消化道肿瘤术后早期肠内营养疗效分析
【摘要】 目的 探讨早期肠内营养在消化道肿瘤术后的临床应用价值。方法 2000年2月~2006年1月收治154例消化道肿瘤，随机分为早期肠内营养组(76例)和完全肠外营养组(78例)，分析两组病人术后平均住院日、并发症及术后恢复情况的差异。结果 术后平均住院日早期肠内营养组比肠外组缩短(P<0.05)；并发症发生率减少(P<0.01)。结论 消化道肿瘤术后早期肠内营养可明显改善患者的营养状况，降低术后并发症发生率，值得推广。
【关键词】 早期肠内营养 消化道肿瘤
肠内营养较肠外营养具有并发症少和保护器官等优势，广大学者已达成共识尽量采用肠内营养。我们对154例消化道肿瘤病人术后早期给予肠内营养取得了较好临床疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 研究对象 2000年2月~2006年1月将154例手术治疗的消化道肿瘤病人随机分为早期肠内营养(EEN)组76例和全肠外营养支持(TPN)组78例。其中EEN组包括胆管癌11例，胰头癌6例，壶腹癌4例，胃窦癌35例，胃底贲门癌20例，行胰十二指肠切除术21例，远端胃癌根治术35例，全胃切除术20例；TPN组包括胆管癌10例，胰头癌5例，壶腹癌5例，胃窦癌36例，胃底贲门癌22里例，行胰十二指肠切除术20例，远端胃癌根治术36例，全胃切除术22例。两组病人间差异无统计学意义。
1.2 置管方法 远端胃癌根治术病人术前插鼻肠管，胃肠吻合完后壁后将鼻肠管拉至术野20cm将其液囊送至吻合口以远15~20cm,然后继续缝合完前壁。全胃切除术病人和胰十二指肠切除术病人行术中空肠营养性造瘘。
1.3 EEN实施方法 术后第1天晨(24小时内)能全力500ml每小时30ml/h自鼻肠管或空肠造瘘管匀速滴入，术后第2天能全力1000ml每小时50ml/h滴入，术后第3天能全力增至1500~2000ml每小时80~120ml/h滴入，此后维持2000ml/d,120ml/h至术后7~10天，病人开始进食后逐渐减少肠内营养液输入量。
1.4 TPN的实施方法 按全营养混合液，通过3升袋，术后第1天经颈内静脉滴入。于术后7~10天病人开始进食后逐渐减少白蛋白、脂肪乳、氨基酸的用量。
1.5 观察指标 观察两组术后血清白蛋白、肝肾功能、电解质、肛门排气排便、平均住院日及术后并发症等指标，分析其差异。
2 结果
2.1 血清白蛋白、肝肾功能及电解质 两组术后电解质各指标都能保持正常，EEN组更简单不用担心紊乱，EEN组术后第9天血浆白蛋白达到(43.36±4.39)g/l,高于TPN组的(33.05±3.53)g/L。多项酶学检查都能保持正常。
2.2 两组术后肛门排便时间、住院时间 结果见表1。
表1 两组术后排气及排便时间住院天数 (略)
注：两组比较P<0.01差异有显著性意义。
2.3 两组术后并发症 EEN组术后并发症5例，占6.4%；TPN组术后并发症32例，占41%。两组比较差异有显著性意义χ2=(P<0.01)。见表2。
表2 两组术后并发症情况(略)
3 讨论
消化道肿瘤病人由于厌食、梗阻、肿瘤消耗等原因,营养不良是一个常见问题,营养不良将导致病人的细胞生理及器官功能下降,严重创伤和大手术可导致代谢紊乱,机体免役功能进一步受损,因此增加手术死亡率、合并发症。目前研究表明,营养不良是增加患者术后并发症发生率的潜在因素,而围手术期肠内营养支持可以有效改善机体营养状况,降低术后并发症的发生率。肠粘膜是机体代谢最旺盛、更新最快的组织,对缺血营养缺乏最为敏感。肠粘膜的主要营养方式是从肠腔内摄取各种主要营养素,此方式占总营养底物摄取的70%,其余30%来自动脉血供,禁食时间超过48小时,肠粘膜将出现营养障碍,而影响其通透性[1],因此早期肠内营养可以维护肠粘膜屏障功能,减少内毒素，加快肠道毒素排泄,异位入血[2]。早期肠内营养能加速肠蠕动恢复,能早期促进消化腺分泌,有利与肝细胞营养因子早期到达肝脏,更快的促进肝功能恢复,并能较早的提供门静脉营养性血供,保护肝脏网状内皮系统的吞噬功能，减少内毒素血症及菌血症的发生，使肝肾等内脏器管得到保护。传统观点认为，消化道疾病术后3~4天肛门排气后才开始应用肠内营养。但近年研究发现，消化道术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主，若腹部手术或创伤前小肠功能正常，则术后小肠的运动及吸收功能即可恢复[3]，术后6~8小时就能接受营养物质输入。早期肠内营养组术后血清蛋白高于肠外组，说明早期肠内营养可以促进蛋白合成，及早改善营养状况，促进吻合口愈合，减少并发症的发生。本研究中早期肠内营养组明显低于长肠外组。能全力能量密度为4.18kJ/ml,可作为单一的营养来源供病人使用。每2000ml能全力溶液中含有30g大豆多糖纤维等6种纤维素。纤维素可在结肠内经发酵产生短链脂肪酸、维生素(VitK、VitB12)和气体(甲烷、氢和二氧化碳)[4]。其中短链脂肪酸对维持结肠粘膜的结构和功能有重要作用。肠内营养在实施时也存在一些副反应，如肠痉孪、腹胀、腹泻等。为了避免副反应的发生，尤其需注意肠内营养输注的速度、温度和浓度，从小剂量、低浓度、低速度输入，使肠道更好的耐受。目前完全胃肠外营养应限制在肠内营养完全不能耐受，或出现顽固性腹泻、肠痉挛等患者。本研究中早期肠内营养组术后排气排便明显早于完全胃肠营养组，并发症发生率明显降低，由于大大减少了白蛋白、脂肪乳、氨基酸的用量，而能全力价格低廉，降低了住院费用。早期肠内营养具有价廉、经济、方便、符合生理、并发症少等优点，是消化道肿瘤病人早期很好的营养支持方法，值得推广。
参考文献
[1] 胡建昆.外科术后早期肠内营养[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10(4)：407-409
[2] Hu QG,Zheng QC.The influence of enternal nutrition in postoperative patients with poor liver function[J].World J Gastroenterol,2003,9(4):843-849
[3] 宋延强，吕文平，庞新建.老年胃癌患者术后早期肠内营养与肠外营养疗效的比较[J].中华普通外科杂志，2004，19(2)：97-99
[4] 陈大伟.纤维素与肠内营养.现代肠内和肠外营养的临床实践[M].上海：第二军医大学出版社，1985：85
作者单位：山东省淄博市周村区人民医院普外科
邮 编 255300, 百拇医药(张雨禄)
【关键词】 早期肠内营养 消化道肿瘤
肠内营养较肠外营养具有并发症少和保护器官等优势，广大学者已达成共识尽量采用肠内营养。我们对154例消化道肿瘤病人术后早期给予肠内营养取得了较好临床疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 研究对象 2000年2月~2006年1月将154例手术治疗的消化道肿瘤病人随机分为早期肠内营养(EEN)组76例和全肠外营养支持(TPN)组78例。其中EEN组包括胆管癌11例，胰头癌6例，壶腹癌4例，胃窦癌35例，胃底贲门癌20例，行胰十二指肠切除术21例，远端胃癌根治术35例，全胃切除术20例；TPN组包括胆管癌10例，胰头癌5例，壶腹癌5例，胃窦癌36例，胃底贲门癌22里例，行胰十二指肠切除术20例，远端胃癌根治术36例，全胃切除术22例。两组病人间差异无统计学意义。
1.2 置管方法 远端胃癌根治术病人术前插鼻肠管，胃肠吻合完后壁后将鼻肠管拉至术野20cm将其液囊送至吻合口以远15~20cm,然后继续缝合完前壁。全胃切除术病人和胰十二指肠切除术病人行术中空肠营养性造瘘。
1.3 EEN实施方法 术后第1天晨(24小时内)能全力500ml每小时30ml/h自鼻肠管或空肠造瘘管匀速滴入，术后第2天能全力1000ml每小时50ml/h滴入，术后第3天能全力增至1500~2000ml每小时80~120ml/h滴入，此后维持2000ml/d,120ml/h至术后7~10天，病人开始进食后逐渐减少肠内营养液输入量。
1.4 TPN的实施方法 按全营养混合液，通过3升袋，术后第1天经颈内静脉滴入。于术后7~10天病人开始进食后逐渐减少白蛋白、脂肪乳、氨基酸的用量。
1.5 观察指标 观察两组术后血清白蛋白、肝肾功能、电解质、肛门排气排便、平均住院日及术后并发症等指标，分析其差异。
2 结果
2.1 血清白蛋白、肝肾功能及电解质 两组术后电解质各指标都能保持正常，EEN组更简单不用担心紊乱，EEN组术后第9天血浆白蛋白达到(43.36±4.39)g/l,高于TPN组的(33.05±3.53)g/L。多项酶学检查都能保持正常。
2.2 两组术后肛门排便时间、住院时间 结果见表1。
表1 两组术后排气及排便时间住院天数 (略)
注：两组比较P<0.01差异有显著性意义。
2.3 两组术后并发症 EEN组术后并发症5例，占6.4%；TPN组术后并发症32例，占41%。两组比较差异有显著性意义χ2=(P<0.01)。见表2。
表2 两组术后并发症情况(略)
3 讨论
消化道肿瘤病人由于厌食、梗阻、肿瘤消耗等原因,营养不良是一个常见问题,营养不良将导致病人的细胞生理及器官功能下降,严重创伤和大手术可导致代谢紊乱,机体免役功能进一步受损,因此增加手术死亡率、合并发症。目前研究表明,营养不良是增加患者术后并发症发生率的潜在因素,而围手术期肠内营养支持可以有效改善机体营养状况,降低术后并发症的发生率。肠粘膜是机体代谢最旺盛、更新最快的组织,对缺血营养缺乏最为敏感。肠粘膜的主要营养方式是从肠腔内摄取各种主要营养素,此方式占总营养底物摄取的70%,其余30%来自动脉血供,禁食时间超过48小时,肠粘膜将出现营养障碍,而影响其通透性[1],因此早期肠内营养可以维护肠粘膜屏障功能,减少内毒素，加快肠道毒素排泄,异位入血[2]。早期肠内营养能加速肠蠕动恢复,能早期促进消化腺分泌,有利与肝细胞营养因子早期到达肝脏,更快的促进肝功能恢复,并能较早的提供门静脉营养性血供,保护肝脏网状内皮系统的吞噬功能，减少内毒素血症及菌血症的发生，使肝肾等内脏器管得到保护。传统观点认为，消化道疾病术后3~4天肛门排气后才开始应用肠内营养。但近年研究发现，消化道术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主，若腹部手术或创伤前小肠功能正常，则术后小肠的运动及吸收功能即可恢复[3]，术后6~8小时就能接受营养物质输入。早期肠内营养组术后血清蛋白高于肠外组，说明早期肠内营养可以促进蛋白合成，及早改善营养状况，促进吻合口愈合，减少并发症的发生。本研究中早期肠内营养组明显低于长肠外组。能全力能量密度为4.18kJ/ml,可作为单一的营养来源供病人使用。每2000ml能全力溶液中含有30g大豆多糖纤维等6种纤维素。纤维素可在结肠内经发酵产生短链脂肪酸、维生素(VitK、VitB12)和气体(甲烷、氢和二氧化碳)[4]。其中短链脂肪酸对维持结肠粘膜的结构和功能有重要作用。肠内营养在实施时也存在一些副反应，如肠痉孪、腹胀、腹泻等。为了避免副反应的发生，尤其需注意肠内营养输注的速度、温度和浓度，从小剂量、低浓度、低速度输入，使肠道更好的耐受。目前完全胃肠外营养应限制在肠内营养完全不能耐受，或出现顽固性腹泻、肠痉挛等患者。本研究中早期肠内营养组术后排气排便明显早于完全胃肠营养组，并发症发生率明显降低，由于大大减少了白蛋白、脂肪乳、氨基酸的用量，而能全力价格低廉，降低了住院费用。早期肠内营养具有价廉、经济、方便、符合生理、并发症少等优点，是消化道肿瘤病人早期很好的营养支持方法，值得推广。
参考文献
[1] 胡建昆.外科术后早期肠内营养[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10(4)：407-409
[2] Hu QG,Zheng QC.The influence of enternal nutrition in postoperative patients with poor liver function[J].World J Gastroenterol,2003,9(4):843-849
[3] 宋延强，吕文平，庞新建.老年胃癌患者术后早期肠内营养与肠外营养疗效的比较[J].中华普通外科杂志，2004，19(2)：97-99
[4] 陈大伟.纤维素与肠内营养.现代肠内和肠外营养的临床实践[M].上海：第二军医大学出版社，1985：85
作者单位：山东省淄博市周村区人民医院普外科
邮 编 255300, 百拇医药(张雨禄)