以吉西他滨为主联合化疗方案治疗进展型胃癌疗效的初步观察
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谢和民
化疗,1病例介绍,2讨论,[参考文献]
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以吉西他滨为主联合化疗方案治疗进展型胃癌疗效的初步观察 (pdf)
对晚期进展型胃癌进行治疗，临床较感棘手。近几年随着新药的不断问世，以紫杉醇、草酸铂为主的联合方案使有效率和生存期有所提高。但预后很差，中位生存期仅2~3个月。为探索吉西他滨(健择)对晚期进展型胃癌的疗效，笔者对2例浸润广泛的晚期胃癌患者采用以健择为主的联合方案治疗，初步观察结果如下。
1 病例介绍
例1，患者，男，50岁，因“进食后上腹部隐痛不适6个月”入院。胃镜检查见贲门黏膜充血、水肿，糜烂、出血，围绕镜身呈盘状隆起，胃体小弯高位糜烂。病理示：高位胃体小弯黏液细胞癌，于2005年10月26日手术，术中见高位小弯6 cm×5 cm大小肿块，1~6组淋巴结受累，给予全胃切除术。术后病理示：浸润型黏液腺癌，浸润胃壁全层及周围脂肪组织，食管见癌细胞浸润小弯淋巴结10/11，大弯淋巴结4/4，见癌转移，标本下切缘未见癌残留。病理分期PT4N2M1Ⅳ期。于术后1个月给予3个周期ELFP方案，2006年3月复查胃镜见食管距门齿25 cm以下黏膜弥漫充血、糜烂，吻合口充血溃疡。病理示：食管黏膜慢性炎症伴有鳞状上皮及肉芽组织增生和坏死，黏膜内见小片黏液腺癌细胞，提示食管吻合口黏液腺癌。即开始化疗，方案为健择+5-FU+亚叶酸钙，共用2周期，复查胃镜见食管中下段黏膜散在糜烂、出血，吻合口有不规则结节，病理提示吻合口黏液腺癌。后因经济能力受限，患者放弃化疗，第2周期化疗后3个月，病情稳定，体重增加，生活质量提高，3个月后失去随访。治疗期间毒副作用主要表现血液系统Ⅲ度毒性，伴有一过性发热，经G-CSF治疗后，血常规恢复正常。
例2，患者，男，65岁，患者于2004年1月出现黑便，伴食欲减退。胃镜检查提示胃体进展期癌，食管憩室；病理提示：胃体小弯腺癌，上消化道钡餐示；食管下段及贲门不规则狭窄，胃壁僵硬呈皮革胃，提示：浸润性胃癌侵及贲门，全胸X线片提示：左侧胸水；腹部B超显示：上腹部占位，腹主动脉旁淋巴结肿大，腹部CT显示：胃癌伴肝胃韧带间淋巴结肿大，后腹膜小淋巴结，左侧胸腔大量积液。体检：消瘦、贫血貌、心音低、左肺呼吸音减弱、腹软、肝脾未及，全腹未触及包块，全身浅表淋巴结未触及，胸腔积液蛋白定量34.3 g/L，CEA 480.09 pmol/L，胸腔积液LDH/血清，LDH 1.2、ADA 22 u，提示恶性胸腔积液，胸腔积液脱落细胞检查未找到肿瘤细胞，超声心电图提示：中等量心包积液。临床分期TxN2M1Ⅳ期，失去手术机会，于2月26日接受化疗GLF方案(健择+5-FU+亚叶酸钙)，第一周期结束后，X线胸片提示左侧积液吸收，两肺纹理清晰，肺内未见实质性浸润性病灶，心影大小在正常范围，1个月以后，左侧胸腔又见胸腔积液，即给予第二周期GLF方案，结束后，全胸X线片提示：左下胸腔积液完全吸收，患者体力状况改善，食欲增加，体重稳定。6月17日上消化道钡餐造影，食管中段憩室，胃底贲门无狭窄，呈不规则残缺，黏膜不规则，胃紧张力、柔顺性及充盈均较化疗前好转，幽门正常，排出快，提示胃癌弥漫性浸润。腹部CT示胃壁明显增厚，胃腔较化疗前增大，腹腔、盆腔无明显肿大淋巴结。患者后因原发性高血压、脑血管意外死亡。治疗期间除出现Ⅲ度的细胞下降及一过性发热外，无其他明显异常。
2 讨论
胃癌在我国发病率最高，但手术切除率低为40%~70%，其中Ⅳ期占10%~20%，约30%~50%不能手术，目前尚无十分有效的化疗方案，仍以5-FU为主方案，近几年采用紫杉醇或草酸铂加用亚叶酸钙及5-FU持续滴注的方案，有效率提高到50%以上。健择问世以来，随着临床应用范围的不断扩大，目前除用于胰腺癌以外，非小细胞肺癌、乳腺癌、食管癌、原发性肺癌等多种肿瘤也作为辅助化疗的一线药物，但用于晚期胃癌的临床文献不多，且前阶段的临床研究报道健择对于胃癌疗效十分低，很少用于晚期胃癌的治疗。健择是新型人工合成嘧啶类核苷类似物，为阿糖胞苷衍生物，主要抑制DNA联结，抑制肿瘤复制，掩盖肽链末端阻断DNA复制。在细胞内经核苷酸激酶作用转化成活性的二磷酸(dFdcDp)三磷酸核苷(dFdcTP)，dFdcTP抑制核苷酸还原酶，使合成DNA必须的dcTP产生受抑制，同时dFdcTP与dcTP竞争掺入到DNA链中，使延长的DNA链多一个核苷酸，抑制DNA链继续延长，引起细胞凋亡。由于实验研究对多种肿瘤模型均有显著抗肿瘤活性，国外几组临床研究提示健择对胃癌疗效可供选择。Kroep等[1]治疗16例进展型胃癌2例CR，2例PR，7例有轻微治疗反应。Garza等[3]报道健择加卡铂治疗转移性和不能手术的胃癌患者有效率为16%(4/25)，其中CR 1例，有效率虽不高，但症状对生活质量明显改善，由于进入研究组病例数不多，不足以判断健择对胃癌的其他疗效。且脱氧胞苷激酶是活化阿糖胞苷的关键酶，使人胃肠广泛存在。由于上述两点原因，本文2例晚期进展型胃癌采用GLF方案治疗，治疗结果提示例1胃镜证实食管弥漫性病变经治疗后范围局限、病情稳定。例2恶性胸腔积液取得控制，钡餐和CT提示皮革胃容积增大，胃底柔顺性发生改变。2例生活质量明显改善，提示以健择为主的联合方案对晚期进展型胃癌有一定疗效。毒副作用较小，可耐受。对于经济条件受限或对紫杉醇、草酸铂耐药的进展期胃癌患者不失为一种可供选择的方案。今后有必要对晚期进展型胃癌扩大临床研究，累积更多病例观察疗效。
[参考文献]
1 Kroep JR，Peters GJ，Van Moorsel CJ，et al.Gemcitabinecisplatin:a schedule finding study ......
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