间质性膀胱炎病理生理和治疗
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间质性膀胱炎(Interstitial cystitis, 简称IC)是一种特发性内脏超敏性疾病,症状为尿频、尿急、夜尿和盆腔疼痛,诊断及治疗十分困难。目前对IC是否只是一个特定的膀胱病变,还是一个更系统的自身免疫性或内分泌疾病仍有争议。最近,美国罗切斯特大学泌尿专家Mayer撰文介绍IC研究和治疗进展。(Curr opin Infect Dis 2007, 20: 77)
诊断和定义
由于缺乏明确、统一的病理生理学机制,因此很难对IC作出恰当的定义和诊断标准。IC最基本特征为尿道症状和膀胱镜下黏膜溃疡。如果将麻醉下水扩张后膀胱黏膜下点状出血(肾丝球状出血)的发现包括在内,则被诊断为IC的人数将增加。膀胱内浓缩氯化钾灌注试验也可用于诊断IC。但膀胱镜和钾敏感性试验在敏感性和特异性方面都有不足。
有研究者发现抗增殖因子(APF)作为生物标志物诊断IC似乎最具特异性。遗憾的是,目前还没有检测APF的可靠商业试剂,而且关于APF如何产生、如何引起症状的确切机制仍不明确。
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尽管目前根据症状和一种检查阳性结果就可做出诊断,但IC的诊断仍然应当是排除性的,应该努力寻找一些隐匿的、可纠正的病因。
病 因
IC的病因仍不明确,流行的理论有以下几种:
隐性感染源
根据定义,IC的患者应当排无菌尿,因此慢性隐性感染造成本病的可能性不大。虽然曾经有几个小的研究提示IC患者尿中细菌数量多于对照组,但该结果并没有在前瞻性随机双盲研究中得到证实。
渗透性缺陷
膀胱黏膜渗透性异常导致尿中有毒物质刺激黏膜下组织被认为是IC的一个病理过程。当前证据倾向于支持IC患者存在膀胱黏膜保护性蛋白多糖异常,但仍不清楚是什么分子过程导致了这种异常以及其在引起或维持症状中的作用。尽管膀胱的粘多糖缺陷和渗透性增加理论有广泛的实验室支持,但目前仍然没有一种准确定性渗透改变或粘多糖表层异常的检查可供临床使用。
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神经源性炎症
IC患者的膀胱异常分泌APF、神经生长因子、炎性细胞因子、三磷酸腺苷(ATP)和其他多种信号分子。已发现IC患者的神经纤维密度增加,这可能与肥大细胞有关。激活的肥大细胞可释放组胺和其他炎性分子,而这些物质长期以来被怀疑在IC的发病机制中发挥了作用。
系统超敏性
IC患者的过敏、肠易激综合症和纤维肌痛等的发生率通常较高。研究发现,伴有溃疡的IC患者发生炎性肠病的几率是普通人群的30倍。IC的发生也可能有基因的影响,因为女性患者一级亲属中IC的发生率增加17倍。
内脏神经源性交叉对话
有证据显示IC可能是盆腔内脏和躯体功能障碍的反映。研究发现女性生殖器官激惹可影响膀胱功能,在下消化道与膀胱之间也可能存在类似的相互作用。膀胱和盆腔传出和传入信号的调节存在个体差异,这可部分地解释为何没有单一治疗方法可以有效控制本病。
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治 疗
尽管文献中报告的治疗方法有183种之多,但迄今被美国食品与药物管理局(FDA)批准用于IC治疗的只有口服戊糖多硫酸和膀胱内灌注二甲亚砜(DMSO)。两者发挥作用的具体机制不明。多数研究观察到口服戊糖多硫酸可以改善病情,但增加剂量并无益处,而延长治疗时间似乎有效。
近来报道使用环孢素可能比戊糖多硫酸更有效,但不良反应增加。有研究认为使用三环类抗抑郁药阿米曲替林和局部麻醉药利多卡因进行神经调节对治疗IC有效,但是使用更特异的辣椒辣素和树脂毒却未能获得一致结果,因此对这类药物的疗效尚需要进一步评估。
骶神经根调节是治疗尿频最成功的方法之一,但在IC治疗中的地位仍需评估。许多症状严重的IC患者可通过麻醉剂缓解症状,但目前对于在本病患者中长期使用麻醉剂存在争议。其他的辅助治疗包括骨盆底部物理治疗以及对抑郁和疼痛的治疗未被充分使用。
结 论
IC是一个综合征而不是一个具有单一发病机制的疾病,因此不可能使用单一的治疗形式。目前常用戊糖多硫酸结合抗组胺药和三环类神经调节剂联合治疗。尽管目前本病的治疗并不理想,但对APF的研究有希望为本病的诊断和干预带来新的进展。一些新的治疗,比如基因治疗、肉毒杆菌毒素和新的膀胱上皮涂层策略,尚在进行动物实验或前瞻性研究中。但即使采用现有的治疗方法,早期发现和治疗本病也可以改善预后并减轻患者的负担。, 百拇医药