[摘要] 目的 通过规范书写护理记录，使病历书写适应当前形势的需要，防范医疗护理纠纷的发生。 方法 通过总结以往医疗护理纠纷中护理记录中存在的问题，寻求护理对策。结果 通过建立护理病历缺陷判定标准等护理对策有效地避免了护理纠纷的发生。结论 规范医疗护理病历书写，加强医疗法律法规和各项规章制度的学习，能最大限度地减低护理医疗风险，防范医疗护理纠纷。

    [关键词] 护理记录问题；纠纷隐患；护理对策

    近年来，随着医疗市场体系的改革和人民群众法律意识的增强，人民群众的维权意识逐步提高。患者在就医过程中，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求，医患双方的矛盾也日益突出。如果医疗机构对医疗活动中出现的一些问题不加以重视，就极易使矛盾激化，导致医疗护理纠纷的发生。《医疗事故处理条例》[1]明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。虽然护士在护理活动中无过失,但是由于护理记录的缺陷,破坏了护理记录的法律证据作用。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，承担不该承担的责任。

    我院护理部根据2003年以来发生的医疗护理纠纷、投诉的特点及引发原因，分析、查找并汇总了护理记录中的缺陷及存在的纠纷隐患，采取了相应的对策并取得了明显的成效。

    1 护理记录中易引发纠纷的问题

    1.1 漏记已实施的护理措施 因书写护理记录的意识不强，没有养成及时记录的习惯，将患者病情及治疗护理过程的情况漏记。例如：告知患者与疾病相关的知识内容、注意事项或为患者进行的功能锻炼及健康宣教内容，护理记录中未能完整地记录。

    1.2 记录内容欠准确 医疗文件书写时要求使用医学术语，字迹工整、清晰，表达准确，标点正确[1]。但在记录单中常出现，如生命体征平稳、血压平稳等内容，使用词语含糊，未对患者病情进行真实、客观的描写，未记录可体现病情平稳的真实数据。

    1.3 护理记录有涂改 不规范的涂改给人一种不真实或想隐藏信息的感觉。一旦发生纠纷，患者家属就会认为院方有掩饰过失的企图。

    1.4 异常情况报告医生而记录未体现 例：夜班护士发现患者病情变化，通知值班医生，遵医嘱未做特殊处理，但未将此过程记录下来 ......