微创空心螺钉内固定治疗跟骨骨折
摘要：目的研究微创空心螺钉内固定治疗跟骨骨折的临床效果。方法2000年3月至2005年9月，采用跟骨外侧小切口治疗Sander′s Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折31 例(36侧)，术中直视及透视相结合，用斯氏针撬拔整复骨折及跟距关节面，复位满意后，经皮用空心螺钉固定。结果本组病例术后获平均16个月(3～21个月)的随访，X线片显示Bhler′s角、Gissane′s角及perie′s角均恢复。根据美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统标准评价，优28侧，良6侧，可1侧，差1侧，优良率94.5%。结论微创空心螺钉内固定治疗跟骨骨折临床疗效满意。
关键词：微创；跟骨骨折；空心螺钉；植骨；内固定
近年来交通业及建筑业的发展，由高能量损伤引起的跟骨骨折明显增加。另外随着社会老龄化，由于骨质疏松导致低能量下的跟骨骨折亦有增加趋势。跟骨是跗骨中最大的一块，解剖上呈不规则的长方形六面体。每侧跟骨的承重约为体重的1/4。跟骨骨折在跗骨骨折中占60%[1]。低能量损伤常导致无移位或轻微移位骨折，高能量损伤常导致粉碎骨折。对Sander’s Ⅰ型骨折多采用保守治疗；而对Sander’s Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，目前多数学者主张手术治疗。近年来，跟骨骨折有多种手术方式及固定材料，其疗效不一。我院自2000年3月至2005年9月，采用跟骨外侧小切口，术中直视和透视相结合，用斯氏针撬拨复位，骨缺损区采用自体髂骨植骨，经皮空心螺钉内固定，治疗31 例(36侧)跟骨关节内骨折，疗效较为满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料本组共31 例，男22 例，女9 例；年龄16～71 岁，平均38.6 岁。单侧26 例，双侧5 例。按Sander′s骨折分型，Ⅱ型14侧，Ⅲ型16侧，Ⅳ型6侧。交通伤18 例，坠落伤10 例，其他伤3 例。术前拍跟骨正侧位和轴位X线片。Bohler’s角0°～22°的19侧，-10°～0°的17侧。合并脊柱损伤6 例，轻微脑外伤1 例，其他部位骨折13 例。本组病例均为闭合性骨折。手术时间为伤后4 h～10 d，平均6.5 d。本组病例均采用钛质中空半螺纹加压螺纹钉。
1.2 术前处理术前所有病例均行X线、CT及图像三维重建检查。3 例入院后6 h内行急诊手术；其余28 例入院时患足均较肿胀，患肢放置于托马斯架上，抗炎、消肿及镇痛药物治疗，配合局部冰敷。在病人可以耐受情况下行患肢踝关节屈伸活动。有1 例伤后26 h出现患足骨筋膜室综合征，行切开减压术。视足部皮肤消肿情况实施手术，术前2 d温水清洁皮肤，术前常规备皮。
, 百拇医药
1.3 手术方法本组病例采用全麻或腰硬联合麻醉。麻醉成功后，单侧采取健侧卧位，双侧取俯卧位。患肢上止血带。碘酒、酒精消毒后，常规铺单。从跟骨结节内外分别用3.0 mm斯氏针沿跟骨纵轴钻入，进针深度勿超过骨折线。取跟骨外侧切口，长约2 cm，切口方向与距下关节平行，依次切开皮肤、皮下组织，注意勿伤腓肠外侧皮神经及腓骨长短肌腱，将外侧距下在节囊切开，直视关节面。切口周围可视具体情况用2～3枚克氏针固定于骨质上以扩大手术视野。患肢屈膝，踝关节屈曲以松弛跟腱，避免因跟腱牵拉造成骨折复位困难。根据骨折移位方向，利用事先已固定好的斯氏针撬拨骨折块，切口内用小骨膜剥离器辅助整复关节面，顶起塌陷关节面，恢复关节前、中、后关节面的正确解剖位置，纠正结节块和载距突的位置关系[2]。见骨折复位良好后，垂直于骨折线方向用克氏针临时固定骨折块，透视了解骨折对位情况，测定Bhler’s角、Gissane’s角及perie’s角，于Brden位观察后关节面对位情况，视术中跟骨塌陷骨缺损情况取自体髂骨植骨。测量所需螺钉长度，沿克氏针导针方向拧入螺钉，注意螺钉松紧度，以免骨折块移位。再次透视检查骨折及关节面对位情况，如位置良好，对固定用斯氏针视情况决定拔除或进一步钻至骨折远端起骨折固定作用。剪除斯氏针尾端包埋于皮下，冲洗伤口，放置皮片引流于伤口内，按解剖层次缝合切口。患肢屈膝、踝关节各30°位长腿石膏托固定。
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1.4 术后处理应用脱水剂及广谱抗生素3～5 d，患肢放置于托马斯架上抬高，注意观察末梢血循环，镇痛泵镇痛，麻醉消除后即可行足趾伸屈运动。24 h后拔除皮片引流。2周后改为短腿石膏固定，3周后去除石膏固定，行小幅度踝关节屈伸活动，6周后下地不负重活动，8周后部分负重活动。待X线片显示骨折愈合后取出内固定。
2 结果
所有患者术后均获16个月(3～21个月)的随访。按美国足踝骨科协会之足踝部临床评分系统[3]评价术后功能，优28侧，良6侧，可1侧，差1侧，优良率94.5%。本组术后无皮肤坏死，有1 例术后出现距下关节炎，行走时疼痛较重，于术后1年行距下关节融合术，术后症状改善较好。
3 讨论
3.1 跟骨骨折手术原则跟骨因解剖关系复杂，承重大，一旦发生移位骨折，对足部生物力学影响较大，如处理不当，易发生创伤性关节炎，畸形愈合后导致慢性疼痛，继发足部病症。对于跟骨骨折的治疗，目前方法很多。对Sander’s Ⅰ型骨折多采用保守治疗；而对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多采用手术治疗，其目的是力争骨折达解剖对位。临床上常用Bhler’s角、Gissane’s角及perie’s角分别客观评价跟骨复位后的高、长、宽，并对骨折术后疗效进行评估和测定。总的来说，其治疗原则是尽量恢复Bhler’s角，保持距下关节的平整及矫正跟骨的宽度，但对有较多小骨块的Sander’s Ⅳ型骨折不宜应用该术式。
, 百拇医药
3.2 手术时机跟骨骨折大多系暴力损伤，视局部软组织损伤情况确定手术时机。对局部肿胀较轻、皮肤条件较好者，争取伤后4 h内急诊手术；对局部软组织损伤较重者，宜选择延期手术。入院后可予以患肢抬高，抗炎、消肿药物治疗，待局部肿胀消退后行手术治疗。经过本组病例观察，肿胀消退大致需要7～12 d。如于肿胀期手术，易发生手术切口皮缘张力过大导致坏死，但不建议骨折超过2周再手术。Hanson等[4]认为，一旦手术延迟至伤后14 d，感染率将会达到50%。
3.3 空心螺钉治疗跟骨骨折的优点AO解剖钢板对跟骨骨折的治疗效果肯定，但在内固定物放置时要求手术切口较长，对跟骨附着的软组织剥离较大，破坏跟骨血运，对骨折愈合不利。术后因二次损伤，局部皮肤肿胀较明显，造成切口皮缘坏死屡有报道，骨折愈合后需再次取出内固定物。而本术式采用小切口(2 cm)暴露距下关节面，对软组织的干扰小，通过斯氏针撬拨及直视下复位相结合，恢复跟骨的高度。术中创伤小，保证骨折复位。小切口，术后易于Ⅰ期缝合，感染机率小。对腓骨肌腱影响小，无一例发生肌腱撞击综合征[5]。通过植骨，使骨折复位后更加牢固，有利于骨折愈合。骨折愈合后点状切开内固定物尾端皮肤，即可将内固定物取出，创伤小，无需二次住院。
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3.4 如何预防并发症跟骨周围软组织为致密结缔组织，伤后缓冲余地少，易发生骨筋膜室综合征，故术前针对性治疗非常重要。本组2 例术前出现张力性水泡，经用脱水剂、激素治疗及患肢抬高后好转。有1 例伤后出现患足骨筋模室综合征，行切开减压术。我们主张术前2 d应用广谱抗生素，术后应用抗生素3～5 d。如有足部原始感染灶，应采取针对性治疗。熟悉局部解剖，避免损伤肌腱及神经。因为本术式采用多钉固定，其稳定性较钉板系统差，辅助外固定是必要的，但不提倡绝对制动。术后第2天指导患者行主、被动足踝部功能锻炼，以防止发生深静脉血栓、石膏压疮及其他并发症。3 d后用离压氧治疗以促进局部消肿。避免过早下地，以免骨折移位造成畸形愈合。通过对本组31 例跟骨骨折的治疗，我们认为，对于波及跟距关节面的移位骨折，选择合适的病例，采用斯氏针撬拨复位，植骨后空心螺钉内固定，能在微创下达到治疗跟骨骨折的目的。
参考文献：
[1]侯树勋.现代创伤骨科学[M].第1版.上海：人民军医出版社，2002：1281.〖1〗
, http://www.100md.com
[2]肖柳斌，刘国雄.AO钢板内固定治疗跟骨骨折[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(2)：185.〖1〗
[3]Paley D，Hall H.Intraarticular fracture of the calcaneus.A critical analysis of results and prognostic factors[J].J Bone Joint Surg (Am)，1993，75(3)：342354.〖1〗
[4]Hanson Bp，Bhandari M，陈滨，等.移位跟骨骨折——不良结果的预后因素[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(11)：1078.〖1〗
[5]荣国威，王承武.骨折[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：1232.
作者简介：饶敦亮(1973- )，男，主治医师，江苏省邳州市人民医院骨科，221300。
(江苏省邳州市人民医院骨科，江苏 邳州221300), 百拇医药(饶敦亮，王永东，朱献忠，邵林)
关键词：微创；跟骨骨折；空心螺钉；植骨；内固定
近年来交通业及建筑业的发展，由高能量损伤引起的跟骨骨折明显增加。另外随着社会老龄化，由于骨质疏松导致低能量下的跟骨骨折亦有增加趋势。跟骨是跗骨中最大的一块，解剖上呈不规则的长方形六面体。每侧跟骨的承重约为体重的1/4。跟骨骨折在跗骨骨折中占60%[1]。低能量损伤常导致无移位或轻微移位骨折，高能量损伤常导致粉碎骨折。对Sander’s Ⅰ型骨折多采用保守治疗；而对Sander’s Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，目前多数学者主张手术治疗。近年来，跟骨骨折有多种手术方式及固定材料，其疗效不一。我院自2000年3月至2005年9月，采用跟骨外侧小切口，术中直视和透视相结合，用斯氏针撬拨复位，骨缺损区采用自体髂骨植骨，经皮空心螺钉内固定，治疗31 例(36侧)跟骨关节内骨折，疗效较为满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料本组共31 例，男22 例，女9 例；年龄16～71 岁，平均38.6 岁。单侧26 例，双侧5 例。按Sander′s骨折分型，Ⅱ型14侧，Ⅲ型16侧，Ⅳ型6侧。交通伤18 例，坠落伤10 例，其他伤3 例。术前拍跟骨正侧位和轴位X线片。Bohler’s角0°～22°的19侧，-10°～0°的17侧。合并脊柱损伤6 例，轻微脑外伤1 例，其他部位骨折13 例。本组病例均为闭合性骨折。手术时间为伤后4 h～10 d，平均6.5 d。本组病例均采用钛质中空半螺纹加压螺纹钉。
1.2 术前处理术前所有病例均行X线、CT及图像三维重建检查。3 例入院后6 h内行急诊手术；其余28 例入院时患足均较肿胀，患肢放置于托马斯架上，抗炎、消肿及镇痛药物治疗，配合局部冰敷。在病人可以耐受情况下行患肢踝关节屈伸活动。有1 例伤后26 h出现患足骨筋膜室综合征，行切开减压术。视足部皮肤消肿情况实施手术，术前2 d温水清洁皮肤，术前常规备皮。
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1.3 手术方法本组病例采用全麻或腰硬联合麻醉。麻醉成功后，单侧采取健侧卧位，双侧取俯卧位。患肢上止血带。碘酒、酒精消毒后，常规铺单。从跟骨结节内外分别用3.0 mm斯氏针沿跟骨纵轴钻入，进针深度勿超过骨折线。取跟骨外侧切口，长约2 cm，切口方向与距下关节平行，依次切开皮肤、皮下组织，注意勿伤腓肠外侧皮神经及腓骨长短肌腱，将外侧距下在节囊切开，直视关节面。切口周围可视具体情况用2～3枚克氏针固定于骨质上以扩大手术视野。患肢屈膝，踝关节屈曲以松弛跟腱，避免因跟腱牵拉造成骨折复位困难。根据骨折移位方向，利用事先已固定好的斯氏针撬拨骨折块，切口内用小骨膜剥离器辅助整复关节面，顶起塌陷关节面，恢复关节前、中、后关节面的正确解剖位置，纠正结节块和载距突的位置关系[2]。见骨折复位良好后，垂直于骨折线方向用克氏针临时固定骨折块，透视了解骨折对位情况，测定Bhler’s角、Gissane’s角及perie’s角，于Brden位观察后关节面对位情况，视术中跟骨塌陷骨缺损情况取自体髂骨植骨。测量所需螺钉长度，沿克氏针导针方向拧入螺钉，注意螺钉松紧度，以免骨折块移位。再次透视检查骨折及关节面对位情况，如位置良好，对固定用斯氏针视情况决定拔除或进一步钻至骨折远端起骨折固定作用。剪除斯氏针尾端包埋于皮下，冲洗伤口，放置皮片引流于伤口内，按解剖层次缝合切口。患肢屈膝、踝关节各30°位长腿石膏托固定。
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1.4 术后处理应用脱水剂及广谱抗生素3～5 d，患肢放置于托马斯架上抬高，注意观察末梢血循环，镇痛泵镇痛，麻醉消除后即可行足趾伸屈运动。24 h后拔除皮片引流。2周后改为短腿石膏固定，3周后去除石膏固定，行小幅度踝关节屈伸活动，6周后下地不负重活动，8周后部分负重活动。待X线片显示骨折愈合后取出内固定。
2 结果
所有患者术后均获16个月(3～21个月)的随访。按美国足踝骨科协会之足踝部临床评分系统[3]评价术后功能，优28侧，良6侧，可1侧，差1侧，优良率94.5%。本组术后无皮肤坏死，有1 例术后出现距下关节炎，行走时疼痛较重，于术后1年行距下关节融合术，术后症状改善较好。
3 讨论
3.1 跟骨骨折手术原则跟骨因解剖关系复杂，承重大，一旦发生移位骨折，对足部生物力学影响较大，如处理不当，易发生创伤性关节炎，畸形愈合后导致慢性疼痛，继发足部病症。对于跟骨骨折的治疗，目前方法很多。对Sander’s Ⅰ型骨折多采用保守治疗；而对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多采用手术治疗，其目的是力争骨折达解剖对位。临床上常用Bhler’s角、Gissane’s角及perie’s角分别客观评价跟骨复位后的高、长、宽，并对骨折术后疗效进行评估和测定。总的来说，其治疗原则是尽量恢复Bhler’s角，保持距下关节的平整及矫正跟骨的宽度，但对有较多小骨块的Sander’s Ⅳ型骨折不宜应用该术式。
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3.2 手术时机跟骨骨折大多系暴力损伤，视局部软组织损伤情况确定手术时机。对局部肿胀较轻、皮肤条件较好者，争取伤后4 h内急诊手术；对局部软组织损伤较重者，宜选择延期手术。入院后可予以患肢抬高，抗炎、消肿药物治疗，待局部肿胀消退后行手术治疗。经过本组病例观察，肿胀消退大致需要7～12 d。如于肿胀期手术，易发生手术切口皮缘张力过大导致坏死，但不建议骨折超过2周再手术。Hanson等[4]认为，一旦手术延迟至伤后14 d，感染率将会达到50%。
3.3 空心螺钉治疗跟骨骨折的优点AO解剖钢板对跟骨骨折的治疗效果肯定，但在内固定物放置时要求手术切口较长，对跟骨附着的软组织剥离较大，破坏跟骨血运，对骨折愈合不利。术后因二次损伤，局部皮肤肿胀较明显，造成切口皮缘坏死屡有报道，骨折愈合后需再次取出内固定物。而本术式采用小切口(2 cm)暴露距下关节面，对软组织的干扰小，通过斯氏针撬拨及直视下复位相结合，恢复跟骨的高度。术中创伤小，保证骨折复位。小切口，术后易于Ⅰ期缝合，感染机率小。对腓骨肌腱影响小，无一例发生肌腱撞击综合征[5]。通过植骨，使骨折复位后更加牢固，有利于骨折愈合。骨折愈合后点状切开内固定物尾端皮肤，即可将内固定物取出，创伤小，无需二次住院。
, http://www.100md.com
3.4 如何预防并发症跟骨周围软组织为致密结缔组织，伤后缓冲余地少，易发生骨筋膜室综合征，故术前针对性治疗非常重要。本组2 例术前出现张力性水泡，经用脱水剂、激素治疗及患肢抬高后好转。有1 例伤后出现患足骨筋模室综合征，行切开减压术。我们主张术前2 d应用广谱抗生素，术后应用抗生素3～5 d。如有足部原始感染灶，应采取针对性治疗。熟悉局部解剖，避免损伤肌腱及神经。因为本术式采用多钉固定，其稳定性较钉板系统差，辅助外固定是必要的，但不提倡绝对制动。术后第2天指导患者行主、被动足踝部功能锻炼，以防止发生深静脉血栓、石膏压疮及其他并发症。3 d后用离压氧治疗以促进局部消肿。避免过早下地，以免骨折移位造成畸形愈合。通过对本组31 例跟骨骨折的治疗，我们认为，对于波及跟距关节面的移位骨折，选择合适的病例，采用斯氏针撬拨复位，植骨后空心螺钉内固定，能在微创下达到治疗跟骨骨折的目的。
参考文献：
[1]侯树勋.现代创伤骨科学[M].第1版.上海：人民军医出版社，2002：1281.〖1〗
, http://www.100md.com
[2]肖柳斌，刘国雄.AO钢板内固定治疗跟骨骨折[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(2)：185.〖1〗
[3]Paley D，Hall H.Intraarticular fracture of the calcaneus.A critical analysis of results and prognostic factors[J].J Bone Joint Surg (Am)，1993，75(3)：342354.〖1〗
[4]Hanson Bp，Bhandari M，陈滨，等.移位跟骨骨折——不良结果的预后因素[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(11)：1078.〖1〗
[5]荣国威，王承武.骨折[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：1232.
作者简介：饶敦亮(1973- )，男，主治医师，江苏省邳州市人民医院骨科，221300。
(江苏省邳州市人民医院骨科，江苏 邳州221300), 百拇医药(饶敦亮，王永东，朱献忠，邵林)