荟萃热点 品味精彩 ACC2007概览
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第56届 美国心脏病学会(ACC)年会于2007年3月24-27日在美国新奥尔良市举办。就在18个月前,这里刚刚经受了“卡特里娜”飓风的袭击。这次大会的召开不仅在经济上为这里的灾后重建提供了支持,更坚定了当地政府与居民战胜自然灾害的信心。与此同时,也鼓舞了来自世界各地的专家学者与心血管疾病抗争的士气。来自各国的约27000名心脏病专家参加了这次盛会,围绕过去1年中心血管病领域的重要研究进展进行了热烈讨论。
冠心病介入治疗
COURAGE研究提示不能盲目扩大介入治疗应用范围
与上届会议相似,冠心病的介入治疗仍是本次大会重点内容之一。此间公布的COURAGE、RE-CLOSE等研究结果为我们更准确地评估冠心病介入治疗及其相关处理提供了重要证据。
COURAGE研究的揭晓无疑是本次大会的最大亮点之一。本研究假设稳定性冠心病患者在理想的药物治疗基础上,实施PCI可以进一步改善患者预后。该研究入选的2287例病情严重但稳定的冠心病患者,均有心绞痛症状和心肌缺血的客观证据。冠状动脉造影显示其冠状动脉近端至少70%狭窄。全部患者均依据指南接受理想的药物治疗,并实施强化降脂使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达到60~85 mg/dl。在此基础上,患者随机接受(n=1149)或不接受PCI(n=1138)治疗。中位随访时间4.6年。
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结果显示,两组患者的主要终点(死亡或心肌梗死)和次要终点(死亡、心肌梗死、脑卒中或因急性冠状动脉综合征住院)均无差别。单独药物治疗组中有三分之一交叉至需接受PCI,但值得强调的是三分之二的患者完全不需PCI治疗。而药物加PCI的患者中有21.1%需再次血运重建,包括冠状动脉旁路移植术。
COURAGE试验堪称一项具有里程碑意义的研究,这项研究提示,对于稳定的冠心病患者,遵循指南原则,实现理想的循证用药,加上指导患者改变生活方式(戒烟、运动)仍然是最重要的基本治疗。COURAGE研究与不久前公布的OAT试验,以及去年下半年关于药物洗脱支架安全性的大讨论遥相呼应,给我们以重要启迪:介入技术固然是缺血性心脏病治疗的重要手段,但在临床工作中要遵循循证医学证据,不应盲目扩大其应用范围。
RE-CLOSE研究旨在探讨以氯吡格雷反应性作为药物洗脱支架血栓形成预测指标的可行性。本研究共入选804例成功置入西罗莫司或紫杉醇洗脱支架的患者,首先让其服用600 mg负荷剂量的氯吡格雷,然后检测剩余血小板的反应性。随后让患者服用阿司匹林325 mg/d和氯吡格雷75 mg/d进行双重抗血小板治疗,共计6个月。结果提示检测氯吡格雷反应性可以预测支架内血栓形成。
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PARR研究探讨了缩短从诊室到球囊扩张的时间(door-to-balloon, D2B)对医疗经济学的影响。结果表明有效缩短D2B后,在医院净收入没有下降的情况下,患者或保险公司所支付的医疗费用显著降低。本研究提示,无论从医学角度、还是从经济学角度考虑,努力缩短ST段抬高型急性心肌梗死患者的D2B时间可使患者更多获益。
调脂治疗
在可预见的将来他汀仍是调脂治疗主要药物
Torcetrapib是胆固醇酯转运蛋白抑制剂,可以显著升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。ILLUSTRATE研究旨在用冠状动脉内超声技术评价torcetrapib治疗对冠状动脉病变的影响。该研究共入选1188例患者,首先令其服用阿托伐他汀2~10周使其LDL-C达到正常水平。然后将其随机分为两组,分别接受torcetrapib加阿托伐他汀或安慰剂加阿托伐他汀治疗,平均随访两年。治疗前后行冠状动脉内超声检查了解患者冠状动脉斑块进展情况。结果表明,虽然torcetrapib治疗组患者HDL-C水平升高了61%,LDL-C降低了20%,但与对照组相比,其冠状动脉内斑块容积并未减小,药物治疗相关的不良反应(主要是高血压)甚至不良心血管事件的危险却有所增加。与之相似,RADIANCE研究进一步证实torcetrapib升高HDL-C水平不能使患者获益。
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METEOR研究以中等程度颈动脉粥样硬化的低危人群为研究对象,按5:2的比例随机给予瑞舒伐他汀40 mg或安慰剂治疗,应用颈动脉B型超声测量其颈动脉内膜中层厚度(CIMT)的变化,随访2年。结果显示,瑞舒伐他汀未能显著逆转CIMT的进展,但与安慰剂组相比差异显著。
ERASE研究旨在用冠状动脉内超声方法评价静脉注射重组HDL对冠状动脉粥样硬化病变的治疗作用与安全性。结果发现治疗组与安慰剂组冠状动脉粥样斑块的容积变化无显著性差异,但与基线状态下相比,重组HDL治疗后其斑块容积显著减小,斑块稳定性指标与冠状动脉造影评分也有明显改善。
基于现有关于调脂治疗的循证医学研究结果,依然只有他汀类药物拥有使患者获益的充分证据。因此在可预见的将来,他汀仍将作为调脂治疗的主要药物。
高血压治疗
直接肾素抑制剂带来新希望
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本次会议公布了第一项关于直接肾素抑制剂ALISKIREN的大规模研究结果。研究者比较了单独应用ALISKIREN、单独应用缬沙坦、ALISKIREN与缬沙坦联合应用的降压作用。结果表明,ALISKIREN联合缬沙坦的降压效果显著优于单独应用ALISKIREN或缬沙坦。联合或单独使用ALISKIREN并未增加不良反应发生率,提示此药耐受性良好。直接肾素抑制剂的问世,为阻断肾素-血管紧张素系统又提供了一种新手段,但这类药物在高血压、心力衰竭等心血管疾病中的确切疗效尚有待积累更多的循证医学证据。
在一项针对有左室舒张功能障碍但尚无左室肥厚的高血压患者的研究中,对比了以缬沙坦为基础的降血压治疗和非ARB/ACEI的其他降压药物治疗对左室舒张功能的影响,旨在探讨缬沙坦在达到同样血压下降效果时能否更为有效改善左室舒张功能。结果表明在降压效果类似时,无论是用缬沙坦还是用其他类降压药物,均可同样程度地改善左室舒张功能。该研究再一次论证了“降压是硬道理”这一理念,而“降压之外的获益”尚缺乏依据。
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心力衰竭
以护理为基础的系统性疾病管理是药物治疗的重要补充
REMADHE研究结果凸现了加强心力衰竭患者系统性管理的重要性。这项为期5年的研究旨在探讨以护理为基础的疾病管理方案是否可以改善心力衰竭患者的预后。结果发现,系统化疾病管理方案可以显著降低患者的死亡率和再住院率,缩短患者住院天数,并有助于提高患者生活质量。
本研究再次说明,药物治疗只是心力衰竭治疗的内容之一,积极有效的疾病管理(特别是健康教育)同样是改善患者预后、提高生活质量的重要措施。这一研究结果对我国心力衰竭的防治具有极其重要的意义。
专家讲座
更多热点问题、更多专题报告……
本届会议还邀请了多位著名专家就当今一些热点问题进行了专题报告。
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Roubin教授总结了颈动脉支架的研发现状与应用前景。他认为在过去数年中,颈动脉支架与血栓保护装置的研发都取得了重要进展,并且有望获得FDA批准。但其有效性与安全性还需积累更多的临床证据。
Pfeffer教授在Simon Dack 纪念专题中作了题为“寻求研究和教育间平衡”的演讲。他重点强调,设计随机对照临床试验旨在研究治疗措施,改善患者的治疗效果及预后,但只有当研究结果为医生和患者都有所了解时,这一目的方能实现。随机对照的临床试验是驱动临床治疗发展链的动力泵,不断需要新的发现推动医疗水平提高,但若不在临床实践中贯彻执行新证据则失去了这些研究所应有的价值。
综观本届会议,虽然与往届相比略显平淡,但平淡中也不乏精彩。特别是COURAGE研究结果的揭晓,提醒我们应该更为审慎地掌握介入治疗的适应证。而REMADHE研究则凸现了对心血管疾病患者加强健康教育、建立健全疾病管理体系的重要性。这些研究结果对我们今后的临床实践甚至相关指南的制定与完善将产生重要影响。, 百拇医药