纵览ACC年会上色彩纷呈的氯吡格雷相关研究成果
最新揭晓的临床研究
药物洗脱支架或裸金属支架置入后接受双重抗血小板治疗者,支架血栓形成无显著差异。
Maeng在第56届美国心脏病学会(ACC)年会上报告了一项在丹麦西部3个大型国际中心进行的研究。共纳入12395例冠脉损伤后置入支架的患者,11730例置入裸金属支架(BMS),5422例置入药物洗脱支架(DES)。支架置入后推荐患者接受双重抗血小板治疗。随访15个月,评估支架血栓形成、心梗(MI)、死亡和血运重建发生率。
随访15个月,BMS和DES组支架血栓形成(分别为2.2%和1.9%)和MI(3.0%和3.2%)发生率均较低。12个月时两组支架血栓形成(血管造影证实)和MI发生率相似,但12~15个月时,DES组支架血栓形成和MI危险出现有统计学意义的小幅增加。DES组死亡率与BMS组相似,但靶血管血运重建率较BMS组低43%。
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研究表明,置入DES或BMS后接受双重抗血小板治疗12个月的患者,支架血栓形成、MI或死亡发生率无显著差异,尽管置入DES者靶血管血运重建率降低了43%。在为期15个月的随访中,晚期支架血栓形成和MI危险的微小增加还不足以削弱DES的益处。
氯吡格雷与急性冠脉综合征
急性冠脉综合征患者治疗现状:大量非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE ACS)患者仅接受内科治疗。
Amsterdam描述了参与CRUSADE试验的NSTE ACS患者接受内科治疗(MED)的情况。评估的138714例患者中,39662例(28.6%)接受了MED。研究期间,接受MED治疗者从30.6%增至35.6%。4年中观察到MED组患者的治疗有所改善(表1),校正后的院内死亡率从8.0%降至6.6%。
尽管指南推荐对NSTE ACS患者早期介入治疗,但仍有许多患者仅接受内科治疗。并且,对介入治疗的选择有年龄、性别和种族差异。
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CRUSADE研究显示,社区医院中非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者急性期氯吡格雷使用率增高,由此降低了院内死亡率。
研究者分析了CRUSADE研究自2002年1月至2005年12月美国545家医院NSTEMI患者在症状出现24小时内对氯吡格雷的使用倾向。受试者仅限于24小时内未接受PCI治疗以及无氯吡格雷禁忌者。
在93362例患者中,35880 例(38.6%)入院24小时内接受了氯吡格雷治疗。急性期使用氯吡格雷治疗者呈明显增加趋势,2002年约为30%,2005年增至约50%,趋势检验P< 0.0001。与急性期未接受氯吡格雷治疗者相比,接受氯吡格雷治疗的患者较年轻,多为男性,既往大多有MI、PCI和旁路手术史,并且很可能正在接受阿司匹林、肝素、β受体阻滞剂和一种糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗。与未治疗者相比,急性期接受氯吡格雷治疗的患者校正后院内死亡率较低(比值比为0.66, P< 0.0001)。校正基线临床危险因素、急性期用药、24小时内插入心脏导管等因素后,两组死亡率仍有差异。氯吡格雷治疗和未治疗者大出血发生率相似,校正危险因素后依然无差异。
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研究者认为,虽然NSTEMI患者急性期对氯吡格雷的使用显著增多,但当前美国的NSTEMI患者中,还有近50%未按指南推荐接受治疗。社区医院的NSTEMI患者急性期使用氯吡格雷可以降低院内死亡率但不增加出血危险。
氯吡格雷在糖尿病患者的应用
大剂量氯吡格雷维持治疗减少高危糖尿病患者凝血酶生成
糖尿病患者存在血小板高反应性,活化的血小板不仅可以导致血小板聚集,在触发凝血级联反应(通过诱导凝血酶生成)中也起重要作用。Angiolillo DJ 等研究证实,在血栓形成高危糖尿病患者中,除增强血小板的抑制外,更强的抗血小板治疗策略仍然可以减少凝血酶的生成。
该研究共纳入50例长期接受氯吡格雷(75 mg/d)治疗的糖尿病患者,血小板反应增高(定义为20 μM ADP刺激后最大血小板聚集率> 50%)的患者随机接受标准剂量(75 mg/d)或高剂量(150 mg/d)氯吡格雷治疗1个月。
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共30例糖尿病患者血小板反应增高。15例接受高剂量氯吡格雷维持治疗的患者1个月后血小板聚集率显著降低,接受标准剂量治疗者血小板聚集率无变化。高剂量维持治疗组的凝血酶生成速度延长,标准剂量维持治疗组无变化。对血小板聚集率和凝血酶生成的组间比较也有统计学差异。
研究者认为,除了增强血小板抑制外,高危糖尿病患者选择性使用高剂量氯吡格雷维持治疗可以减少凝血酶生成,这主要归因于氯吡格雷的抗血栓形成特性。
氯吡格雷与血小板功能和血栓形成
PCI时给予高负荷剂量氯吡格雷可抑制血小板功能和血栓形成。
Caldera报告,73例接受PCI的患者随机接受300 mg负荷剂量氯吡格雷后以75 mg每日1次维持治疗,或接受600 mg负荷剂量后以75 mg每日2次维持治疗。用血栓弹性描记法(TEG)评估血块形成的动力学、血块强度和稳定性。其中37例患者初次使用氯吡格雷,36例长期使用氯吡格雷。
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从该研究中得出如下结论:①在给予氯吡格雷后4小时,给予600 mg氯吡格雷负荷剂量组与基线时相比,ADP诱导的血小板聚集率显著降低(P = 0.025),而300 mg负荷剂量无此作用;②给予负荷剂量后24小时,两组光透射集合度测定(LTA)评估的血小板聚集率均较基线值显著降低。LTA和TEG评估的血小板聚集率有微弱但明显的相关性;③在氯吡格雷较高负荷剂量下,TEG显示血块形成时间延长,血块相对强度降低;④初次使用氯吡格雷者在PCI时接受600 mg负荷剂量,血小板聚集率降低程度高于接受标准负荷剂量者;⑤初次使用氯吡格雷的患者,无论负荷剂量大小,基线时LTA和TEG检测的血小板聚集率均较长期接受氯吡格雷维持治疗者高, PCI后24小时仍较高;⑥长期接受氯吡格雷维持治疗的患者可从氯吡格雷再次负荷治疗(300 mg或600 mg)中获益。
改善择期PCI后的血小板抑制率,调整氯吡格雷剂量是一种有效手段。
EXCELSIOR研究曾显示,如果围手术期ADP(5 μM)诱导的血小板聚集率>14%,择期PCI后主要不良心脏事件增加7倍。
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EXCELSIOR-ACT研究纳入了117例PCI前2小时内接受氯吡格雷600 mg治疗的患者,在PCI后24小时、14天和28天评估血小板聚集率(5μM)。24小时剩余血小板聚集率>14%的患者再次给予300 mg负荷剂量氯吡格雷,随后将每日维持剂量增至150 mg。其他患者接受氯吡格雷75 mg/d维持治疗。将EXCELSIOR研究中长期接受氯吡格雷75 mg维持治疗者作为对照。
结果显示,117例患者中有39例24小时剩余血小板聚集率>14%。在14天和28天时,24小时血小板反应受损患者和将氯吡格雷的剂量增至150 mg患者的血小板抑制率与血小板反应充分并接受标准剂量(75 mg/ d)氯吡格雷治疗者相似。
EXCELSIOR研究受试者28天时的血小板抑制率为22%(中位数),当检测血小板抑制率和调整血小板抑制不充分患者的维持用药剂量时,28天时长期血小板抑制率(中位数为10%)获得一致改善。
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研究表明,检测血小板抑制和将抑制不充分患者的维持剂量增至150 mg,不仅可以显著改善个体患者的血小板抑制率,还可以有效改善受试者整体的血小板抑制率。
RE-CLOSE研究显示,支架置入患者对氯吡格雷无反应是支架血栓形成的独立预测因素。
RE-CLOSE研究纳入了804例置入药物洗脱支架的患者,给予氯吡格雷600 mg负荷剂量后12~18小时,用LTA和10 μM ADP检测血小板反应。主要终点为随访6个月中确定或可能的支架血栓形成,次要终点为心性死亡或者确定和(或)可能支架血栓形成的复合终点。
结果显示,所有受试者中,105例无反应。无反应者主要终点发生率显著高于有反应者(8.6% 对 2.3%, P< 0.001),确定支架血栓形成和可能支架血栓形成发生率有增高趋势,晚期支架血栓形成发生率(4.8%对 0.6%,P < 0.001)、心性死亡率和支架血栓形成率也显著高于有反应者。多因素分析显示,对氯吡格雷无反应是支架血栓形成的独立预测因素(危险比为3.1)。
研究表明,置入药物洗脱支架的患者对氯吡格雷无反应时,支架血栓形成危险增高。应该考虑采用血运重建策略(裸金属支架或旁路手术)或药物治疗策略(增加氯吡格雷剂量或使用其他抗血小板药物)降低无反应者的缺血事件危险。, 百拇医药
药物洗脱支架或裸金属支架置入后接受双重抗血小板治疗者,支架血栓形成无显著差异。
Maeng在第56届美国心脏病学会(ACC)年会上报告了一项在丹麦西部3个大型国际中心进行的研究。共纳入12395例冠脉损伤后置入支架的患者,11730例置入裸金属支架(BMS),5422例置入药物洗脱支架(DES)。支架置入后推荐患者接受双重抗血小板治疗。随访15个月,评估支架血栓形成、心梗(MI)、死亡和血运重建发生率。
随访15个月,BMS和DES组支架血栓形成(分别为2.2%和1.9%)和MI(3.0%和3.2%)发生率均较低。12个月时两组支架血栓形成(血管造影证实)和MI发生率相似,但12~15个月时,DES组支架血栓形成和MI危险出现有统计学意义的小幅增加。DES组死亡率与BMS组相似,但靶血管血运重建率较BMS组低43%。
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研究表明,置入DES或BMS后接受双重抗血小板治疗12个月的患者,支架血栓形成、MI或死亡发生率无显著差异,尽管置入DES者靶血管血运重建率降低了43%。在为期15个月的随访中,晚期支架血栓形成和MI危险的微小增加还不足以削弱DES的益处。
氯吡格雷与急性冠脉综合征
急性冠脉综合征患者治疗现状:大量非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE ACS)患者仅接受内科治疗。
Amsterdam描述了参与CRUSADE试验的NSTE ACS患者接受内科治疗(MED)的情况。评估的138714例患者中,39662例(28.6%)接受了MED。研究期间,接受MED治疗者从30.6%增至35.6%。4年中观察到MED组患者的治疗有所改善(表1),校正后的院内死亡率从8.0%降至6.6%。
尽管指南推荐对NSTE ACS患者早期介入治疗,但仍有许多患者仅接受内科治疗。并且,对介入治疗的选择有年龄、性别和种族差异。
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CRUSADE研究显示,社区医院中非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者急性期氯吡格雷使用率增高,由此降低了院内死亡率。
研究者分析了CRUSADE研究自2002年1月至2005年12月美国545家医院NSTEMI患者在症状出现24小时内对氯吡格雷的使用倾向。受试者仅限于24小时内未接受PCI治疗以及无氯吡格雷禁忌者。
在93362例患者中,35880 例(38.6%)入院24小时内接受了氯吡格雷治疗。急性期使用氯吡格雷治疗者呈明显增加趋势,2002年约为30%,2005年增至约50%,趋势检验P< 0.0001。与急性期未接受氯吡格雷治疗者相比,接受氯吡格雷治疗的患者较年轻,多为男性,既往大多有MI、PCI和旁路手术史,并且很可能正在接受阿司匹林、肝素、β受体阻滞剂和一种糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗。与未治疗者相比,急性期接受氯吡格雷治疗的患者校正后院内死亡率较低(比值比为0.66, P< 0.0001)。校正基线临床危险因素、急性期用药、24小时内插入心脏导管等因素后,两组死亡率仍有差异。氯吡格雷治疗和未治疗者大出血发生率相似,校正危险因素后依然无差异。
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研究者认为,虽然NSTEMI患者急性期对氯吡格雷的使用显著增多,但当前美国的NSTEMI患者中,还有近50%未按指南推荐接受治疗。社区医院的NSTEMI患者急性期使用氯吡格雷可以降低院内死亡率但不增加出血危险。
氯吡格雷在糖尿病患者的应用
大剂量氯吡格雷维持治疗减少高危糖尿病患者凝血酶生成
糖尿病患者存在血小板高反应性,活化的血小板不仅可以导致血小板聚集,在触发凝血级联反应(通过诱导凝血酶生成)中也起重要作用。Angiolillo DJ 等研究证实,在血栓形成高危糖尿病患者中,除增强血小板的抑制外,更强的抗血小板治疗策略仍然可以减少凝血酶的生成。
该研究共纳入50例长期接受氯吡格雷(75 mg/d)治疗的糖尿病患者,血小板反应增高(定义为20 μM ADP刺激后最大血小板聚集率> 50%)的患者随机接受标准剂量(75 mg/d)或高剂量(150 mg/d)氯吡格雷治疗1个月。
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共30例糖尿病患者血小板反应增高。15例接受高剂量氯吡格雷维持治疗的患者1个月后血小板聚集率显著降低,接受标准剂量治疗者血小板聚集率无变化。高剂量维持治疗组的凝血酶生成速度延长,标准剂量维持治疗组无变化。对血小板聚集率和凝血酶生成的组间比较也有统计学差异。
研究者认为,除了增强血小板抑制外,高危糖尿病患者选择性使用高剂量氯吡格雷维持治疗可以减少凝血酶生成,这主要归因于氯吡格雷的抗血栓形成特性。
氯吡格雷与血小板功能和血栓形成
PCI时给予高负荷剂量氯吡格雷可抑制血小板功能和血栓形成。
Caldera报告,73例接受PCI的患者随机接受300 mg负荷剂量氯吡格雷后以75 mg每日1次维持治疗,或接受600 mg负荷剂量后以75 mg每日2次维持治疗。用血栓弹性描记法(TEG)评估血块形成的动力学、血块强度和稳定性。其中37例患者初次使用氯吡格雷,36例长期使用氯吡格雷。
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从该研究中得出如下结论:①在给予氯吡格雷后4小时,给予600 mg氯吡格雷负荷剂量组与基线时相比,ADP诱导的血小板聚集率显著降低(P = 0.025),而300 mg负荷剂量无此作用;②给予负荷剂量后24小时,两组光透射集合度测定(LTA)评估的血小板聚集率均较基线值显著降低。LTA和TEG评估的血小板聚集率有微弱但明显的相关性;③在氯吡格雷较高负荷剂量下,TEG显示血块形成时间延长,血块相对强度降低;④初次使用氯吡格雷者在PCI时接受600 mg负荷剂量,血小板聚集率降低程度高于接受标准负荷剂量者;⑤初次使用氯吡格雷的患者,无论负荷剂量大小,基线时LTA和TEG检测的血小板聚集率均较长期接受氯吡格雷维持治疗者高, PCI后24小时仍较高;⑥长期接受氯吡格雷维持治疗的患者可从氯吡格雷再次负荷治疗(300 mg或600 mg)中获益。
改善择期PCI后的血小板抑制率,调整氯吡格雷剂量是一种有效手段。
EXCELSIOR研究曾显示,如果围手术期ADP(5 μM)诱导的血小板聚集率>14%,择期PCI后主要不良心脏事件增加7倍。
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EXCELSIOR-ACT研究纳入了117例PCI前2小时内接受氯吡格雷600 mg治疗的患者,在PCI后24小时、14天和28天评估血小板聚集率(5μM)。24小时剩余血小板聚集率>14%的患者再次给予300 mg负荷剂量氯吡格雷,随后将每日维持剂量增至150 mg。其他患者接受氯吡格雷75 mg/d维持治疗。将EXCELSIOR研究中长期接受氯吡格雷75 mg维持治疗者作为对照。
结果显示,117例患者中有39例24小时剩余血小板聚集率>14%。在14天和28天时,24小时血小板反应受损患者和将氯吡格雷的剂量增至150 mg患者的血小板抑制率与血小板反应充分并接受标准剂量(75 mg/ d)氯吡格雷治疗者相似。
EXCELSIOR研究受试者28天时的血小板抑制率为22%(中位数),当检测血小板抑制率和调整血小板抑制不充分患者的维持用药剂量时,28天时长期血小板抑制率(中位数为10%)获得一致改善。
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研究表明,检测血小板抑制和将抑制不充分患者的维持剂量增至150 mg,不仅可以显著改善个体患者的血小板抑制率,还可以有效改善受试者整体的血小板抑制率。
RE-CLOSE研究显示,支架置入患者对氯吡格雷无反应是支架血栓形成的独立预测因素。
RE-CLOSE研究纳入了804例置入药物洗脱支架的患者,给予氯吡格雷600 mg负荷剂量后12~18小时,用LTA和10 μM ADP检测血小板反应。主要终点为随访6个月中确定或可能的支架血栓形成,次要终点为心性死亡或者确定和(或)可能支架血栓形成的复合终点。
结果显示,所有受试者中,105例无反应。无反应者主要终点发生率显著高于有反应者(8.6% 对 2.3%, P< 0.001),确定支架血栓形成和可能支架血栓形成发生率有增高趋势,晚期支架血栓形成发生率(4.8%对 0.6%,P < 0.001)、心性死亡率和支架血栓形成率也显著高于有反应者。多因素分析显示,对氯吡格雷无反应是支架血栓形成的独立预测因素(危险比为3.1)。
研究表明,置入药物洗脱支架的患者对氯吡格雷无反应时,支架血栓形成危险增高。应该考虑采用血运重建策略(裸金属支架或旁路手术)或药物治疗策略(增加氯吡格雷剂量或使用其他抗血小板药物)降低无反应者的缺血事件危险。, 百拇医药