便自认为是“哮喘”发作，自服氨茶碱、舒喘灵和息斯敏未见效，即由家人陪同到某卫生站就诊。卫生站医生诊断为“哮喘”，给予肾上腺素、维丁胶性钙和地塞米松注射液肌注后，症状未缓解，反而出现端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，伴口唇发绀、大汗淋漓。家人急送医院就诊，医院医生诊断为急性肺水肿、急性心力衰竭、心源性休克、心律失常和冠心病,给予解痉、强心、利尿和其它对症支持治疗。但终因患者病情重，就诊迟，抢救15分钟症状未缓解；30分钟后患者因多系统器官功能衰竭而死亡。
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[解密] 症状相似 原因迥异
其实，引起哮喘的原因有多种。最常见的为支气管哮喘(支哮)，此外，心源性哮喘(心哮)也较常见，且易与支气管哮喘混淆。支气管哮喘是常见病、多发病，主要由过敏引起，冬春季多发；心源性哮喘则是在各种心脏疾病的基础上急性发作所致。两者的症状相似，病情紧急，但诊断用药稍有不慎，就会危及生命。
鉴别秘笈
六大绝招 炼就火眼金睛
[绝招一] 知病因
支气管哮喘多有过敏病史；患者对某些物质(如某些花粉、食物、药物、细菌、病毒和尘螨等)过敏，但也可由精神因素引起。而心源性哮喘则是在高血压、冠心病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全心脏病的基础上，因某种诱因导致急性左心衰竭、继而出现急性肺水肿所致。
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[绝招二] 问病史
支气管哮喘多发生于40岁以下者，尤其是小儿多见(约占30%，其中大多数在12岁以下开始发病)；发病时出现发作性呼吸困难(以呼气延长为主)，夜晚加剧，经治疗多可于数日内缓解；患者多无心脏病史。而心源性哮喘则有心脏病史(如冠心病、风湿性心脏病等)或高血压病史。
[绝招三] 看症状
支气管哮喘发作前一般有胸闷、咳嗽、咽喉和鼻部发痒等先兆症状，随即出现喘息(以呼气性呼吸困难为特征)；此时患者常被迫端坐位(强迫体位)才能呼吸，双手前撑，两肩耸起(以减轻呼吸困难)，同时可见额出冷汗，表情异常痛苦。而心源性哮喘发作时则出现频繁咳嗽(咳粉红色泡沫痰，或咳大量血痰)，且多于熟睡时发作，改端坐位(强迫体位)后方可缓解。
[绝招四] 查体征
支气管哮喘体查多有慢性肺气肿体征，视诊可见桶状胸，肋间胁增宽；听诊可闻肺泡呼吸音减弱，呼气延长，双肺散在性哮呜音和干性口罗音，如吹哨音、飞箭音和鼾音等；患者一般无心脏病体征。而心源性哮喘则多无肺气肿体征，听诊以双侧肺底湿性口罗音为主，可有心脏病体征，如心前区隆起、心尖搏动点触及震颤、心浊音界扩大、病理性杂音和心律失常以及高血压等。
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[绝招五] 用X线
采用X线拍片，支气管哮喘可见双侧肺野透亮度增强，而早、中期心脏无明显病理性改变；晚期可有右心室增大。而心源性哮喘则有明显的肺充血体征，从肺门向周围呈扇形扩展，心脏扩大(其形态因各种心脏病的不同而有所不同)。
[绝招六] 试用药
如果在紧急情况下一时难以鉴别是何种哮喘，则可先试用氨茶碱，以50%葡萄糖注射液加氨茶碱注射液0.25克静脉缓慢注射，而不能贸然使用肾上腺素或吗啡，以免加重心脏负担，待症状缓解后再做进一步的检查和治疗。
哮喘要“变脸” 还会姓什么
哮喘，除支气管哮喘和心源性哮喘外，临床上还有好多“变脸”的哮喘，在天气多变的季节里，更容易诱发其他种类的哮喘，这就需要基层医生仔细鉴别，以防误诊误治。
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[过敏性哮喘]
雾化治疗更经济
小明是一个6岁的农村男孩。每年春暖花开，他到花粉浓度高的地方时哮喘就发作了。虽然他偶尔发作，但哮喘发作时咳嗽气喘，呼吸急促，难以平卧，喉间痰声漉漉，所以医生建议他每天坚持用药，并且是给予全球公认的吸入性药物。由于他家没有钱，不能负担这样的药物费用，医生就给他简化的吸入疗法——雾化吸入，效果也非常好。
把0.45%盐水(蒸馏水与生理盐水各半)50毫升、地塞米松0.75毫克/次、α-糜蛋白酶5毫克/次、舒喘灵0.1毫克/次混合，进行雾化吸入。如有感染还可加用抗生素：比如青霉素、链霉素、庆大霉素、卡那霉素、氯霉素、新霉素、红霉素、制霉菌素、杆菌肽等，每次剂量按全日肌注量的1/8～1/4计。然后采用手捏加压吸入：超声雾化器与带有呼吸阀门及手捏开关的加压吸入装置相联，由患者自己控制，作间歇正压吸入。吸入时间、雾化量及疗程：通常每次吸入10～20分钟，雾量于开放式面罩每分钟耗水量1～2毫升，勿超过3毫升，婴幼儿不超过1毫升。每日1～6次，一般2～3次，一疗程1～2周。
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[感染性哮喘]
病毒也来凑热闹
小花最近由于不慎感冒导致肺部感染咳嗽引发哮喘。哮喘发作时呼吸喘促，喉中有痰鸣音，夜间加重，咳嗽剧烈。医生诊断为感染性哮喘。由于现已证实，呼吸道病毒和细菌的感染与支气管哮喘的发病有着密切的关系，所以医生给予青霉素抗细菌感染，病毒唑抗病毒感染，1周而愈。
要注意的是，在哮喘的发病过程中，呼吸道的细菌感染可能并无重要的作用。哮喘发作期患者的咽部细菌培养结果与非发作期患者无差异，但在哮喘发作期患者的咽喉处分离出了缓解期不存在的病毒，这提示病毒感染可能与哮喘发病有关。最近更进一步的研究证实，病毒感染与支气管哮喘的发生有密切关系，并发现支气管哮喘患者比正常人更易被呼吸道病毒感染。在儿童中引起呼吸道感染的病毒以呼吸道合胞病毒最为常见，其次为副流感病毒、鼻病毒、流感病毒、冠状病毒和肺炎支原体；在成人中则以肺炎支原体、鼻病毒和流感病毒较为常见。所以，在治疗感染性哮喘时，抗病毒显得更为重要。
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[运动性哮喘]
预防用药更有效
小东喜欢运动，可是最近一段时间运动之后，便引发哮喘。看过医生后，医生诊断为运动性哮喘。这是由于运动引起气道阻力增加，支气管平滑肌痉挛，导致哮喘发作或原喘息症状明显加重。医生建议运动前服用茶碱类药物或口服色甘酸钠预防，发作时给予硝苯地平口服的效果也很好。
硝苯地平可达到阻止钙进入肥大细胞，以缓解支气管收缩，对运动性哮喘有较好效果，或者选用钙离子拮抗剂维拉帕米等均可。
[药物性哮喘]
饮料也能惹麻烦
老马患心血管病，常年口服小剂量阿司匹林，用于预防血栓形成及治疗缺血性心脏病、脑动脉硬化。但由于阿司匹林具有强烈的支气管平滑肌收缩作用，因而诱发哮喘发作。医生诊断为药物性哮喘，首先停用导致哮喘的药物，然后给予普米克加博利康尼吸入而愈。
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值得注意的是，能引起哮喘发作的药物很多，常见者为：阿司匹林、β-受体阻滞剂(包括选择性和非选择性)、局部麻醉剂、添加剂(如酒石黄)、医用气雾剂中的杀菌复合物，用于饮用酒、果汁、饮料和药物的防腐保藏剂(如亚硫酸盐)和抗生素(青霉素、呋喃类)或磺胺药等。免疫血清、含碘照影剂等除了可引起皮疹、发热、血管炎性反应、嗜酸粒细胞增多和过敏性休克等全身过敏表现外，也可引起哮喘的发作，但往往被忽略。
[反流性哮喘]
与胃病一起治
小朋今年12岁，每到夜里熟睡时常常被哮喘发作惊醒，平日里小朋总是说他胃灼热、嗳气和呕吐、咽部有酸味和吞咽困难。医生诊断为胃食管反流引起的哮喘，对其进行雷尼替丁抗反流治疗后，哮喘未再发作。
[混合性哮喘]
四联疗法治顽疾
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老江是多年的支气管哮喘患者，每到冬天，旧患又发作，喘促气短特难受，今年又发作，医生给予激素气雾剂、膜稳定剂、β2-受体激动剂、黄嘌呤制剂四联疗法，效果较好。以布地奈德、酮替芬、博利康尼、茶碱缓释片4药为主，根据病情严重程度制订长期阶梯治疗方案。吸入激素气雾剂布地奈德(或丙酸倍氯米松)每日量200～800微克，分早、晚2次吸入。2～4周后病情稳定可减量，2月后病情稳定可逐减至维持量100～200微克，每晚1次吸入，维持6～12月。酮替芬每日2毫克，分早、晚2次口服。2～4周后可减为每日1毫克晚服，维持6～12月。有症状发作时应用博利康尼2.5毫克，每日2～3次口服，效果不满意及夜间发作明显者加用茶碱缓释片400毫克，晚服。症状控制后减量或改为按需应用。
再看另一例确诊……
老张是一名风湿性心脏病伴有二尖瓣狭窄的病人，某晚突然出现哮喘、高度气急、呼吸浅速，出现端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰,面色灰白,口唇及肢端发绀、大汗、烦躁不安、心悸、乏力等症状。医生诊断为急性心源性哮喘，是一种重症,必须分秒必争进行抢救,以免危及病人生命。同时发现，心源性哮喘急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。经过及时的镇静、强心、利尿、扩血管等综合治疗，老张在“鬼门关”前被拉了回来。
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[解密] 用药宜禁恰相反
两种哮喘的首要治疗目标均为解痉平喘。支气管哮喘可使用氨茶碱、麻黄碱、肾上腺素和异丙肾上腺素等，同时可使用抗组织胺类药(如扑尔敏、非那根、苯海拉明等)和糖皮质激素(如强的松、地塞米松等)，但禁用吗啡。而心源性哮喘则可用吗啡(因可纠正自发性过度换气，扩张肺部血管，从而减轻左心负荷)、速效洋地黄制剂(如西地兰)和利尿剂(如速尿)，也可使用氨茶碱——但禁用肾上腺素类药。
另外，吗啡治疗心源性哮喘有良好效果。心源性哮喘是由于左心衰竭，出现急性肺水肿，引起精神紧张、烦躁不宁、呼吸急促等。肌注小剂量(5～10毫克)吗啡，可以轻度抑制呼吸中枢，使呼吸由快而浅变为慢而深，缓解患者呼吸困难等症。但心源性哮喘若伴有昏迷、休克、痰液过多及严重肺部疾病时，应禁用吗啡。, http://www.100md.com(程锦帷 汗思)
从一例误诊说起……
一位63岁的男性患者，因气紧、胸闷伴咳血痰于某日凌晨到某医院急诊。患者2小时前熟睡时无明显诱因突然出现气紧、胸闷，伴咳嗽，便自认为是“哮喘”发作，自服氨茶碱、舒喘灵和息斯敏未见效，即由家人陪同到某卫生站就诊。卫生站医生诊断为“哮喘”，给予肾上腺素、维丁胶性钙和地塞米松注射液肌注后，症状未缓解，反而出现端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，伴口唇发绀、大汗淋漓。家人急送医院就诊，医院医生诊断为急性肺水肿、急性心力衰竭、心源性休克、心律失常和冠心病,给予解痉、强心、利尿和其它对症支持治疗。但终因患者病情重，就诊迟，抢救15分钟症状未缓解；30分钟后患者因多系统器官功能衰竭而死亡。
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[解密] 症状相似 原因迥异
其实，引起哮喘的原因有多种。最常见的为支气管哮喘(支哮)，此外，心源性哮喘(心哮)也较常见，且易与支气管哮喘混淆。支气管哮喘是常见病、多发病，主要由过敏引起，冬春季多发；心源性哮喘则是在各种心脏疾病的基础上急性发作所致。两者的症状相似，病情紧急，但诊断用药稍有不慎，就会危及生命。
鉴别秘笈
六大绝招 炼就火眼金睛
[绝招一] 知病因
支气管哮喘多有过敏病史；患者对某些物质(如某些花粉、食物、药物、细菌、病毒和尘螨等)过敏，但也可由精神因素引起。而心源性哮喘则是在高血压、冠心病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全心脏病的基础上，因某种诱因导致急性左心衰竭、继而出现急性肺水肿所致。
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[绝招二] 问病史
支气管哮喘多发生于40岁以下者，尤其是小儿多见(约占30%，其中大多数在12岁以下开始发病)；发病时出现发作性呼吸困难(以呼气延长为主)，夜晚加剧，经治疗多可于数日内缓解；患者多无心脏病史。而心源性哮喘则有心脏病史(如冠心病、风湿性心脏病等)或高血压病史。
[绝招三] 看症状
支气管哮喘发作前一般有胸闷、咳嗽、咽喉和鼻部发痒等先兆症状，随即出现喘息(以呼气性呼吸困难为特征)；此时患者常被迫端坐位(强迫体位)才能呼吸，双手前撑，两肩耸起(以减轻呼吸困难)，同时可见额出冷汗，表情异常痛苦。而心源性哮喘发作时则出现频繁咳嗽(咳粉红色泡沫痰，或咳大量血痰)，且多于熟睡时发作，改端坐位(强迫体位)后方可缓解。
[绝招四] 查体征
支气管哮喘体查多有慢性肺气肿体征，视诊可见桶状胸，肋间胁增宽；听诊可闻肺泡呼吸音减弱，呼气延长，双肺散在性哮呜音和干性口罗音，如吹哨音、飞箭音和鼾音等；患者一般无心脏病体征。而心源性哮喘则多无肺气肿体征，听诊以双侧肺底湿性口罗音为主，可有心脏病体征，如心前区隆起、心尖搏动点触及震颤、心浊音界扩大、病理性杂音和心律失常以及高血压等。
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[绝招五] 用X线
采用X线拍片，支气管哮喘可见双侧肺野透亮度增强，而早、中期心脏无明显病理性改变；晚期可有右心室增大。而心源性哮喘则有明显的肺充血体征，从肺门向周围呈扇形扩展，心脏扩大(其形态因各种心脏病的不同而有所不同)。
[绝招六] 试用药
如果在紧急情况下一时难以鉴别是何种哮喘，则可先试用氨茶碱，以50%葡萄糖注射液加氨茶碱注射液0.25克静脉缓慢注射，而不能贸然使用肾上腺素或吗啡，以免加重心脏负担，待症状缓解后再做进一步的检查和治疗。
哮喘要“变脸” 还会姓什么
哮喘，除支气管哮喘和心源性哮喘外，临床上还有好多“变脸”的哮喘，在天气多变的季节里，更容易诱发其他种类的哮喘，这就需要基层医生仔细鉴别，以防误诊误治。
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[过敏性哮喘]
雾化治疗更经济
小明是一个6岁的农村男孩。每年春暖花开，他到花粉浓度高的地方时哮喘就发作了。虽然他偶尔发作，但哮喘发作时咳嗽气喘，呼吸急促，难以平卧，喉间痰声漉漉，所以医生建议他每天坚持用药，并且是给予全球公认的吸入性药物。由于他家没有钱，不能负担这样的药物费用，医生就给他简化的吸入疗法——雾化吸入，效果也非常好。
把0.45%盐水(蒸馏水与生理盐水各半)50毫升、地塞米松0.75毫克/次、α-糜蛋白酶5毫克/次、舒喘灵0.1毫克/次混合，进行雾化吸入。如有感染还可加用抗生素：比如青霉素、链霉素、庆大霉素、卡那霉素、氯霉素、新霉素、红霉素、制霉菌素、杆菌肽等，每次剂量按全日肌注量的1/8～1/4计。然后采用手捏加压吸入：超声雾化器与带有呼吸阀门及手捏开关的加压吸入装置相联，由患者自己控制，作间歇正压吸入。吸入时间、雾化量及疗程：通常每次吸入10～20分钟，雾量于开放式面罩每分钟耗水量1～2毫升，勿超过3毫升，婴幼儿不超过1毫升。每日1～6次，一般2～3次，一疗程1～2周。
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[感染性哮喘]
病毒也来凑热闹
小花最近由于不慎感冒导致肺部感染咳嗽引发哮喘。哮喘发作时呼吸喘促，喉中有痰鸣音，夜间加重，咳嗽剧烈。医生诊断为感染性哮喘。由于现已证实，呼吸道病毒和细菌的感染与支气管哮喘的发病有着密切的关系，所以医生给予青霉素抗细菌感染，病毒唑抗病毒感染，1周而愈。
要注意的是，在哮喘的发病过程中，呼吸道的细菌感染可能并无重要的作用。哮喘发作期患者的咽部细菌培养结果与非发作期患者无差异，但在哮喘发作期患者的咽喉处分离出了缓解期不存在的病毒，这提示病毒感染可能与哮喘发病有关。最近更进一步的研究证实，病毒感染与支气管哮喘的发生有密切关系，并发现支气管哮喘患者比正常人更易被呼吸道病毒感染。在儿童中引起呼吸道感染的病毒以呼吸道合胞病毒最为常见，其次为副流感病毒、鼻病毒、流感病毒、冠状病毒和肺炎支原体；在成人中则以肺炎支原体、鼻病毒和流感病毒较为常见。所以，在治疗感染性哮喘时，抗病毒显得更为重要。
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[运动性哮喘]
预防用药更有效
小东喜欢运动，可是最近一段时间运动之后，便引发哮喘。看过医生后，医生诊断为运动性哮喘。这是由于运动引起气道阻力增加，支气管平滑肌痉挛，导致哮喘发作或原喘息症状明显加重。医生建议运动前服用茶碱类药物或口服色甘酸钠预防，发作时给予硝苯地平口服的效果也很好。
硝苯地平可达到阻止钙进入肥大细胞，以缓解支气管收缩，对运动性哮喘有较好效果，或者选用钙离子拮抗剂维拉帕米等均可。
[药物性哮喘]
饮料也能惹麻烦
老马患心血管病，常年口服小剂量阿司匹林，用于预防血栓形成及治疗缺血性心脏病、脑动脉硬化。但由于阿司匹林具有强烈的支气管平滑肌收缩作用，因而诱发哮喘发作。医生诊断为药物性哮喘，首先停用导致哮喘的药物，然后给予普米克加博利康尼吸入而愈。
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值得注意的是，能引起哮喘发作的药物很多，常见者为：阿司匹林、β-受体阻滞剂(包括选择性和非选择性)、局部麻醉剂、添加剂(如酒石黄)、医用气雾剂中的杀菌复合物，用于饮用酒、果汁、饮料和药物的防腐保藏剂(如亚硫酸盐)和抗生素(青霉素、呋喃类)或磺胺药等。免疫血清、含碘照影剂等除了可引起皮疹、发热、血管炎性反应、嗜酸粒细胞增多和过敏性休克等全身过敏表现外，也可引起哮喘的发作，但往往被忽略。
[反流性哮喘]
与胃病一起治
小朋今年12岁，每到夜里熟睡时常常被哮喘发作惊醒，平日里小朋总是说他胃灼热、嗳气和呕吐、咽部有酸味和吞咽困难。医生诊断为胃食管反流引起的哮喘，对其进行雷尼替丁抗反流治疗后，哮喘未再发作。
[混合性哮喘]
四联疗法治顽疾
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老江是多年的支气管哮喘患者，每到冬天，旧患又发作，喘促气短特难受，今年又发作，医生给予激素气雾剂、膜稳定剂、β2-受体激动剂、黄嘌呤制剂四联疗法，效果较好。以布地奈德、酮替芬、博利康尼、茶碱缓释片4药为主，根据病情严重程度制订长期阶梯治疗方案。吸入激素气雾剂布地奈德(或丙酸倍氯米松)每日量200～800微克，分早、晚2次吸入。2～4周后病情稳定可减量，2月后病情稳定可逐减至维持量100～200微克，每晚1次吸入，维持6～12月。酮替芬每日2毫克，分早、晚2次口服。2～4周后可减为每日1毫克晚服，维持6～12月。有症状发作时应用博利康尼2.5毫克，每日2～3次口服，效果不满意及夜间发作明显者加用茶碱缓释片400毫克，晚服。症状控制后减量或改为按需应用。
再看另一例确诊……
老张是一名风湿性心脏病伴有二尖瓣狭窄的病人，某晚突然出现哮喘、高度气急、呼吸浅速，出现端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰,面色灰白,口唇及肢端发绀、大汗、烦躁不安、心悸、乏力等症状。医生诊断为急性心源性哮喘，是一种重症,必须分秒必争进行抢救,以免危及病人生命。同时发现，心源性哮喘急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。经过及时的镇静、强心、利尿、扩血管等综合治疗，老张在“鬼门关”前被拉了回来。
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[解密] 用药宜禁恰相反
两种哮喘的首要治疗目标均为解痉平喘。支气管哮喘可使用氨茶碱、麻黄碱、肾上腺素和异丙肾上腺素等，同时可使用抗组织胺类药(如扑尔敏、非那根、苯海拉明等)和糖皮质激素(如强的松、地塞米松等)，但禁用吗啡。而心源性哮喘则可用吗啡(因可纠正自发性过度换气，扩张肺部血管，从而减轻左心负荷)、速效洋地黄制剂(如西地兰)和利尿剂(如速尿)，也可使用氨茶碱——但禁用肾上腺素类药。
另外，吗啡治疗心源性哮喘有良好效果。心源性哮喘是由于左心衰竭，出现急性肺水肿，引起精神紧张、烦躁不宁、呼吸急促等。肌注小剂量(5～10毫克)吗啡，可以轻度抑制呼吸中枢，使呼吸由快而浅变为慢而深，缓解患者呼吸困难等症。但心源性哮喘若伴有昏迷、休克、痰液过多及严重肺部疾病时，应禁用吗啡。, http://www.100md.com(程锦帷 汗思)