标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤48例临床分析
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帅晖，查仕兴
标准外伤大骨瓣开颅术；重型颅脑损伤；治疗,,标准外伤大骨瓣开颅术；重型颅脑损伤；治疗,1临床资料,2讨论
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标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤48例临床分析 (pdf)
【摘要】 目的 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤。方法 标准外伤大骨瓣开颅，清除各种颅内血肿和坏死脑组织，实施内减压，并去除额颞顶部大骨瓣减压。结果 实施标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤48例，单侧为主，其中一侧额颞顶部广泛脑挫裂伤并硬膜下血肿或(和)脑内血肿26例，一侧额顶颞部单纯急性硬膜下血肿12例，一侧额顶颞部硬膜外血肿并脑挫裂伤或(和)脑内血肿6例，单纯脑内血肿4例，术后效果良好28例，中残8例，重残6例，植物生存4例，死亡2例。结论 用标准外伤大骨瓣开颅术治疗单侧重型颅脑损伤，能基本彻底清除幕上颅内血肿，充分减压，提高抢救成活率，降低死亡率和致残率，故此种手术方法值得推广。
【关键词】 标准外伤大骨瓣开颅术；重型颅脑损伤；治疗
在神经外科的急诊中，单侧额颞顶部重型颅脑损伤比较常见，由于此种创伤病情危重，变化快、死亡率高，故一直是神经外科急诊处理中的重点和难点，手术方式较多，本科自2001年3月～2005年3月采用标准外伤大骨瓣开颅术治疗单侧额颞顶部重型颅脑损伤48例，取得良好效果，提高了抢救成活率，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例48例，其中男32例，女16例，年龄17～62岁，头部加速性损伤14例，占29.2%，头部减速性损伤34例，占70.8%，其中后枕部着力14例，顶枕部着力20例，额顶颞部着力14例，入院时GCS评分：9～12分8例，5～8分28例，3～5分12例。
1.2 病状与体征 本组病例为急性重型颅脑损伤，以单侧额顶颞部受伤为主，在入院时患者均有生命体征的改变，有不同程度的意识障碍，其中神志呈嗜睡状4例，浅昏迷者13例，中度昏迷者15例，重度昏迷者6例，单侧瞳孔散大者16例，双侧瞳孔散大者5例。入院时所有患者均急诊行头颅CT检查，其中一侧额顶颞部广泛脑挫裂伤合并硬膜下血肿和(或)脑内血肿者30例，一侧额顶颞部单纯急性硬膜下血肿10例，颅内多发性血肿合并脑挫裂伤8例，48例中有16例合并外伤性脑肿胀，24例存在继发性脑干损伤，颅内血肿量40～85ml不等。
1.3 手术方法 采用美国标准大骨瓣开颅术治疗此类损伤，具体方法如下：(1)体位，气管插管全麻后取仰卧位，头偏向健侧约60°；(2)手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方沿发际缘向后至乳突上级后弧形向上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内，皮瓣向额颞部翻转；(3)采用游离骨瓣，沿颞上线内侧0.5cm弧形切开颞肌，在额骨颧突后mac larty关键孔处打一骨孔，铣刀铣开骨瓣，骨瓣和骨窗边缘打孔；(4)清除硬膜外积血，悬吊硬脑膜，绕蝶骨嵴弧形剪开颞部硬脑膜，再放射状剪开额顶颞部硬膜，即可显露额、顶、颞叶，颅前窝和颅中窝，根据额颞顶部损伤的不同情况而采取不同的手术方法清除一侧额顶颞部急性硬膜下血肿和(或)脑内血肿及脑挫裂伤共38例，其中行额极、颞极脑组织切除内减压术及去骨瓣外减压术共32例，清除单纯急性硬膜下血肿10例，其中，去骨瓣外减压术6例。
1.4 结果 通过行标准外伤大骨瓣开颅血肿清除及去骨瓣减压术，治疗单侧额顶颞叶重型颅脑损伤患者48例，其中28例恢复良好，16例恢复一般，留有不同程度的神经功能障碍，1例植物生存，3例死亡。
2 讨论
单侧额顶颞部重型颅脑损伤是神经外科比较常见的一种颅脑损伤，受伤机制主要以顶枕部减速性损伤和额颞部加速性损伤为主，由于脑组织受伤程度重，故伤后病情发展变化快，死亡率高，预后较差，该种创伤的处理一直是颅脑损伤治疗中的重点和难点，大多数需要采取手术治疗，传统的手术方法有额颞入路，额下一翼点入路，颞顶入路等，这些手术方式可以清除血肿和脑挫裂伤灶，但不能充分显露额极、颞极以及前、中颅窝底部，难以彻底清除坏死脑组织，难以控制出血来源，并且由于减压不充分，导致术后恶性脑水肿，诱发脑疝。通过临床实践，笔者体会到采用美国标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤有以下优点：(1)术中暴露范围广，可以充分暴露额颞叶和前、中颅窝，能清除95%以上的幕上血肿；(2)视野清楚，找到出血来源直视下止血；(3)骨窗范围大，位置低达中颅窝底，减压合理充分。充分显露中颅窝底，从侧方缓解对脑干的压迫，术中咬除蝶骨嵴，解除和减轻对外侧裂血管的压迫，有利于控制和减轻术后血源性脑水肿的产生；(4)切除额极、颞极、去除骨瓣、硬脑膜减张缝合，充分减压，有利于患者渡过术后脑水肿高峰期；(5)如果术前患者已发生脑疝，术中可在直视下行天幕切开术，抬起颞叶沟回，缓解继发性脑干损伤，提高治愈率；(6)手术切口在发际内，不影响美容。该手术方式的缺点主要是手术创伤大，时间长 ......
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