临床常见病误诊为阑尾炎的原因分析及预防对策
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田生华，马渊平，马永福，马 清
阑尾炎；常见病；误诊原因；鉴别诊断,,],阑尾炎；常见病；误诊原因；鉴别诊断,1临床资料,2鉴别诊断要点,3结果,4讨论,[参考文献]
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临床常见病误诊为阑尾炎的原因分析及预防对策 (pdf)
[摘要] 目的 分析腹部其他疾病误诊为阑尾炎的原因。采取有效的鉴别措施，减少误诊，降低误诊率。法 采用回顾性调查方法，对我院外科2002年1月～2006年10月收治720例术前诊断为阑尾炎或阑尾脓肿进行手术治疗的病例调查对照分析。 结果 720例被诊断为阑尾炎的患者术中发现误诊24例，误诊率3.33%，误诊患者在术中及术后给予相应处理均痊愈出院。结论 拓宽普外科医师的综合医学知识，特别是与阑尾炎有相似症状体征的疾病的认识，克服基层医院专科医师知识过专现象；严格执行手术审批制度和对审批目的再认识；只有这样才能有效降低误诊率。
[关键词] 阑尾炎；常见病；误诊原因；鉴别诊断
阑尾炎是普外临床最常见的急腹症之一，大多数阑尾炎因症状、体征典型，不难做出正确诊断，又因为手术操作简单，一般都由低年资住院医师进行诊治，手术虽小，但并发症却不少，误诊之后实施手术使治疗环境更复杂。实际工作中有许多内、外、妇科疾病被误诊为急性阑尾炎并实施手术，术中发现是其他疾病，而这些误诊疾病可以手术治疗或根本不需要手术。因此，对阑尾炎的术前再诊断制订合理治疗方案有必要进一步分析总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2002年1月～2006年10月收治被诊断为阑尾炎或阑尾脓肿的患者720例，其中误诊24例，统计如下：结核性腹膜炎并发不全肠梗阻5例，急性盆腔炎6例，右侧卵巢囊肿蒂扭转1例，胃溃疡穿孔5例，肠系膜淋巴结炎1例，Meckel憩室炎1例，肠套结1例，胆总管蛔虫并发胆总管穿孔1例，右侧输尿管结石1例，另外2例诊断为慢性阑尾炎实施手术，术中探查未发现阑尾炎症及其他病灶。
1.2 方法 以上收集的资料是查阅我院普外科收治的720例病历中的术前诊断和术后诊断统计所得，并且对所有误诊病例的病史、体格检查、鉴别诊断认真阅读、收集、整理、分析。在急性阑尾炎与被误诊疾病症状、体征相似时根据误诊疾病的病史、体征特点借助某些辅助检查逐一 排除。
2 鉴别诊断要点
2.1 结核性腹膜炎并发不全肠梗阻 有类似阑尾炎或阑尾周围脓肿时的临床表现，如慢性腹痛、腹胀、阵发性腹痛，合并混合感染时更像急性阑尾炎的腹部体征。如果仔细询问病史和查体会发现既往有盗汗、乏力、腹痛位置不固定、腹部压痛位置不确切现象，此时应该想到结核性腹膜炎的可能，需要借助X线胸部摄片、腹穿加以排除。
2.2 急性盆腔炎，右侧卵巢囊肿蒂扭转 被初诊为急性阑尾炎的女性患者，应设法排除一些妇科病的可能，月经异常、白带异味、耻骨联合上压痛牵涉到右下腹时应想到妇科病的可能，需要妇科会诊，借助必要的辅助检查排除妇科病。
2.3 胃溃疡并发胃穿孔 空腹胃穿孔，穿孔被食物残渣堵塞，穿孔较小时，6～12 h 后易形成右下腹局限性腹膜炎，上腹部有较轻的腹膜炎表现，有时无膈下游离气体，特别像急性阑尾炎的转移性右下腹痛，因此初诊为急性阑尾炎的患者要了解胃病史，消瘦的老年患者要特别注意胃病史，仔细检查上腹部体征，用腹透、腹穿等方法进行鉴别。
2.4 其他疾病鉴别诊断 肠系膜淋巴结炎、Meckel憩室炎、肠套叠都是常见的小儿外科疾病，都有类似急性阑尾炎的右下腹痛、压痛等表现，鉴别诊断建议如下。
2.4.1 肠系膜淋巴结炎 上呼吸道感染的临床表现出现较早，如发热、咽喉干痛、咳嗽等，之后才出现右下腹痛，查体时会发现平卧右下腹压痛存在、左侧卧位压痛消失、腹痛向中下腹移位的现象。
2.4.2 Meckel憩室炎 在术前没有特征性症状和体征，发病后大部分有类似阑尾炎的右下腹痛，经常有低位肠梗阻的临床表现，无腹膜炎表现或腹膜炎表现较轻，可有脐周压痛，查体可能发现脐肉芽肿、脐茸、脐卵黄管异常时应想到Meckel憩室炎，除此之外，术中发现阑尾无异常时应探查远端回肠30～50 cm，可防止Meckel憩室炎的漏诊、漏治。
2.4.3 肠套叠 回盲部肠套叠的腹痛与急性阑尾炎相似，但是诊断为阑尾脓肿的患者必须排除肠套叠。病史中腹痛、便血、腹内肿物典型三联症提示肠套叠，借助B超可提示所谓的肿物横断面呈同心圆征，纵断面呈套袖征，回盲部肠套叠诊断可确立。
2.5 右肾输尿管结石 当阑尾腔内有粪石嵌顿时，剧烈的腹痛较难与右肾输尿管结石区别，误把患者鼓腹认为肌紧张，因此，初诊为急性阑尾炎而疼痛剧烈的病例，应仔细查肾区叩击痛，借助B超查肾、输尿管，查尿常规防止误诊。
2.6 慢性阑尾炎 慢性阑尾炎的诊断必须慎重，切忌把习惯性便秘导致的盲肠胀气、肠痉挛引起的右下腹痛误诊为慢性阑尾炎而手术治疗。既往史中典型的急性阑尾炎发作史，有脓肿形成史，反复发作的右下腹痛，三者是慢性阑尾炎的诊断依据，也是手术的适应证[1]。
3 结果
收集的720例被术前诊断为阑尾炎或阑尾周围脓肿的患者，全部行手术治疗，根据手术记录和术后诊断为准，结果误诊24例，误诊率3.33%。发现误诊，但是有手术指征的改变术式术后经相应处理均痊愈出院，其中结核性腹膜炎合并不全肠梗阻的5例患者术中松解梗阻段肠管，术后给以胃肠减压，抗结核支持输液治疗15天，能正常进食，带抗结核药出院。急性盆腔炎6例术后经抗感染治疗7天拆线，腹痛缓解痊愈出院。右输尿管结石在术中未发现阑尾明显异常，切除阑尾后腹痛不缓解疑为尿系结石，借助B超、尿常规提示右输尿管结石，即行体外碎石，腹痛缓解7天拆线痊愈出院；2例术中未发现阑尾明显异常，切除阑尾7天拆线出院，出院后数天又来我院诉阑尾区仍有似术前一样的腹痛，追问患者长期有便秘现象，给予开塞露入肛或低压不保留灌肠后症状立即缓解，并嘱患者改变饮食习惯，必要时服润肠通便药物，随访无类似症状发生。
4 讨论
综合分析上述误诊病例，笔者认为误诊的原因有以下几方面。由于急性阑尾炎是常见的急腹症之一，大多数病例症状体征典型，手术小，操作简单，多数由低年资住院医师诊治，而他们缺乏必要的临床经验和医学综合知识(如内、外、妇、儿及泌尿科的一些与阑尾炎有相似临床表现的疾病知识)，在询问病史。查体中难免有不全面和不仔细的现象，是导致误诊的重要原因之一。
如前所述，多种疾病确实与阑尾炎有相似的临床表现，因此医学生选择普外科之前，在轮转科室时，注意与普外科疾病症状体征相混淆的一些疾病的掌握，要以严肃认真的态度，明确学习重点，密切联系疾病诊断要点，按全科医生要求，克服基层医院住院医师专业过专的现象。
提高对手术审批制度的认识：各级医生必须明确对各类手术的审批权限和目的，同时把术前再诊断放在行使审批手术的重要位置；其次是手术指征的选择，急性阑尾炎、慢性阑尾炎是手术适应证。阑尾周围脓肿何时手术应该有合理的标准。笔者认为，脓肿形成后5天内手术是可行的，一方面可以引流脓液，另一方面粘连易剥离，能切除阑尾，达到理想的治疗效果。6天后经保守治疗，症状、体征加重，B超复查脓肿增大时，可行脓肿引流，尽量减少操作，防止肠瘘和其他不必要的损伤。3个月后再行阑尾切除术 ......
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