护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。在评价病人在住院期间有医疗争议时，护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定：病人有权复印或复制医嘱单、护理记录单等相关资料。重症监护病房(ICU)的急危重病人，由于病情危重，复杂，多变，治疗护理工作繁重琐碎，从生活护理到心理护理、一般护理到特殊治疗、抢救记录，记录范围广，内容多，往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题。为了杜绝医疗护理差错，提高护理记录质量，预防护理纠纷，我院ICU自2005年以来护理文书第一责任人制度，同时进一步健全质控检查制度，有效地促进了护理文书质量的提高。笔者对2005年168 份出院病历、2006年1~8月91 份出院病历，在病案室病历检查中出现的护理书写问题进行了总结，具体存在的问题总结见表1、2。

    表1 护理文件书写出错点统计表(略)

    表2 护理文件书写主要问题归纳表(略)

    由此表可见护理记录中常见的问题主要表现在漏记录，记录内容不妥当、涂改、错句以及漏签名。危重症护理记录单(简称：特护单)上出现的记录缺陷是最多的，也是最严重的问题。而这些方面的护理记录缺陷，在医疗纠纷中一旦被复印，将是至关重要的，即有可能导致举证不能或者严重影响举证作用。关键词或者数据的涂改不但掩盖了原始记录资料，还给人们一种企图掩盖事实的嫌疑[1] ......