BiPAP无创机械通气治疗急性心源性肺水肿的临床研究
【摘要】 目的 评价BiPAP无创机械通气治疗急性心源性肺水肿病例的疗效。方法 对我院收治的急性心源性肺水肿随机分为两组，治疗组25例急性心源性肺水肿患者在传统常规治疗同时加用BiPAP呼吸机经鼻(面)罩双水平气道正压通气治疗，对照组23例在传统常规治疗上加用鼻导管给氧治疗。结果 BiPAP组通气治疗后，23例患者临床症状明显改善，血气分析中pH、PaO2、PaCO2、SaO2等参数比较差异有显著性(P<0.05)，总有效率为92.0%，避免了气管插管机械通气。对照组总有效率为73.9%。结论 BiPAP无创机械通气治疗急性心源性肺水肿能迅速纠正缺氧、改善心功能。可作为抢救急性心源性肺水肿的一种安全、有效的方法。
【关键词】 BiPAP；急性；心源性肺水肿；无创机械通气
Clinical study of noninvasive mechanical bi-level positive airway pressure(BiPAP) ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema
XIE Hao-kong,DUAN Shun-yuan,LIU Xin-zhong.The People’s Hospital of Yongzhou City,Hunan 425006,China
【Abstract】 Objective To asses the efficacy of noninvasive nasal (facial) mask bi-level positive airway pressure (BiPAP) ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.Methods Dividing all the patients with acute cardiogenic pulmonary edema admitted in our hospital into 2 groups stochastically:treatment group and control group.25 patients in the treatment group were treated with noninvasive nasal (facial) mask bi-level positive airway pressure (BiPAP) ventilation in addition to conventional treatment.23 patients in the control group were treated by nasal pipe with oxygen in addition to conventional treatment.Results After BiPAP ventilation,the clinical symptoms of 23 patients in the treatment group had been improved significantly.Also,the clinical symptoms and arterial blood gas parameters (pH、PaO2、PaCO2、SaO2)showed a statistical differences (P<0.05) compared with those before BiPAP mask ventilation.The total efficiency rate of BiPAP group was 92.0%,while that of control group was only 73.9%.Therefore,endotracheal intubation could be avoided.Conclusion Noninvasive BiPAP mask ventilation could improve hypoxemia and cardiac function in patients with acute cardiogenic pulmonary edema.It is a safe and effective method in treating acute cardiogenic pulmonary edema.
【Key words】 BiPAP;acute;cardiogenic pulmonary edema;noninvasive mechanical ventilation
急性心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary edema,ACPE)是临床常见急症。近年来，随着心血管疾病的增多，急性心源性肺水肿发病率显著升高。而对BiPAP无创机械通气治疗急性心源性肺水肿的应用报道较少，尚未被临床医师充分认识和采纳。自2000年6月～2004年12月我院急诊科收治48例急性心源性肺水肿，其中25例急性心源性肺水肿应用BiPAP经鼻(面)罩双水平气道正压通气治疗与23例传统常规治疗进行对照，现将观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 BiPAP组：2000年6月～2004年12月来急诊科就诊的急性心源性肺水肿25例，平均年龄(57±17)岁，男15例，女10例，其中急性心肌梗死3例，陈旧性心肌梗死3例，高血压心脏病6例，肺心病合并高心病1例，高心病合并冠心病4例，扩张型心肌病3例，病毒性心肌炎1例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全3例，二尖瓣换瓣术后1例。心功能按NYHA分级，其中Ⅲ级8例，Ⅳ级17例，所有患者均存在不同程度的低氧血症，其中18例PaO2<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。对照组：同期的急性心源性肺水肿23例，平均年龄(59±15)岁，男14例，女9例，病因、症状、体征及血气分析、左心室射血分数等与BiPAP相似。心功能Ⅲ级8例，Ⅳ级15例。
1.2 治疗方法 两组均经常规抗心衰治疗，包括吸氧4～10L/min，镇静、强心、利尿、血管扩张药、解痉平喘等综合治疗。BiPAP组予持续呼吸机给氧，对照组予鼻导管给氧治疗，两组所用药物及剂量在试验过程中保持一致。
BiPAP治疗组使用美国伟康公司生产的BiPAP S/T-D-30呼吸机，根据患者能否闭嘴呼吸或分泌物多少、面形大小而选择合适鼻罩或面罩。经BiPAP通气，通气模式为S或S/T。根据个体及病情备用呼吸频率在14～18次/min，吸气压力(IPAP)由8cmH2O开始渐增加至10～15cmH2O。呼气压力2～6cmH2O。鼻(面)罩内供氧流量为4～10L/min，通气2h以上，以后根据患者病情需要确定通气时间。
1.3 临床观察指标 通气前后患者临床征象变化，如强迫端坐体位、气促、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、紫绀、肺部罗音、意识障碍等。动态监测呼吸频率(RR)、心率(HR)、血压(BP)、手指血氧饱和度(SO2)和心电图，并于通气前及通气后2h分别检测动脉血气分析。
两组患者治疗前后均采用韩国麦迪逊有限公司Medison SA-9900彩色超声心动仪检查。测定左心室射血分数(LVEF)。
1.4 统计学分析 采用SPSS11.1中文版统计软件进行统计学处理，采用配对t检验，数据以(x±s)表示。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
BiPAP组与对照组治疗前后各参数比较见表1。表1 对照组与BiPAP组治疗前后各参数比较 注:各组治疗前后:P<0.05,**P<0.01,***P<0.001;组间治疗前后分别比较：△P<0.05,△△P<0.01
BiPAP组中25例在治疗后，呼吸困难、发绀均有明显好转，心率、呼吸频率明显减慢，其中4例在使用呼吸机2h内呼吸困难情况明显好转，20例在治疗1～3天后基本缓解，1例无好转。心功能改善至Ⅰ级有16例，改善至Ⅱ级有8例，1例无改善。动脉血气分析23例在正常范围。总有效率为92.0%。对照组呼吸困难明显好转10例，心功能改善至Ⅰ级有10例，Ⅱ级有6例，未改善7例，总有效率为73.9%。两组比较P<0.05。
3 讨论
急性心源性肺水肿是内科常见的危重症，严重缺氧可进一步抑制心肌收缩力，从而导致心功能急剧恶化，甚至死亡。迅速有效地纠正缺氧，改善心功能，减少并发症，是抢救心源性肺水肿的关键。从两组治疗结果说明在常规抗心衰治疗同时加用BiPAP呼吸机行辅助通气治疗效果肯定，可迅速改善呼吸困难，提高PaO2和改善心功能。BiPAP实质相当于压力支持(PSV)+呼吸末正压(PEEP)，其治疗机制为：首先纠正低氧血症[1～3]：(1)改善肺泡和肺间质水肿，促进水分由肺泡区向间质区分布；(2)增加肺的功能残气量，减少肺泡陷闭导致的动静脉分流；(3)加压气流可使肺泡内泡沫破碎，有利于通气；(4)增加肺的顺应性，降低呼吸功耗；(5)减少肺血流量。改善肺水肿和低氧血症，降低呼吸中枢的兴奋性，减慢RR，并间接改善循环功能，故治疗组呼吸功能的改善更迅速。其次，改善心功能[4～6]：(1)降低左心室后负荷：与血压相比，左心室跨壁压，即心室内压与胸腔内压之差能更好地反应左心室的后负荷。ACPE患者呼吸加快、加深，吸气时胸腔负压可显著增大，比如升高-10mmHg，则跨壁压相应升高10mmHg。若胸腔负压下降-10mmHg，则跨壁压下降10mmHg，即在不降低动脉血压的情况下，也可降低后负荷；(2)降低左心室前负荷：胸内正压使肺毛细血管和肺静脉回流阻力增加，回流入左心室血量减少，减轻左心室前负荷；(3)前后负荷的下降使心肌张力降低，改善冠状动脉血供，心肌供氧增加。
综上所述，及时、有效地进行BiPAP无创机械通气治疗急性心源性肺水肿，能迅速纠正缺氧、改善心功能。BiPAP机操作简单，容易掌握，无创机械通气因具有减轻患者痛苦，降低气管插管率，缩短住院时间等优点，可作为抢救急性心源性肺水肿的一种安全有效的方法。
【参考文献】
1 朱蕾，戎卫海，钮善福，等.经面罩机械通气治疗急性肺水肿的疗效观察.中国呼吸与危重监护杂志，2002，1(4)：217-220.
2 连宁方，朱蕾，王齐兵.持续气道正压对急性心源性肺水肿犬呼吸和呼吸功能的影响.中华结核和呼吸杂志，2005，28(6)：382-384.
3 Bersten AD,Holt AW,Vedig AE,et al.Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway presure delivered by face mask,N Eng1 J Med,1991,325(26):1825-1830.
4 林佩仪，陈晓辉，陈荣昌.经鼻(面)罩双水平气道正压通气治疗急性肺水肿的临床研究.中国危重病急救医学，2000，20：713-714.
5 Sacchetric AD,Harris RH.Acute candiogenic pulmonary edema:what’s the latest emergency treatment?Postgraduate Medicine,1998,103:145-166.
6 嵇朝晖，邵学平.鼻罩式双水平气道正压通气治疗左心衰竭.中华急诊医学杂志，2003，10(12)：704-705.
作者单位： 425006 湖南永州，永州市人民医院
(编辑：秋 实), 百拇医药(谢皓空，段顺元，刘新中)
【关键词】 BiPAP；急性；心源性肺水肿；无创机械通气
Clinical study of noninvasive mechanical bi-level positive airway pressure(BiPAP) ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema
XIE Hao-kong,DUAN Shun-yuan,LIU Xin-zhong.The People’s Hospital of Yongzhou City,Hunan 425006,China
【Abstract】 Objective To asses the efficacy of noninvasive nasal (facial) mask bi-level positive airway pressure (BiPAP) ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.Methods Dividing all the patients with acute cardiogenic pulmonary edema admitted in our hospital into 2 groups stochastically:treatment group and control group.25 patients in the treatment group were treated with noninvasive nasal (facial) mask bi-level positive airway pressure (BiPAP) ventilation in addition to conventional treatment.23 patients in the control group were treated by nasal pipe with oxygen in addition to conventional treatment.Results After BiPAP ventilation,the clinical symptoms of 23 patients in the treatment group had been improved significantly.Also,the clinical symptoms and arterial blood gas parameters (pH、PaO2、PaCO2、SaO2)showed a statistical differences (P<0.05) compared with those before BiPAP mask ventilation.The total efficiency rate of BiPAP group was 92.0%,while that of control group was only 73.9%.Therefore,endotracheal intubation could be avoided.Conclusion Noninvasive BiPAP mask ventilation could improve hypoxemia and cardiac function in patients with acute cardiogenic pulmonary edema.It is a safe and effective method in treating acute cardiogenic pulmonary edema.
【Key words】 BiPAP;acute;cardiogenic pulmonary edema;noninvasive mechanical ventilation
急性心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary edema,ACPE)是临床常见急症。近年来，随着心血管疾病的增多，急性心源性肺水肿发病率显著升高。而对BiPAP无创机械通气治疗急性心源性肺水肿的应用报道较少，尚未被临床医师充分认识和采纳。自2000年6月～2004年12月我院急诊科收治48例急性心源性肺水肿，其中25例急性心源性肺水肿应用BiPAP经鼻(面)罩双水平气道正压通气治疗与23例传统常规治疗进行对照，现将观察结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 BiPAP组：2000年6月～2004年12月来急诊科就诊的急性心源性肺水肿25例，平均年龄(57±17)岁，男15例，女10例，其中急性心肌梗死3例，陈旧性心肌梗死3例，高血压心脏病6例，肺心病合并高心病1例，高心病合并冠心病4例，扩张型心肌病3例，病毒性心肌炎1例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全3例，二尖瓣换瓣术后1例。心功能按NYHA分级，其中Ⅲ级8例，Ⅳ级17例，所有患者均存在不同程度的低氧血症，其中18例PaO2<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。对照组：同期的急性心源性肺水肿23例，平均年龄(59±15)岁，男14例，女9例，病因、症状、体征及血气分析、左心室射血分数等与BiPAP相似。心功能Ⅲ级8例，Ⅳ级15例。
1.2 治疗方法 两组均经常规抗心衰治疗，包括吸氧4～10L/min，镇静、强心、利尿、血管扩张药、解痉平喘等综合治疗。BiPAP组予持续呼吸机给氧，对照组予鼻导管给氧治疗，两组所用药物及剂量在试验过程中保持一致。
BiPAP治疗组使用美国伟康公司生产的BiPAP S/T-D-30呼吸机，根据患者能否闭嘴呼吸或分泌物多少、面形大小而选择合适鼻罩或面罩。经BiPAP通气，通气模式为S或S/T。根据个体及病情备用呼吸频率在14～18次/min，吸气压力(IPAP)由8cmH2O开始渐增加至10～15cmH2O。呼气压力2～6cmH2O。鼻(面)罩内供氧流量为4～10L/min，通气2h以上，以后根据患者病情需要确定通气时间。
1.3 临床观察指标 通气前后患者临床征象变化，如强迫端坐体位、气促、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、紫绀、肺部罗音、意识障碍等。动态监测呼吸频率(RR)、心率(HR)、血压(BP)、手指血氧饱和度(SO2)和心电图，并于通气前及通气后2h分别检测动脉血气分析。
两组患者治疗前后均采用韩国麦迪逊有限公司Medison SA-9900彩色超声心动仪检查。测定左心室射血分数(LVEF)。
1.4 统计学分析 采用SPSS11.1中文版统计软件进行统计学处理，采用配对t检验，数据以(x±s)表示。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
BiPAP组与对照组治疗前后各参数比较见表1。表1 对照组与BiPAP组治疗前后各参数比较 注:各组治疗前后:P<0.05,**P<0.01,***P<0.001;组间治疗前后分别比较：△P<0.05,△△P<0.01
BiPAP组中25例在治疗后，呼吸困难、发绀均有明显好转，心率、呼吸频率明显减慢，其中4例在使用呼吸机2h内呼吸困难情况明显好转，20例在治疗1～3天后基本缓解，1例无好转。心功能改善至Ⅰ级有16例，改善至Ⅱ级有8例，1例无改善。动脉血气分析23例在正常范围。总有效率为92.0%。对照组呼吸困难明显好转10例，心功能改善至Ⅰ级有10例，Ⅱ级有6例，未改善7例，总有效率为73.9%。两组比较P<0.05。
3 讨论
急性心源性肺水肿是内科常见的危重症，严重缺氧可进一步抑制心肌收缩力，从而导致心功能急剧恶化，甚至死亡。迅速有效地纠正缺氧，改善心功能，减少并发症，是抢救心源性肺水肿的关键。从两组治疗结果说明在常规抗心衰治疗同时加用BiPAP呼吸机行辅助通气治疗效果肯定，可迅速改善呼吸困难，提高PaO2和改善心功能。BiPAP实质相当于压力支持(PSV)+呼吸末正压(PEEP)，其治疗机制为：首先纠正低氧血症[1～3]：(1)改善肺泡和肺间质水肿，促进水分由肺泡区向间质区分布；(2)增加肺的功能残气量，减少肺泡陷闭导致的动静脉分流；(3)加压气流可使肺泡内泡沫破碎，有利于通气；(4)增加肺的顺应性，降低呼吸功耗；(5)减少肺血流量。改善肺水肿和低氧血症，降低呼吸中枢的兴奋性，减慢RR，并间接改善循环功能，故治疗组呼吸功能的改善更迅速。其次，改善心功能[4～6]：(1)降低左心室后负荷：与血压相比，左心室跨壁压，即心室内压与胸腔内压之差能更好地反应左心室的后负荷。ACPE患者呼吸加快、加深，吸气时胸腔负压可显著增大，比如升高-10mmHg，则跨壁压相应升高10mmHg。若胸腔负压下降-10mmHg，则跨壁压下降10mmHg，即在不降低动脉血压的情况下，也可降低后负荷；(2)降低左心室前负荷：胸内正压使肺毛细血管和肺静脉回流阻力增加，回流入左心室血量减少，减轻左心室前负荷；(3)前后负荷的下降使心肌张力降低，改善冠状动脉血供，心肌供氧增加。
综上所述，及时、有效地进行BiPAP无创机械通气治疗急性心源性肺水肿，能迅速纠正缺氧、改善心功能。BiPAP机操作简单，容易掌握，无创机械通气因具有减轻患者痛苦，降低气管插管率，缩短住院时间等优点，可作为抢救急性心源性肺水肿的一种安全有效的方法。
【参考文献】
1 朱蕾，戎卫海，钮善福，等.经面罩机械通气治疗急性肺水肿的疗效观察.中国呼吸与危重监护杂志，2002，1(4)：217-220.
2 连宁方，朱蕾，王齐兵.持续气道正压对急性心源性肺水肿犬呼吸和呼吸功能的影响.中华结核和呼吸杂志，2005，28(6)：382-384.
3 Bersten AD,Holt AW,Vedig AE,et al.Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway presure delivered by face mask,N Eng1 J Med,1991,325(26):1825-1830.
4 林佩仪，陈晓辉，陈荣昌.经鼻(面)罩双水平气道正压通气治疗急性肺水肿的临床研究.中国危重病急救医学，2000，20：713-714.
5 Sacchetric AD,Harris RH.Acute candiogenic pulmonary edema:what’s the latest emergency treatment?Postgraduate Medicine,1998,103:145-166.
6 嵇朝晖，邵学平.鼻罩式双水平气道正压通气治疗左心衰竭.中华急诊医学杂志，2003，10(12)：704-705.
作者单位： 425006 湖南永州，永州市人民医院
(编辑：秋 实), 百拇医药(谢皓空，段顺元，刘新中)