糖尿病患者围术期的内科防治及处理
随着人们生活水平及医学诊断水平的不断提高，糖尿病的发病率有迅速增长的趋势，且糖尿病患者常合并外科疾病，而手术治疗又常加重糖尿病病情，对此，内外科医师都是一个较难处理的问题，笔者通过多数典型病例，经多年的临床观察研究，对糖尿病患者伴发外科病时围术期的内科防治及处理，给以总结、分析并加以讨论。
1 围术期的血糖控制
1.1 术前血糖控制 糖尿病的并发症较多、较重，严格控制血糖是延缓或防止并发症的基本措施，术前控制血糖又是手术成功的重要保证。对于急诊手术的糖尿病患者，因时间短，对诊断及治疗均较困难，可采取快速检测血糖法，胰岛素总用量=血糖测定值×18/10加入生理盐水250 ml，以15滴/min的速度静脉滴注，使血糖控制在9 mmol/L左右。
1.2 术中血糖控制 因糖尿病患者血糖多不稳定，加之禁食、麻醉、疼痛、紧张等因素，均可影响糖代谢，所以为减少术前及术中病人的影响因素，手术尽量提早施行，以减少禁食及紧张带来的不利，麻醉药物要严格控制用量，因糖尿病患者出现低血糖在全身麻醉状态时不易被发现，没有明显反应，而低血糖所带来的危险竟比高血糖的危险大多倍，对脑组织的损害是不可逆转的。因此，严格用量、严密观察、准备充分、争取时间、减少麻醉并发症是对手术成功的又一保障。术中应用胰岛素用量要减少，取平时量的1/3皮下注射即可，手术时间长，病人又需补充葡萄糖时，应采用每4 g糖加胰岛素1 u(即4∶1)，此时既能防止血糖过高，又能防止低血糖发生。
1.3 术后血糖控制 手术后的处理很重要，病人易因手术应激而发生糖代谢紊乱，又常因多种并发症的影响，而致术后出现许多意外及不易处理的情况，如心脏负担、液体量的进入、脑血管的变化等，由于高血糖致神经、血管病变造成切口不愈合，高血糖易使细菌繁殖，造成切口感染等均为术后病人管理的重要环节。术后禁食病人的能量补充应根据病人的体重计算，一般每日提供葡萄糖150~200 g，适量的脂肪乳及蛋白等，以满足机体代谢的需要，尤其是脑组织的能量要充足，并减少体内蛋白质，脂肪的分解，防止酮症酸中毒的发生，根据血糖测定值×18/10计算出应用胰岛素时总量，使血糖不低于7 mmol/L，应用葡萄糖加胰岛素时，应按4∶1的比例，缓慢静脉滴注，随时监测血糖，如发生酮症或有感染存在时，一方面加用有效的抗生素(最好经药敏试验)，另一方面加大胰岛素用量，可将比例提高至1∶2，当酮症感染控制后，及时适量减少胰岛素，以防低血糖的发生，注意检测血糖、血生化，避免低血钾及水电解质、酸碱紊乱，及时调整药物，以使病情渐趋稳定，病情稳定，病人用食后，不要忽略血糖检测，根据病情可逐渐过渡到口服降糖药物控制。
2 围术期应提醒内外科医师注意的几点
2.1 糖尿病性假性腹膜炎 糖尿病患者出现腹痛的情况很多，极似急腹症，常被误诊而行手术治疗，其误诊原因主要是对糖尿病酮症酸中毒致假性腹膜炎的认识不足，应引起内外科医师的高度重视。
2.2 提高对隐性糖尿病的认识 因麻醉手术对机体都是应激因素，手术本身就是一创伤性的治疗手段，肾上腺素和糖皮质激素分泌增多，血糖升高，胰岛素相对缺乏致手术后出现急性代谢紊乱，而代谢紊乱又增加了手术的危险性，可以出现无痛性心肌梗死、猝死，因糖尿病的神经病变是常见并发症，特别是中老年人，对疼痛及感觉均较迟钝，所以潜在危险性较大，心脑血管并发症常是围术期死亡的主要原因，因此对有糖尿病倾向者均应高度重视，术前准备要充分，特别是择期手术患者应常规查血糖、尿糖、酮体，了解糖尿病病史及治疗情况，即使没有高血糖和尿糖，特别是对病史不详，存在隐性糖尿病的患者，应提高认识，以防不测。
2.3 高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷，是糖尿病的一个严重并发症，对老年患者进行复杂手术，术前应详细了解胰腺功能，以免因高血糖、高血钠、高渗透压致脱水、低血压、体克、精神症状及昏迷的出现，对此种病人要积极补充液体，一般用等渗液，以免因血浆渗透压下降过快引起继发性脑水肿或因大量低渗液引起溶血，补液同时应注意补钾，观察血糖变化采用适量胰岛素。
3 加强对糖尿病及围术期患者的健康教育
做好宣传教育，是保证人们健康的重要措施，特别是糖尿病患者合并外科病需手术治疗者尤为重要，目前，许多人对糖尿病的知识还很缺乏，对防病常识还很少，不愿查病、还配合医生、缺乏信心、情绪不稳定者大有人在，产生恐惧心理、抵触情绪，所以不重视糖尿病，认为多吃是好事、多喝是有利等，认识的不足带来了不利因素，延误病情影响了治疗，特别是糖尿病围术期患者，往往医生谈及病情时，病人不易接受，平时不看病而认为自己没病，不配合手术前后的用药及其他治疗，因此，对于以上患者加强宣传教育是很有必要的，以使病情得到早发现、早治疗。
作者单位： 251200 山东禹城，禹城市立医院
(编辑：田 雨), 百拇医药(王秀芹，周振辉)
1 围术期的血糖控制
1.1 术前血糖控制 糖尿病的并发症较多、较重，严格控制血糖是延缓或防止并发症的基本措施，术前控制血糖又是手术成功的重要保证。对于急诊手术的糖尿病患者，因时间短，对诊断及治疗均较困难，可采取快速检测血糖法，胰岛素总用量=血糖测定值×18/10加入生理盐水250 ml，以15滴/min的速度静脉滴注，使血糖控制在9 mmol/L左右。
1.2 术中血糖控制 因糖尿病患者血糖多不稳定，加之禁食、麻醉、疼痛、紧张等因素，均可影响糖代谢，所以为减少术前及术中病人的影响因素，手术尽量提早施行，以减少禁食及紧张带来的不利，麻醉药物要严格控制用量，因糖尿病患者出现低血糖在全身麻醉状态时不易被发现，没有明显反应，而低血糖所带来的危险竟比高血糖的危险大多倍，对脑组织的损害是不可逆转的。因此，严格用量、严密观察、准备充分、争取时间、减少麻醉并发症是对手术成功的又一保障。术中应用胰岛素用量要减少，取平时量的1/3皮下注射即可，手术时间长，病人又需补充葡萄糖时，应采用每4 g糖加胰岛素1 u(即4∶1)，此时既能防止血糖过高，又能防止低血糖发生。
1.3 术后血糖控制 手术后的处理很重要，病人易因手术应激而发生糖代谢紊乱，又常因多种并发症的影响，而致术后出现许多意外及不易处理的情况，如心脏负担、液体量的进入、脑血管的变化等，由于高血糖致神经、血管病变造成切口不愈合，高血糖易使细菌繁殖，造成切口感染等均为术后病人管理的重要环节。术后禁食病人的能量补充应根据病人的体重计算，一般每日提供葡萄糖150~200 g，适量的脂肪乳及蛋白等，以满足机体代谢的需要，尤其是脑组织的能量要充足，并减少体内蛋白质，脂肪的分解，防止酮症酸中毒的发生，根据血糖测定值×18/10计算出应用胰岛素时总量，使血糖不低于7 mmol/L，应用葡萄糖加胰岛素时，应按4∶1的比例，缓慢静脉滴注，随时监测血糖，如发生酮症或有感染存在时，一方面加用有效的抗生素(最好经药敏试验)，另一方面加大胰岛素用量，可将比例提高至1∶2，当酮症感染控制后，及时适量减少胰岛素，以防低血糖的发生，注意检测血糖、血生化，避免低血钾及水电解质、酸碱紊乱，及时调整药物，以使病情渐趋稳定，病情稳定，病人用食后，不要忽略血糖检测，根据病情可逐渐过渡到口服降糖药物控制。
2 围术期应提醒内外科医师注意的几点
2.1 糖尿病性假性腹膜炎 糖尿病患者出现腹痛的情况很多，极似急腹症，常被误诊而行手术治疗，其误诊原因主要是对糖尿病酮症酸中毒致假性腹膜炎的认识不足，应引起内外科医师的高度重视。
2.2 提高对隐性糖尿病的认识 因麻醉手术对机体都是应激因素，手术本身就是一创伤性的治疗手段，肾上腺素和糖皮质激素分泌增多，血糖升高，胰岛素相对缺乏致手术后出现急性代谢紊乱，而代谢紊乱又增加了手术的危险性，可以出现无痛性心肌梗死、猝死，因糖尿病的神经病变是常见并发症，特别是中老年人，对疼痛及感觉均较迟钝，所以潜在危险性较大，心脑血管并发症常是围术期死亡的主要原因，因此对有糖尿病倾向者均应高度重视，术前准备要充分，特别是择期手术患者应常规查血糖、尿糖、酮体，了解糖尿病病史及治疗情况，即使没有高血糖和尿糖，特别是对病史不详，存在隐性糖尿病的患者，应提高认识，以防不测。
2.3 高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷，是糖尿病的一个严重并发症，对老年患者进行复杂手术，术前应详细了解胰腺功能，以免因高血糖、高血钠、高渗透压致脱水、低血压、体克、精神症状及昏迷的出现，对此种病人要积极补充液体，一般用等渗液，以免因血浆渗透压下降过快引起继发性脑水肿或因大量低渗液引起溶血，补液同时应注意补钾，观察血糖变化采用适量胰岛素。
3 加强对糖尿病及围术期患者的健康教育
做好宣传教育，是保证人们健康的重要措施，特别是糖尿病患者合并外科病需手术治疗者尤为重要，目前，许多人对糖尿病的知识还很缺乏，对防病常识还很少，不愿查病、还配合医生、缺乏信心、情绪不稳定者大有人在，产生恐惧心理、抵触情绪，所以不重视糖尿病，认为多吃是好事、多喝是有利等，认识的不足带来了不利因素，延误病情影响了治疗，特别是糖尿病围术期患者，往往医生谈及病情时，病人不易接受，平时不看病而认为自己没病，不配合手术前后的用药及其他治疗，因此，对于以上患者加强宣传教育是很有必要的，以使病情得到早发现、早治疗。
作者单位： 251200 山东禹城，禹城市立医院
(编辑：田 雨), 百拇医药(王秀芹，周振辉)