外固定架及撬拨复位治疗桡骨远端粉碎骨折
桡骨远端骨折为临床常见病，骨折常因高能量损伤及骨质疏松，致骨折粉碎，波及关节面。近年来随着对桡骨远端骨折治疗的研究深入，发现桡骨远端骨折中远期疗效影响最大的是桡骨短缩问题。针对这一问题，为恢复桡骨长度，自2001年10月至2005年10月，采用闭合复位外固定架结合克氏针治疗桡骨远端粉碎骨折30 例，效果满意，现报告如下。
1 一般资料
本组30 例，其中男16 例，女14 例；年龄25～75 岁，平均年龄48.5 岁。左侧13侧，右侧17 例。受伤原因：跌倒伤20 例，高处坠落伤6 例，车祸伤4 例。均为新鲜闭合性骨折，无神经血管合并损伤病例。骨折分类按AO分型[1]，A3型8 例，B1型2 例，B2型4 例，C1型4 例，C2型10 例，C3型2 例。所有病例治疗前均拍摄X线片。
2 手术方法
, 百拇医药
术前伤肢常规清洁备皮，采用臂丛神经阻滞，患者取仰卧位，患肢外展于C臂X线机影像增强器平台上，肘关节以下皮肤消毒铺巾。先在助手牵引下手法闭合整复，纠正干骺端侧方及成角移位，恢复尺偏角及掌倾角，最大限度恢复桡骨长度。维持牵引复位，分别在桡骨干中下段和第二掌骨干背侧各钻入2枚4 mm螺丝钉，安装可调式外固定支架。在C臂机透视下，调整支架方向和牵引力量，至骨折整体复位满意后，旋紧螺母及关节。用克氏针在透视下对关节内残余移位骨块经皮进行撬拔，根据骨块位置选择进针点及方向，骨块复位后钻入1～2枚细克氏针固定，最后达到关节内移位及塌陷不超过2 mm。骨折整复动作应轻柔缓慢，避免骨片突入关节腔。整复固定后腕关节置于骨折稳定位置。
3 术后处理
按骨折三期治疗原则给予中药内服，早、中、晚期分别给予本院制剂骨伤1号汤、2号汤、3号汤口服；或早、中期给予接骨七厘片，后期壮骨关节丸等口服。术后早期(1～3 d)即进行邻近关节功能锻炼，在医生指导下行肩、肘、手指关节功能锻炼，防止邻近关节僵硬。同时定时复查X线片，术后2 d、2周、1个月及5个月时拍摄X线片，视复查X线片所见骨折愈合情况，指导腕关节功能锻炼。对大部分A3型、C2型骨折，因骨折缺损粉碎不严重，一般在术后2周调节外固定架关节枢纽至腕关节功能位固定，术后4～5周可戴外固定架行腕关节功能锻炼；对骨折缺损粉碎严重的C3骨折患者可于术后6～10周开始功能锻炼，少数甚至可延长至术后3个月。术后预防性使用抗生素3 d。外固定架护理。术后应定期更换敷料，酒精滴钉孔，以防止针道感染等并发症。拆除外固定架应根据骨折愈合情况，本组一般在6～12周，平均8周，拆除后给予中药薰洗及药酒按摩理筋。理筋手法包括按摩法、捋顺法、揉擦法、屈伸关节等手法。
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4 结果
本组30 例全部得到随访，时间为5～24个月，平均13.5个月。a)X线片复查均显示骨折愈合时间在10～20周，关节面塌陷小于2 mm，掌倾角6°～12.5°(平均8.5°)，尺偏角15°～25°(平均19°)，桡骨纵轴短缩不超过5 mm；b)关节疼痛：23 例无主诉疼痛，5 例过度活动后不适，2 例活动时有轻度疼痛；c)腕关节活动范围：随访检查结果按TAM标准，16 例完全达到健侧活动度为优，9 例大于健侧75%活动度为良，3 例50%为可，2 例小于健侧50%为差，优良率为83.3%。
5 讨论
桡骨远端骨折是临床常见骨折，对于移位不明显的关节内骨折和关节外骨折，以及短缩不明显的稳定型嵌插骨折，可通过闭合复位，小夹板或石膏外固定的方法进行治疗。但对于不稳定型干骺端骨折、关节内移位骨折及复合型复杂骨折，采用非手术治疗易发生创伤性关节炎、骨折再移位、桡骨短缩移位。我们采用闭合复位外固定架结合克氏针治疗这类复杂骨折，能够很好地解决桡骨短缩、骨折块再移位等并发症。外固定支架通过机械的力量和本身的刚度防止肌肉收缩和外力引起的骨折移位，并且持续牵引使腕部韧带维持一定的张力，使骨折远侧部分连为一整体[2]，能有效地对抗桡骨的轴向短缩和保持腕关节周围的整体稳定。其不足是对无韧带及关节囊等软组织附着的骨块不起作用，无法自动调整关节面的骨折塌陷移位，也不能纠正掌背侧骨片的分离移位。我们结合克氏针撬拔及内固定术，可进一步达到关节内精确复位及骨折块内固定的稳定，弥补了外固定架治疗的不足。使用外固定架注意事项：a)应用外固定支架和经皮内固定时应避免损伤肌腱及神经血管组织。在前臂远端桡背侧插入外固定针时极易损伤桡神经浅支。足够长度皮肤切口，钻孔前钝性分离皮神经和肌腱组织可避免不必要的损伤；b)植骨：取决于关节面是否平整，骨缺损和骨质疏松的程度，对于关节面塌陷及骨缺损严重且经牵拉、撬拔复位等处理后仍不能恢复(不能恢复掌倾尺偏角)者，应进行切开植骨[3～4]；c)复位要求：主要是骨折处的对位对线，恢复桡骨长度，以获得较理想的掌倾角、尺偏角，桡骨远端关节面尽量达到解剖复位，恢复正常的尺桡腕骨间间隙等；d)外固定支架固定位置及角度：主要根据骨折的类型进行确定。Colles骨折因骨折远端向背侧桡侧偏移，要求外固定架固定于腕关节45°掌屈位，并尽可能尺偏；相反，Smith骨折的患者因骨块向掌侧移位，则要把支架固定在背伸位。我们认为，外固定架结合有限内固定为桡骨远端粉碎性骨折治疗提供了一种新思路，其操作简单、复位满意、固定可靠、疗效确切、且创伤小，能明显提高骨折的愈合率，减少术后感染率及术后并发症，并且手术操作相对简单，住院时间较短，费用低，有利于基层医院推广。气滞血瘀是骨折的病理核心，现代医学也认为骨折愈合的两个重要因素是血供和固定。我们配合中药内服、外洗、手法理筋，改善了骨折端微循环，可更好地提供骨折愈合所必需的营养物质，为新骨的形成创造了有利的条件。同时，手法松解了关节及肌腱粘连，使关节功能能够尽快恢复，弥补了外固定支架长期固定致关节僵硬的不足。
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参考文献：
[1]荣国威，瞿桂华，刘沂，等.骨科内固定[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1995：9697.〖1〗
[2]沈忆新，郑祖根，王以进.四种外固定治疗不稳定性桡骨远端骨折的生物力学研究[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：180183.〖1〗
[3]Sennwald GR，Della Santa D.Unstable fracture of the distal radius and its treament：comparison of three techniques：external fixation，intramedullary pinning and AO plates[J].Chir Main，2001，20(3)：218225.〖1〗
[4]Sakano H，Koshino T，Takeuchi R，et al.Treament of the unstable distal radius fracture with external fixation and a hydroxyapatite spacer[J].J Hand Surg，2001，26(5)：923930.
作者简介：罗雄生(1971- )，男，主治医师，浙江省岱山县中医院，316200。
(浙江省岱山县中医院，浙江 岱山316200), 百拇医药(罗雄生，李乾波)
1 一般资料
本组30 例，其中男16 例，女14 例；年龄25～75 岁，平均年龄48.5 岁。左侧13侧，右侧17 例。受伤原因：跌倒伤20 例，高处坠落伤6 例，车祸伤4 例。均为新鲜闭合性骨折，无神经血管合并损伤病例。骨折分类按AO分型[1]，A3型8 例，B1型2 例，B2型4 例，C1型4 例，C2型10 例，C3型2 例。所有病例治疗前均拍摄X线片。
2 手术方法
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术前伤肢常规清洁备皮，采用臂丛神经阻滞，患者取仰卧位，患肢外展于C臂X线机影像增强器平台上，肘关节以下皮肤消毒铺巾。先在助手牵引下手法闭合整复，纠正干骺端侧方及成角移位，恢复尺偏角及掌倾角，最大限度恢复桡骨长度。维持牵引复位，分别在桡骨干中下段和第二掌骨干背侧各钻入2枚4 mm螺丝钉，安装可调式外固定支架。在C臂机透视下，调整支架方向和牵引力量，至骨折整体复位满意后，旋紧螺母及关节。用克氏针在透视下对关节内残余移位骨块经皮进行撬拔，根据骨块位置选择进针点及方向，骨块复位后钻入1～2枚细克氏针固定，最后达到关节内移位及塌陷不超过2 mm。骨折整复动作应轻柔缓慢，避免骨片突入关节腔。整复固定后腕关节置于骨折稳定位置。
3 术后处理
按骨折三期治疗原则给予中药内服，早、中、晚期分别给予本院制剂骨伤1号汤、2号汤、3号汤口服；或早、中期给予接骨七厘片，后期壮骨关节丸等口服。术后早期(1～3 d)即进行邻近关节功能锻炼，在医生指导下行肩、肘、手指关节功能锻炼，防止邻近关节僵硬。同时定时复查X线片，术后2 d、2周、1个月及5个月时拍摄X线片，视复查X线片所见骨折愈合情况，指导腕关节功能锻炼。对大部分A3型、C2型骨折，因骨折缺损粉碎不严重，一般在术后2周调节外固定架关节枢纽至腕关节功能位固定，术后4～5周可戴外固定架行腕关节功能锻炼；对骨折缺损粉碎严重的C3骨折患者可于术后6～10周开始功能锻炼，少数甚至可延长至术后3个月。术后预防性使用抗生素3 d。外固定架护理。术后应定期更换敷料，酒精滴钉孔，以防止针道感染等并发症。拆除外固定架应根据骨折愈合情况，本组一般在6～12周，平均8周，拆除后给予中药薰洗及药酒按摩理筋。理筋手法包括按摩法、捋顺法、揉擦法、屈伸关节等手法。
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4 结果
本组30 例全部得到随访，时间为5～24个月，平均13.5个月。a)X线片复查均显示骨折愈合时间在10～20周，关节面塌陷小于2 mm，掌倾角6°～12.5°(平均8.5°)，尺偏角15°～25°(平均19°)，桡骨纵轴短缩不超过5 mm；b)关节疼痛：23 例无主诉疼痛，5 例过度活动后不适，2 例活动时有轻度疼痛；c)腕关节活动范围：随访检查结果按TAM标准，16 例完全达到健侧活动度为优，9 例大于健侧75%活动度为良，3 例50%为可，2 例小于健侧50%为差，优良率为83.3%。
5 讨论
桡骨远端骨折是临床常见骨折，对于移位不明显的关节内骨折和关节外骨折，以及短缩不明显的稳定型嵌插骨折，可通过闭合复位，小夹板或石膏外固定的方法进行治疗。但对于不稳定型干骺端骨折、关节内移位骨折及复合型复杂骨折，采用非手术治疗易发生创伤性关节炎、骨折再移位、桡骨短缩移位。我们采用闭合复位外固定架结合克氏针治疗这类复杂骨折，能够很好地解决桡骨短缩、骨折块再移位等并发症。外固定支架通过机械的力量和本身的刚度防止肌肉收缩和外力引起的骨折移位，并且持续牵引使腕部韧带维持一定的张力，使骨折远侧部分连为一整体[2]，能有效地对抗桡骨的轴向短缩和保持腕关节周围的整体稳定。其不足是对无韧带及关节囊等软组织附着的骨块不起作用，无法自动调整关节面的骨折塌陷移位，也不能纠正掌背侧骨片的分离移位。我们结合克氏针撬拔及内固定术，可进一步达到关节内精确复位及骨折块内固定的稳定，弥补了外固定架治疗的不足。使用外固定架注意事项：a)应用外固定支架和经皮内固定时应避免损伤肌腱及神经血管组织。在前臂远端桡背侧插入外固定针时极易损伤桡神经浅支。足够长度皮肤切口，钻孔前钝性分离皮神经和肌腱组织可避免不必要的损伤；b)植骨：取决于关节面是否平整，骨缺损和骨质疏松的程度，对于关节面塌陷及骨缺损严重且经牵拉、撬拔复位等处理后仍不能恢复(不能恢复掌倾尺偏角)者，应进行切开植骨[3～4]；c)复位要求：主要是骨折处的对位对线，恢复桡骨长度，以获得较理想的掌倾角、尺偏角，桡骨远端关节面尽量达到解剖复位，恢复正常的尺桡腕骨间间隙等；d)外固定支架固定位置及角度：主要根据骨折的类型进行确定。Colles骨折因骨折远端向背侧桡侧偏移，要求外固定架固定于腕关节45°掌屈位，并尽可能尺偏；相反，Smith骨折的患者因骨块向掌侧移位，则要把支架固定在背伸位。我们认为，外固定架结合有限内固定为桡骨远端粉碎性骨折治疗提供了一种新思路，其操作简单、复位满意、固定可靠、疗效确切、且创伤小，能明显提高骨折的愈合率，减少术后感染率及术后并发症，并且手术操作相对简单，住院时间较短，费用低，有利于基层医院推广。气滞血瘀是骨折的病理核心，现代医学也认为骨折愈合的两个重要因素是血供和固定。我们配合中药内服、外洗、手法理筋，改善了骨折端微循环，可更好地提供骨折愈合所必需的营养物质，为新骨的形成创造了有利的条件。同时，手法松解了关节及肌腱粘连，使关节功能能够尽快恢复，弥补了外固定支架长期固定致关节僵硬的不足。
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参考文献：
[1]荣国威，瞿桂华，刘沂，等.骨科内固定[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1995：9697.〖1〗
[2]沈忆新，郑祖根，王以进.四种外固定治疗不稳定性桡骨远端骨折的生物力学研究[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：180183.〖1〗
[3]Sennwald GR，Della Santa D.Unstable fracture of the distal radius and its treament：comparison of three techniques：external fixation，intramedullary pinning and AO plates[J].Chir Main，2001，20(3)：218225.〖1〗
[4]Sakano H，Koshino T，Takeuchi R，et al.Treament of the unstable distal radius fracture with external fixation and a hydroxyapatite spacer[J].J Hand Surg，2001，26(5)：923930.
作者简介：罗雄生(1971- )，男，主治医师，浙江省岱山县中医院，316200。
(浙江省岱山县中医院，浙江 岱山316200), 百拇医药(罗雄生，李乾波)