阻断RAAS 减少心血管事件 ACC 2007 替米沙坦(美卡素)卫星会传真
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阻断RAAS在降低心血管危险和器官保护中的作用
肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活在高血压伴胰岛素抵抗和动脉粥样硬化的发病中起主导作用,阻断RAAS可打断心血管事件链的每个环节,从动脉粥样硬化到心梗、卒中再到血管重塑直至死亡。RAAS阻断剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)能有效预防高血压并发症,同时副作用较小。在本届ACC年会勃林格殷格翰公司卫星会上,得克萨斯西南医学中心的Victor教授同与会者探讨了阻断RAAS领域的两个热点问题。
阻断RAAS是否有降压以外的作用
降压是降低心血管危险的最基本策略。众多研究以及降压治疗试验协作组(BPLTTC)第二次荟萃分析证实,血压降低与卒中和心血管事件发生率低直接相关。在高血压防治中,不仅仅是单纯的降压问题,更应关注降压以外的对多器官的保护作用和改善微循环、内皮功能等作用。
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英国Imperial 学院Sever在Circulation上撰文认为,影响心血管转归的因素是多方面的,不同的抗高血压药物对目前已确认的众多心血管危险因素也有不同的影响,那种认为所有抗高血压药物只要将肱动脉血压降至目标值,那么其发挥的作用就没有差别的观点令人吃惊。不同的抗高血压药物即使降压幅度相同,对多个因素如血脂、血糖、胰岛素、血钾、肌酐、血管紧张素、儿茶酚胺、脉率、体重、中心动脉压等的影响也有显著的重要差异,更不要说对24小时血压的控制。
ARB替米沙坦能够实现24小时强效、持久、平稳降压,有效控制血压“晨峰”现象,血压波动小,用药3个月还可使高血压患者微量白蛋白尿显著降低52%。新近数项研究还发现,替米沙坦还有利于脂类和糖代谢,而这可能不仅仅是因为阻滞了血管紧张素II受体。越来越多证据表明,替米沙坦除了可以阻滞血管紧张素II 受体,还可以激活过氧化物酶增殖物激活受体(PPAR)-γ,就这点而言,替米沙坦表现出了与其他ARB明显的差异。在一项开放的上市后监测研究中, 3643例糖尿病患者在治疗前和替米沙坦40~80 mg/d治疗6个月后测量血糖和甘油三酯浓度。与基线值相比,糖尿病患者接受替米沙坦治疗后,血糖浓度平均降低(13.0±26.9)mg/dl,血清甘油三酯平均降低(22.7±62.2)mg/dl。
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在另一项平行分组随机研究中,高血压(24小时动态血压监测平均收缩压≥130 mmHg,平均舒张压≥85 mmHg)合并胰岛素抵抗、糖耐量受损或2型糖尿病患者接受替米沙坦80 mg/d或氯沙坦50 mg/d治疗3个月。与基线相比,替米沙坦使空腹血糖降低8%、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)降低26%、糖化血红蛋白降低9%(所有P<0.05);空腹血胰岛素水平降低10%,有临界统计学意义(P<0.06)。相比之下,氯沙坦这些指标都没有明显改变。
ARB是否增加心梗危险
ARB是否增加心梗发生危险的争论早在2004年就已出现,Strauss等认为ARB增加心梗发生危险的依据来自几项临床研究。如VALUE、CHARM及SCOPE。其中,VALUE研究结果显示,缬沙坦较氨氯地平增加了19%的致死性和非致死性心梗的二级终点事件。
针对以上质疑,有学者认为,Strauss仅选择性地报告了支持他们结论的研究。2005年Tsuyuki等进行了一项荟萃分析,对24项研究的31569例患者进行分析后认为,无论同安慰剂相比,还是同ACEI相比,ARB均不增加心梗发生危险。这一结果与Verdeccia、Volpe等的荟萃分析结果相一致。
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2006年Circulation上刊登了两篇文章,再次对ARB是否增加心梗发生危险展开了辩论。此次Strauss等对11项ARB对比安慰剂或活性药物的临床研究进行了荟萃分析。结果显示,同安慰剂或活性对照药物相比,ARB使心梗发生危险增加8%。针对Strauss等的分析结果,Tsuyuki等再次给予了回击。Tsuyuki等检索了Medline、Embase以及Cochrane数据库,更新了2005的荟萃分析,他们进行的荟萃分析共纳入25项研究共计68711例患者。结果显示,ARB并不增加心梗危险,集合OR值为1.03(95%CI为0.93-1.13),研究者认为,对于缺血性心脏病和心梗高危患者,ARB是安全有效的,可作为除ACEI的另一选择。
Tsuyuki最后指出,有关替米沙坦(美卡素)的ONTARGET和TRANSCEND研究将明确ARB对心梗或其他动脉粥样硬化性心脏病相关事件高危患者的保护作用。在该研究结果出来之前,对现在所有ARB相关临床研究进行系统回顾后,没有证据显示ARB增加心梗发生危险。, 百拇医药