社区卫生服务呼唤政策归位
发展社区卫生服务是城市卫生改革的突破口，也是城市卫生服务模式的一大改革。业内专家提出，社区卫生服务成功的关键包括，专业队伍建设、适宜场所以及相应的机制，包括双向转诊、经济补偿、信息支持、服务质量提高等。那么我国社区卫生服务事业的发展目前存在哪些问题呢？
■公共卫生服务缺乏支持
“社区卫生服务中心其实就是医院呗!就是换个叫法。都是给人治病，就是规模小一点，人少一点，治的病小一点——头疼脑热，感冒发烧什么的。”在北京市石景山区的鲁谷社区卫生服务中心就医的李先生对记者的问题“社区卫生服务中心与医院的有什么区别”很不以为然。而事实上，有不少人与他持相同的看法。
在一年多之前，也就是2006年2月21日，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》就明确了社区卫生服务内容，即健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，被称为“六位一体”。但是，时至今日，大多数社区卫生服务中心只是披着“六位一体”的彩衣，演着医疗的“独角戏”。
, 百拇医药
其实不怪百姓的误解。自从社区卫生服务的概念进入大众的视野后，伴随而来的有多种说法，但是这些说法无一不围绕着医疗服务打转转。例如“小病进社区，大病进医院”，说的是百姓有了疾病以后如何寻求临床诊疗；到社区医院拿药比在大医院的便宜，说的是药物治疗；到社区医院路程近，不需要排队挂号，说的是看病方便；社区医生诊疗水平普遍不高，说的是临床诊疗技术与能力；家庭病床广受群众喜爱，也是说的疾病诊疗的方便和实惠……这些均属于基本医疗服务的提供范畴。而社区卫生服务中非常重要的公共卫生服务部分，在现阶段，往往还停留在政策层面之上。
让医疗硬件和软件都无法和大医院相比的社区卫生服务机构在纯粹的医疗质量方面与大医院“拼”，结果可想而知。百姓也只是将其看作拿药的便宜药店，看作是输液、按摩室。
为什么会出现这种状况？
“一个很重要的原因就是社区卫生服务缺乏支持体系。社区卫生服务与医院、预防保健机构功能重叠、利益冲突，不能形成分工合理、协作密切、相互支持、互补发展的有机体系。”中华医学会全科医学分会原主任委员、北京协和医学院的乌正赉教授是这样看待该问题的。
, 百拇医药
公共卫生服务包括社区诊断，建立和管理居民健康档案，健康教育、传染病等的控制，要求开展高危人群和重点慢性病筛查，实施高危人群和重点慢性病病例管理等慢性病预防控制，其中相当一部分职能是当前各区县、市疾病预防控制中心(CDC)正在行使的，如计划免疫接种、监测，传染病个案调查处理等，还有消毒、杀虫、灭鼠等防控疾病传播的工作。
因此，将社区卫生服务从单纯的基本医疗转变为替百姓的健康把守第一道防线的“看门人”，则“需要社会各相关机构和人员共同努力，落实到位，尤其是疾病预防控制中心，要与社区卫生服务中心相结合，其下属机构皮防所、结防所、妇幼保健院应该向社区卫生提供技术支持。”
乌正赉说，凡社区卫生服务搞得好的地方，适宜患者从大医院分流到了社区，特别是老人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人都能普遍获益，疾病控制和预防保健工作都得到加强，群众的医疗支出(疾病负担)相应降低。北京月坛社区卫生服务中心的杜雪平教授提供的数据证实了他的观点，她告诉记者，1996年，月坛社区卫生服务中心的年门诊量仅仅为2000人次，而到了2005年就变成了22万人，而与该中心相距不远，同属一家医疗集团的复兴医院的年门诊量则由1996年的50万人次下降到了2005年的30万人次。月坛社区卫生服务中心对辖区高血压患者的连续性服务措施，包括药物治疗和生活方式(饮食、运动等)的干预，使得辖区高血压的控制率达到了50%，而我国目前的高血压控制率仅有5%~6%。
, 百拇医药
另外，在目前社区医院经费有限的情况下，如何进行健康教育也是一个难题。如何平衡借助企业赞助和避免受企业的影响的之间的关系需要花费不少心思。关于建立和管理居民健康档案，似乎是一件非常容易完成的工作。但是有人提出，没有法律法规的保障，居民的健康信息如果随意从社区泄露出去，影响居民的正常生活，那么，这样的建立档案行为，是无法真正落实下去的。
“这个问题牵扯到法律、人文素质等多方面，需要更长时间来解决。”乌正赉教授认为。
■人员能力不足降低服务质量
据北京儿童医院的一位徐姓门诊医生介绍，有不少患儿因普通感冒而来就诊，不仅要花时间候诊，而且还占用了大量的医疗资源。但是，无论是社区医生还是儿童医院的医生，都无法拿出充足的理由，说服家长带孩子到社区就诊。毕竟，多数人已经形成定势思维——社区卫生服务中心的医疗水平要比大医院的差一个档次。记者在北京石景山医院的门诊大厅随机询问了几位当地患者，为什么不到附近的社区服务中心看病，得到的答复无一例外，不放心社区医生的水平，怕看不好，不如直接来大一点的医院。暂且不考虑他们的看法是否正确，但是至少透露一个信息：社区卫生服务人员难以获得居民信任。
, 百拇医药
“社区卫生服务机构人员能力不足，表现为社区卫生服务机构人员的数量、职称结构、专业素质不能适应工作需要，难以获得居民信任。”乌正赉教授指出了社区医疗卫生面临的另一个大问题。
他说，社区卫生服务绝非“低档次”的服务，也非医院搬家。社区卫生服务人员既需要有系统、扎实的理论知识，又要掌握开展社区医疗服务的精湛技术，更要有服务社区的热情和责任心，要善于做群众工作，深入社区、家庭，进行健康教育、健康促进。而全科医生是提供这种适宜、经济有效、高质量服务的医生。
杜雪平教授也坦言，人才是核心竞争力，月坛社区卫生服务中心获得成功的一个重要经验就是解决了全科医学专业人才培养问题。依托首都医科大学附属复兴医院，该中心的教学和科研工作取得重要进展，目前拥有4名全科医学硕士。但是，并非所有的社区卫生服务中心，尤其是经济欠发达地区，都能像他们一样拥有像复兴医院这样的优厚条件和坚强后盾。
“目前有的社区卫生服务中心取得了很好的经验，但是因为各地的经济情况很不一样，也很难推广。”乌正赉对于如何探索社区卫生服务新模式也表示“无路可循”。
, 百拇医药
按照相关规定，社区卫生服务的设置范围原则上按照街道办事处或每3万~10万居民设置1所社区卫生服务中心，根据需要设置若干社区卫生服务站；编制设置按每万名居民2~3名全科医师，1名公共卫生护士，全科医师与护士比例按1誜1的标准配备；要求定编不定人，不得超编。按照这个比例，我国现有的合格的全科医师数量远远不够。近日就有一个活生生的例子，山东省青岛市在一些社区卫生服务中心实施家庭医生签约制度，引来近万名市民签约，一位全科医师可能要面对数百个家庭，使很多社区卫生中心“叫苦连连”。即使满足了国家规定的医师配备比例，一位全科医生要为数千人提供医疗服务，就很难保证及时地给每一个居民提供优质的服务。
■亟待制定社区卫生服务标准
在今年“两会”期间，作为全国人大代表，河南省商丘市政协副主席郝萍提出，建立社区卫生服务标准体系。即对社区卫生服务系统实行标准化建设与管理，包括基础设施、基本设备、品牌建设、人员配备、用药范围等，严格实行标准化、规范化服务和管理；建立完善的监督评价体系，形成多部门协同的监管评价、专业评价和社会监督评价机制，以民众满意率为第一标准。
, 百拇医药
对此，有人认为，目前，连社区服务职能还没有完全确定，就谈标准化的问题，似乎已经大大超前了，而且如何操作，似乎没有确切的方案。而相反的意见认为，如果对社区卫生服务没有一个完善的评价标准和一个良好的监督机制，就无法保证社区卫生服务的健康发展，所以当务之急是制定社区卫生服务和管理、评价、监督的标准。而后一种意见，得到更多业内人士的支持。
进入2007年，“双向转诊”是社区卫生服务中比较热门的一个词，只有少数城市(例如北京市)确定了双向转诊的大原则，但是目前对于具体疾病的上转以及下转标准却仍然缺乏。
在此方面，北京市走在了全国的前列，已经制定高血压、糖尿病、冠心病和脑卒四种常见慢性病转诊标准。从2007年4月1日起，“绿色转诊通道”首先从这四种慢性病的住院患者做起，4种疾病什么情况下适合在社区管理、什么情况下应转到大医院诊治和住院，都有具体的操作标准。社区医生为求诊者看病时，还可开具“直通化验单”，患者在社区医院若不能进行相关化验，凭此单可直接前往对口大医院化验，中间无须再排队挂号。但是，这种“双向转诊”，目前仅有能力在“一对一”援助机构间开通。而在全国范围内，对双向转诊中具体疾病的转诊时间和条件，尚没有一个统一的标准。
, 百拇医药
另外，乌正赉认为，目前我国社区卫生服务的存在的问题还包括，社区卫生服务是资源短缺和资源利用不足并存。目前我国的社区卫生服务主要是由数量有限的一级医院转化而来，社区卫生服务机构设置数量不足，布局不尽合理，基本用房和基本设施条件普遍较差，不能满足功能开展的需要；社区卫生服务机构性质不够明确，政府支持力度不足，社区卫生服务机构经济负担过重，导致社区卫生服务以药养医，影响居民对社区卫生服务的利用。社区卫生服务提供的公共卫生服务和基本医疗服务缺乏经费补偿机制，表现为尚未建立政府对公共卫生服务补偿机制(政府购买)或补偿不足；在一些地区城镇职工基本医疗保险还没有覆盖社区卫生服务，有的是报销比例过低，或药品报销范围过窄；社区卫生服务的药品在生产、供应方面没有形成低成本、低价格的良性运转机制，导致社区卫生服务不能以经济实惠的优势吸引老百姓。本报记者刘云涛, 百拇医药
■公共卫生服务缺乏支持
“社区卫生服务中心其实就是医院呗!就是换个叫法。都是给人治病，就是规模小一点，人少一点，治的病小一点——头疼脑热，感冒发烧什么的。”在北京市石景山区的鲁谷社区卫生服务中心就医的李先生对记者的问题“社区卫生服务中心与医院的有什么区别”很不以为然。而事实上，有不少人与他持相同的看法。
在一年多之前，也就是2006年2月21日，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》就明确了社区卫生服务内容，即健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，被称为“六位一体”。但是，时至今日，大多数社区卫生服务中心只是披着“六位一体”的彩衣，演着医疗的“独角戏”。
, 百拇医药
其实不怪百姓的误解。自从社区卫生服务的概念进入大众的视野后，伴随而来的有多种说法，但是这些说法无一不围绕着医疗服务打转转。例如“小病进社区，大病进医院”，说的是百姓有了疾病以后如何寻求临床诊疗；到社区医院拿药比在大医院的便宜，说的是药物治疗；到社区医院路程近，不需要排队挂号，说的是看病方便；社区医生诊疗水平普遍不高，说的是临床诊疗技术与能力；家庭病床广受群众喜爱，也是说的疾病诊疗的方便和实惠……这些均属于基本医疗服务的提供范畴。而社区卫生服务中非常重要的公共卫生服务部分，在现阶段，往往还停留在政策层面之上。
让医疗硬件和软件都无法和大医院相比的社区卫生服务机构在纯粹的医疗质量方面与大医院“拼”，结果可想而知。百姓也只是将其看作拿药的便宜药店，看作是输液、按摩室。
为什么会出现这种状况？
“一个很重要的原因就是社区卫生服务缺乏支持体系。社区卫生服务与医院、预防保健机构功能重叠、利益冲突，不能形成分工合理、协作密切、相互支持、互补发展的有机体系。”中华医学会全科医学分会原主任委员、北京协和医学院的乌正赉教授是这样看待该问题的。
, 百拇医药
公共卫生服务包括社区诊断，建立和管理居民健康档案，健康教育、传染病等的控制，要求开展高危人群和重点慢性病筛查，实施高危人群和重点慢性病病例管理等慢性病预防控制，其中相当一部分职能是当前各区县、市疾病预防控制中心(CDC)正在行使的，如计划免疫接种、监测，传染病个案调查处理等，还有消毒、杀虫、灭鼠等防控疾病传播的工作。
因此，将社区卫生服务从单纯的基本医疗转变为替百姓的健康把守第一道防线的“看门人”，则“需要社会各相关机构和人员共同努力，落实到位，尤其是疾病预防控制中心，要与社区卫生服务中心相结合，其下属机构皮防所、结防所、妇幼保健院应该向社区卫生提供技术支持。”
乌正赉说，凡社区卫生服务搞得好的地方，适宜患者从大医院分流到了社区，特别是老人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人都能普遍获益，疾病控制和预防保健工作都得到加强，群众的医疗支出(疾病负担)相应降低。北京月坛社区卫生服务中心的杜雪平教授提供的数据证实了他的观点，她告诉记者，1996年，月坛社区卫生服务中心的年门诊量仅仅为2000人次，而到了2005年就变成了22万人，而与该中心相距不远，同属一家医疗集团的复兴医院的年门诊量则由1996年的50万人次下降到了2005年的30万人次。月坛社区卫生服务中心对辖区高血压患者的连续性服务措施，包括药物治疗和生活方式(饮食、运动等)的干预，使得辖区高血压的控制率达到了50%，而我国目前的高血压控制率仅有5%~6%。
, 百拇医药
另外，在目前社区医院经费有限的情况下，如何进行健康教育也是一个难题。如何平衡借助企业赞助和避免受企业的影响的之间的关系需要花费不少心思。关于建立和管理居民健康档案，似乎是一件非常容易完成的工作。但是有人提出，没有法律法规的保障，居民的健康信息如果随意从社区泄露出去，影响居民的正常生活，那么，这样的建立档案行为，是无法真正落实下去的。
“这个问题牵扯到法律、人文素质等多方面，需要更长时间来解决。”乌正赉教授认为。
■人员能力不足降低服务质量
据北京儿童医院的一位徐姓门诊医生介绍，有不少患儿因普通感冒而来就诊，不仅要花时间候诊，而且还占用了大量的医疗资源。但是，无论是社区医生还是儿童医院的医生，都无法拿出充足的理由，说服家长带孩子到社区就诊。毕竟，多数人已经形成定势思维——社区卫生服务中心的医疗水平要比大医院的差一个档次。记者在北京石景山医院的门诊大厅随机询问了几位当地患者，为什么不到附近的社区服务中心看病，得到的答复无一例外，不放心社区医生的水平，怕看不好，不如直接来大一点的医院。暂且不考虑他们的看法是否正确，但是至少透露一个信息：社区卫生服务人员难以获得居民信任。
, 百拇医药
“社区卫生服务机构人员能力不足，表现为社区卫生服务机构人员的数量、职称结构、专业素质不能适应工作需要，难以获得居民信任。”乌正赉教授指出了社区医疗卫生面临的另一个大问题。
他说，社区卫生服务绝非“低档次”的服务，也非医院搬家。社区卫生服务人员既需要有系统、扎实的理论知识，又要掌握开展社区医疗服务的精湛技术，更要有服务社区的热情和责任心，要善于做群众工作，深入社区、家庭，进行健康教育、健康促进。而全科医生是提供这种适宜、经济有效、高质量服务的医生。
杜雪平教授也坦言，人才是核心竞争力，月坛社区卫生服务中心获得成功的一个重要经验就是解决了全科医学专业人才培养问题。依托首都医科大学附属复兴医院，该中心的教学和科研工作取得重要进展，目前拥有4名全科医学硕士。但是，并非所有的社区卫生服务中心，尤其是经济欠发达地区，都能像他们一样拥有像复兴医院这样的优厚条件和坚强后盾。
“目前有的社区卫生服务中心取得了很好的经验，但是因为各地的经济情况很不一样，也很难推广。”乌正赉对于如何探索社区卫生服务新模式也表示“无路可循”。
, 百拇医药
按照相关规定，社区卫生服务的设置范围原则上按照街道办事处或每3万~10万居民设置1所社区卫生服务中心，根据需要设置若干社区卫生服务站；编制设置按每万名居民2~3名全科医师，1名公共卫生护士，全科医师与护士比例按1誜1的标准配备；要求定编不定人，不得超编。按照这个比例，我国现有的合格的全科医师数量远远不够。近日就有一个活生生的例子，山东省青岛市在一些社区卫生服务中心实施家庭医生签约制度，引来近万名市民签约，一位全科医师可能要面对数百个家庭，使很多社区卫生中心“叫苦连连”。即使满足了国家规定的医师配备比例，一位全科医生要为数千人提供医疗服务，就很难保证及时地给每一个居民提供优质的服务。
■亟待制定社区卫生服务标准
在今年“两会”期间，作为全国人大代表，河南省商丘市政协副主席郝萍提出，建立社区卫生服务标准体系。即对社区卫生服务系统实行标准化建设与管理，包括基础设施、基本设备、品牌建设、人员配备、用药范围等，严格实行标准化、规范化服务和管理；建立完善的监督评价体系，形成多部门协同的监管评价、专业评价和社会监督评价机制，以民众满意率为第一标准。
, 百拇医药
对此，有人认为，目前，连社区服务职能还没有完全确定，就谈标准化的问题，似乎已经大大超前了，而且如何操作，似乎没有确切的方案。而相反的意见认为，如果对社区卫生服务没有一个完善的评价标准和一个良好的监督机制，就无法保证社区卫生服务的健康发展，所以当务之急是制定社区卫生服务和管理、评价、监督的标准。而后一种意见，得到更多业内人士的支持。
进入2007年，“双向转诊”是社区卫生服务中比较热门的一个词，只有少数城市(例如北京市)确定了双向转诊的大原则，但是目前对于具体疾病的上转以及下转标准却仍然缺乏。
在此方面，北京市走在了全国的前列，已经制定高血压、糖尿病、冠心病和脑卒四种常见慢性病转诊标准。从2007年4月1日起，“绿色转诊通道”首先从这四种慢性病的住院患者做起，4种疾病什么情况下适合在社区管理、什么情况下应转到大医院诊治和住院，都有具体的操作标准。社区医生为求诊者看病时，还可开具“直通化验单”，患者在社区医院若不能进行相关化验，凭此单可直接前往对口大医院化验，中间无须再排队挂号。但是，这种“双向转诊”，目前仅有能力在“一对一”援助机构间开通。而在全国范围内，对双向转诊中具体疾病的转诊时间和条件，尚没有一个统一的标准。
, 百拇医药
另外，乌正赉认为，目前我国社区卫生服务的存在的问题还包括，社区卫生服务是资源短缺和资源利用不足并存。目前我国的社区卫生服务主要是由数量有限的一级医院转化而来，社区卫生服务机构设置数量不足，布局不尽合理，基本用房和基本设施条件普遍较差，不能满足功能开展的需要；社区卫生服务机构性质不够明确，政府支持力度不足，社区卫生服务机构经济负担过重，导致社区卫生服务以药养医，影响居民对社区卫生服务的利用。社区卫生服务提供的公共卫生服务和基本医疗服务缺乏经费补偿机制，表现为尚未建立政府对公共卫生服务补偿机制(政府购买)或补偿不足；在一些地区城镇职工基本医疗保险还没有覆盖社区卫生服务，有的是报销比例过低，或药品报销范围过窄；社区卫生服务的药品在生产、供应方面没有形成低成本、低价格的良性运转机制，导致社区卫生服务不能以经济实惠的优势吸引老百姓。本报记者刘云涛, 百拇医药