2007 ACC心力衰竭治疗进展综述
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药物治疗
血管加压素受体拮抗剂
血管加压素受体拮抗剂托伐普坦(tolvaptan)可选择性地阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体,并具有排水不排钠的特点。
新公布的 EVEREST研究是一项随机双盲对照的临床试验,观察4133例急性失代偿性心衰患者口服托伐普坦的短期疗效(7天及出院前)和长期治疗(平均随访9.9个月)对死亡率的影响。结果表明:容量负荷加重的心衰患者短期应用托伐普坦可使气促和水肿症状明显减轻,血钠正常化;长期治疗未见死亡率降低,心血管死亡及住院的复合终点与对照组无显著差异。不良反应主要是口渴和血钠水平增高。
重组B型钠尿肽(BNP)
既往研究表明,奈西利肽能改善急性失代偿性心衰患者的症状和血液动力学状态,与多巴酚丁胺相比,可显著减少严重心律失常的发生。荟萃分析资料显示,使用奈西利肽者血肌酐水平呈剂量依赖性升高。
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FUSIONⅡ研究以920例慢性失代偿性心衰患者为对象,随机双盲应用1~2次/周奈西利肽序贯治疗或安慰剂,治疗12周,随访24周。结果显示,死亡率及住院率(因心衰或肾功能住院)在两组间无显著差异。治疗组不伴有血肌酐水平的升高,且肌酐升高0.5 mg/dl的发生率低于安慰剂组。该研究提示:重组BNP的序贯疗法不适合慢性心衰患者,目前仅用于急性失代偿性心衰的治疗。
钙增敏剂
本届年会对以往研究进行了综述性回顾。左西孟旦具有独特的药理作用和药代动力学特点,能够改善心衰患者的血液动力学参数和临床状态。与多巴酚丁胺相比,左西孟旦可能更适用于缺血性心脏病或正在应用β受体阻滞剂的心衰患者。但其能否降低死亡率尚不清楚。
肾素抑制剂
此次年会报告了口服肾素抑制剂阿利吉仑(aliskiren)的降压疗效,证实其降压幅度与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)相当,并与ACEI或ARB 有协同作用,可抑制利尿剂及ACEI诱发的肾素增多。以往小规模临床试验证实了静脉注射肾素抑制剂可改善心衰患者的血液动力学状态。近期的预试验显示阿利吉仑可降低心衰患者的肾素水平。即将开展的ALOFT研究拟纳入280例心衰患者,将其随机双盲分为阿利吉仑、ACEI或安慰剂组,观察和验证疗效。
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腺苷受体拮抗剂
2项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅱ期临床研究评价了腺苷A1受体拮抗剂KW3902的疗效。其中CKI201研究检测了该药对急性失代偿性心衰伴有水肿和肾功能受损者的利尿效果,结果表明患者6小时尿量呈剂量依赖性增多(除外60 mg 组),血肌酐水平下降,但与安慰剂组无显著差异;CKI202 研究显示该药物对利尿剂抵抗的患者有效,使患者6小时内尿量增多;Ⅲ期临床研究PROTECT正在进行中。
非药物治疗
免疫调节疗法
免疫调节疗法是一种采用自体血液,在体外经Celecade 系统氧化应激,再经肌肉注射回自体,产生抗炎症的物质,从而干扰心衰病理生理过程的疗法。早期可行性研究证实此疗法可降低心衰患者的C 反应蛋白水平。2006年公布的ACCLAIM 研究表明,一级终点(死亡及住院的复合发生率)治疗组与对照组无显著差异;NYHAⅡ级或无心梗史的亚组患者通过此疗法可降低死亡及住院危险。此外,初步研究证实经静脉注射免疫球蛋白的血浆置换法也较为安全。
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细胞疗法
细胞疗法采用自体成肌细胞或异体骨髓间质干细胞经导管或心肌直接注射修复缺血的心肌。小规模临床研究已证实其安全性,但仍有很多问题有待解决,如如何使干细胞聚集在损伤的靶点、如何促进干细胞的分化及增殖,以及如何使以细胞为基础的基因疗法释放多种因子促进修复和再生等。
瓣膜性心脏病
瓣膜性心脏病是心力衰竭的常见病因,此次年会设有瓣膜性心脏病专题会场,重点推广新发表的瓣膜性心脏病治疗指南。
慢性心衰患者中二尖瓣关闭不全的发生率较高,约占39%~56%。对扩张型心肌病或缺血性心脏病引起的二尖瓣反流者,减轻心脏前负荷的药物可使其获益;对存在心功能不全者,推荐应用ACEI和β受体阻滞剂。减少二尖瓣反流的措施还包括:治疗心律失常、去除有害因素(戒酒)、心脏同步化治疗、心室被动限制性装置、手术修复及置换等。理想的药物和心脏同步化治疗可使二尖瓣反流减轻甚至消失,射血分数增加,心室腔变小。ACORN研究证实心室被动限制性装置可使二尖瓣反流的程度减轻,逆转心脏重构。外科二尖瓣手术能否降低扩张型心肌病心衰患者的死亡率尚未证实,ACORN研究间接表明二尖瓣术后心室容积减小,射血分数增加,术后30天死亡率仅1.6%,是迄今死亡率最低的报告。回顾性资料显示,心功能不全伴二尖瓣反流者术后血液动力学和临床症状有所改善,中期预后较好,手术死亡率较低,但单纯二尖瓣环成形术并不伴有死亡率的降低。
大会还对慢性心衰治疗中易忽略的问题进行了专题讲座,如积极治疗慢性心衰患者合并的贫血可改善预后;环氧合酶抑制剂和非类固醇类抗炎药物增加心血管疾病危险,临床应用应权衡利弊,采取小剂量阶梯疗法,时间不宜过长;有胃肠道出血史的患者应用小剂量阿司匹林时可给予质子泵抑制剂以降低出血危险等。, 百拇医药