1 000份住院病历之不合理用药情况调查分析
摘要：目的对医院2004年住院病历用药情况进行随机抽样调查，汇总医院住院病人不合理用药情况，进行分析，并提出了正确的用药方法，以达到合理用药的目的。方法采用回顾性分析，对抽查病历中的医嘱单进行审查、分析。结果共抽取1 000份病历，不合理用药医嘱占25.5%。结论用药情况基本合理，需进一步改进，发挥临床药师的作用，指导合理用药。
关键词：住院病历； 医嘱单； 不合理用药
为了促进合理地使用药物,减少由于药物的相互作用而引起药效发生变化、或体外配合不相溶性等不合理用药现象，充分发挥药物的治疗作用,我院药师参与了临床不合理用药调查工作，对2004年的住院病历用药医嘱单进行了随机抽查分析,把发现的问题进行归类、分析，并提出了正确的用药方法，供临床医师参考，以达到充分发挥药物的治疗作用，进一步提高用药的安全性、合理性和有效性的目的。
1 材料与方法
抽取1 000份住院病历，涉及到普内科、心内科、外科、中西医结合科、妇科、ICU、皮肤科,用回顾性分析的方法，统计住院病历中不合理用药情况，并对这些问题进行分析，提出正确用药方法。
2 统计结果
见表1。
表1 住院病历中不合理用药情况表(略)
3 讨论
3.1 配伍不合理联合用药的目的是为了增强疗效，降低毒性，减少不良反应，防止产生耐药性，减少药物用量，扩大抗菌谱，但配伍不合理，则适得其反。联合用药不当占不合理用药的比例最大,表现在①胰岛素与维生素C合用，后者在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，导致胰岛素失活[1]，两药应分开使用； ②阿莫西林胶囊+罗红霉素胶囊、哌拉西林钠+克林霉素、先锋V+阿奇霉素、头孢噻肟钠+阿奇霉素、阿莫西林胶囊+克拉霉素片。β-内酰胺类药物是快速杀菌剂，对迅速繁殖中的细菌作用最为强烈，对静止期细菌作用弱，而大环内酯类药物、克林霉素是抑菌剂，能抑制细菌活动，使之处于静止状态。两药合用，降低了β-内酰胺类、青霉素类药物抗菌作用。如需合用，两药应间隔2~3 h，先后服用；③氨茶碱+醋酸地塞米松+5%葡萄糖注射液。氨茶碱为碱性药物，醋酸地塞米为酸性药物，两药同瓶混滴起中和反应,降低药效；④5%葡萄糖注射液+辅酶A+10%氯化钾注射液。其中辅酶A为生物活性物质，应较快输入体内，而氯化钾则应控制输入速度，故两者同容器伍用是不妥当的[2]；⑤福辛普利钠+肠溶阿斯匹林，卡托普利十阿斯匹林阿斯匹林可通过抑制前列腺素的合成，减弱福辛普利钠和卡托普利的降压作用，应减少阿斯匹林的剂量；⑥安体舒通+地高辛，安体舒通可以抑制远端肾小管对地高辛的分泌，减少地高辛的清除，使其血药浓度显著升高，如两药确实需要合用，应减少地高辛的使用剂量，并进行血药浓度监测，以免引起毒性反应；⑦维生素C注射液+维生素K1注射液,两药合用，在体液中相遇发生氧化-还原反应，维生素C失去电子被氧化成去氢抗坏血酸，维生素K1得到电子还原成甲奈己酚，其结构均发生变化，导致作用减退甚至消失[3]；⑧克林霉素+利君沙，两者均作用于细菌核糖体50S亚基，合用时可因竞争靶位而产生拮抗作用。
3.2 溶媒选择不当表现在(1)对于中药注射剂,医生按说明书选择溶媒,但没考虑到中药复杂的化学成分与溶媒的物理化学相溶性。当用0.9%氯化钠注射液或复方乳酸钠注射液作溶媒时，中药成分与溶媒中的强电解质配伍后，加速了中药中不稳定成分的变化，产生大量不容性颗粒，增加了输液反应的发生。宜用5%葡萄糖注射液作溶媒；(2) 注射用青霉素钠用5%葡萄糖注射液作溶媒。青霉素分子结构中的β-内酰胺环在酸性和碱性条件下都不稳定：在酸性环境中青霉素水解生成青霉烯酸或青霉二酸，在碱性条件下，β-内酰胺环也会发生水解，形成青霉噻唑酸。应选择0.9%氯化钠注射液作溶媒；(3)碱性药物用5%葡萄糖注射液作溶媒。4%碳酸氢钠注射液pH值为7.5~8.5，偏碱性；5%葡萄糖注射液pH值为3.2~5.5，偏酸性，酸碱中和，降低碳酸氢钠碱化体液的作用。宜用0.9%氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液作溶媒；(4)头孢哌酮舒巴坦钠用0.9%氯化钠注射液作溶媒。宜用葡萄糖氯化钠注射液作溶媒[4]。
3.3 用法不合理0.9%氯化钠注射液+头孢哌酮钠、0.9%氯化钠注射液+头孢呋辛钠，1次/d。β-内酰胺类药物为非浓度依赖型杀菌药物，最大效能取决于给药间隔期药物浓度维持超出最低抑菌浓度(MIC)的时间，它的杀菌效应与体内血药浓度在MIC以上的时间成正比，而不与最高浓度相关。应2次/d给药效果好。
3.4 加药种类过多在此次调查中，把加药种类超过五种以上者定为加药种类过多，为不合理用药，原因是据报道输液中加入1种或2种药物时,污染几率分别为12.7%和16.7%.而加入3种药物时污染几率急剧上升到44.3%。
3.5 给药间隔时间不合理0.9%氯化钠注射液+阿奇霉素、0.9%氯化钠注射液+头孢呋辛钠，1次/d。在治疗混合感染时，为了扩大抗菌范围，医生会使用两种抗菌药物，以达到杀灭或抑制细菌生长的目的，但必须注意给药时间间隔，使抗菌药物充分发挥抗菌效力。应在先给予头孢类药物2~3 h后，再给大环内酯类药物。
3.6 给药剂量不合理一般氯化钾注射液静滴的浓度为<0.34% g/ml。而>0.34% g/ml浓度时，病人会感到注射部位疼痛不适，但临床医生有时会忽视这个浓度限度，给钾浓度过高。
3.7 重复用药阿莫西林胶囊+先锋Ⅳ胶囊、注射用青霉素钠+注射用头孢唑啉钠、速效伤风感冒胶囊+扑尔敏片。相同药理作用的药物重复使用，加重了药物的不良反应，而没有扩大抗菌谱或增加疗效。
3.8 给药时间过长长期大量使用喹诺酮类药物，引起的不良反应是易致肝损害，应定期检查肝功能。
4 措施
为了配合临床更好地进行药物治疗,采取以下措施:①对全院各临床科室普遍存在的问题，在科主任质量分析会上予以纠正；②对于专科用药较强的科室，分别到科室，说明不正确用药的原因，与临床医生协商，如何合理用药；③开展全院讲课活动，把发现的问题，反馈给医师，讲清楚正确用药方法；④对护士进行培训，使她们在录入医嘱时，能及时发现用药错误，可立即与医生沟通，更改医嘱；⑤应加强合理用药的监督管理工作，我院院感办每月对抗生素使用量进行调查，但未深入到药物的相互作用、合理用药方面，应该让药师参与到临床用药调查工作中去，发现问题解决问题;⑥聘请上级医院的药学专家来我院讲课。作 为继续医学教育的一部分；⑦每季度出一期药讯，介绍新药的用法及合理用药知识。
参考文献：
[1] 王少华，段文若，杜冠华.内分泌代谢疾病合理用药，第1版[M].北京：人民卫生出版社，2004：326.
[2] 张佩华，田清泉.150例老年病人用药分析[J].新药与临床,1995,14(1)：33.
[3] 黄晓斌.我院门诊处方中不合理用药分析[J].福建医药杂志,2000,22 (1):216.
[4] 赵汗臣,曲国君,王希海,等.注射药物应用手册，第1版[M].北京：人民卫生出版社，2003:91.
(新疆生产建设兵团农七师医院，新疆 奎屯 833200), 百拇医药(史馨霞， 胡钢银， 蒋俊峰)
关键词：住院病历； 医嘱单； 不合理用药
为了促进合理地使用药物,减少由于药物的相互作用而引起药效发生变化、或体外配合不相溶性等不合理用药现象，充分发挥药物的治疗作用,我院药师参与了临床不合理用药调查工作，对2004年的住院病历用药医嘱单进行了随机抽查分析,把发现的问题进行归类、分析，并提出了正确的用药方法，供临床医师参考，以达到充分发挥药物的治疗作用，进一步提高用药的安全性、合理性和有效性的目的。
1 材料与方法
抽取1 000份住院病历，涉及到普内科、心内科、外科、中西医结合科、妇科、ICU、皮肤科,用回顾性分析的方法，统计住院病历中不合理用药情况，并对这些问题进行分析，提出正确用药方法。
2 统计结果
见表1。
表1 住院病历中不合理用药情况表(略)
3 讨论
3.1 配伍不合理联合用药的目的是为了增强疗效，降低毒性，减少不良反应，防止产生耐药性，减少药物用量，扩大抗菌谱，但配伍不合理，则适得其反。联合用药不当占不合理用药的比例最大,表现在①胰岛素与维生素C合用，后者在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，导致胰岛素失活[1]，两药应分开使用； ②阿莫西林胶囊+罗红霉素胶囊、哌拉西林钠+克林霉素、先锋V+阿奇霉素、头孢噻肟钠+阿奇霉素、阿莫西林胶囊+克拉霉素片。β-内酰胺类药物是快速杀菌剂，对迅速繁殖中的细菌作用最为强烈，对静止期细菌作用弱，而大环内酯类药物、克林霉素是抑菌剂，能抑制细菌活动，使之处于静止状态。两药合用，降低了β-内酰胺类、青霉素类药物抗菌作用。如需合用，两药应间隔2~3 h，先后服用；③氨茶碱+醋酸地塞米松+5%葡萄糖注射液。氨茶碱为碱性药物，醋酸地塞米为酸性药物，两药同瓶混滴起中和反应,降低药效；④5%葡萄糖注射液+辅酶A+10%氯化钾注射液。其中辅酶A为生物活性物质，应较快输入体内，而氯化钾则应控制输入速度，故两者同容器伍用是不妥当的[2]；⑤福辛普利钠+肠溶阿斯匹林，卡托普利十阿斯匹林阿斯匹林可通过抑制前列腺素的合成，减弱福辛普利钠和卡托普利的降压作用，应减少阿斯匹林的剂量；⑥安体舒通+地高辛，安体舒通可以抑制远端肾小管对地高辛的分泌，减少地高辛的清除，使其血药浓度显著升高，如两药确实需要合用，应减少地高辛的使用剂量，并进行血药浓度监测，以免引起毒性反应；⑦维生素C注射液+维生素K1注射液,两药合用，在体液中相遇发生氧化-还原反应，维生素C失去电子被氧化成去氢抗坏血酸，维生素K1得到电子还原成甲奈己酚，其结构均发生变化，导致作用减退甚至消失[3]；⑧克林霉素+利君沙，两者均作用于细菌核糖体50S亚基，合用时可因竞争靶位而产生拮抗作用。
3.2 溶媒选择不当表现在(1)对于中药注射剂,医生按说明书选择溶媒,但没考虑到中药复杂的化学成分与溶媒的物理化学相溶性。当用0.9%氯化钠注射液或复方乳酸钠注射液作溶媒时，中药成分与溶媒中的强电解质配伍后，加速了中药中不稳定成分的变化，产生大量不容性颗粒，增加了输液反应的发生。宜用5%葡萄糖注射液作溶媒；(2) 注射用青霉素钠用5%葡萄糖注射液作溶媒。青霉素分子结构中的β-内酰胺环在酸性和碱性条件下都不稳定：在酸性环境中青霉素水解生成青霉烯酸或青霉二酸，在碱性条件下，β-内酰胺环也会发生水解，形成青霉噻唑酸。应选择0.9%氯化钠注射液作溶媒；(3)碱性药物用5%葡萄糖注射液作溶媒。4%碳酸氢钠注射液pH值为7.5~8.5，偏碱性；5%葡萄糖注射液pH值为3.2~5.5，偏酸性，酸碱中和，降低碳酸氢钠碱化体液的作用。宜用0.9%氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液作溶媒；(4)头孢哌酮舒巴坦钠用0.9%氯化钠注射液作溶媒。宜用葡萄糖氯化钠注射液作溶媒[4]。
3.3 用法不合理0.9%氯化钠注射液+头孢哌酮钠、0.9%氯化钠注射液+头孢呋辛钠，1次/d。β-内酰胺类药物为非浓度依赖型杀菌药物，最大效能取决于给药间隔期药物浓度维持超出最低抑菌浓度(MIC)的时间，它的杀菌效应与体内血药浓度在MIC以上的时间成正比，而不与最高浓度相关。应2次/d给药效果好。
3.4 加药种类过多在此次调查中，把加药种类超过五种以上者定为加药种类过多，为不合理用药，原因是据报道输液中加入1种或2种药物时,污染几率分别为12.7%和16.7%.而加入3种药物时污染几率急剧上升到44.3%。
3.5 给药间隔时间不合理0.9%氯化钠注射液+阿奇霉素、0.9%氯化钠注射液+头孢呋辛钠，1次/d。在治疗混合感染时，为了扩大抗菌范围，医生会使用两种抗菌药物，以达到杀灭或抑制细菌生长的目的，但必须注意给药时间间隔，使抗菌药物充分发挥抗菌效力。应在先给予头孢类药物2~3 h后，再给大环内酯类药物。
3.6 给药剂量不合理一般氯化钾注射液静滴的浓度为<0.34% g/ml。而>0.34% g/ml浓度时，病人会感到注射部位疼痛不适，但临床医生有时会忽视这个浓度限度，给钾浓度过高。
3.7 重复用药阿莫西林胶囊+先锋Ⅳ胶囊、注射用青霉素钠+注射用头孢唑啉钠、速效伤风感冒胶囊+扑尔敏片。相同药理作用的药物重复使用，加重了药物的不良反应，而没有扩大抗菌谱或增加疗效。
3.8 给药时间过长长期大量使用喹诺酮类药物，引起的不良反应是易致肝损害，应定期检查肝功能。
4 措施
为了配合临床更好地进行药物治疗,采取以下措施:①对全院各临床科室普遍存在的问题，在科主任质量分析会上予以纠正；②对于专科用药较强的科室，分别到科室，说明不正确用药的原因，与临床医生协商，如何合理用药；③开展全院讲课活动，把发现的问题，反馈给医师，讲清楚正确用药方法；④对护士进行培训，使她们在录入医嘱时，能及时发现用药错误，可立即与医生沟通，更改医嘱；⑤应加强合理用药的监督管理工作，我院院感办每月对抗生素使用量进行调查，但未深入到药物的相互作用、合理用药方面，应该让药师参与到临床用药调查工作中去，发现问题解决问题;⑥聘请上级医院的药学专家来我院讲课。作 为继续医学教育的一部分；⑦每季度出一期药讯，介绍新药的用法及合理用药知识。
参考文献：
[1] 王少华，段文若，杜冠华.内分泌代谢疾病合理用药，第1版[M].北京：人民卫生出版社，2004：326.
[2] 张佩华，田清泉.150例老年病人用药分析[J].新药与临床,1995,14(1)：33.
[3] 黄晓斌.我院门诊处方中不合理用药分析[J].福建医药杂志,2000,22 (1):216.
[4] 赵汗臣,曲国君,王希海,等.注射药物应用手册，第1版[M].北京：人民卫生出版社，2003:91.
(新疆生产建设兵团农七师医院，新疆 奎屯 833200), 百拇医药(史馨霞， 胡钢银， 蒋俊峰)