骨折合并气性坏疽感染的救治及护理
摘要：目的探讨骨折合并气性坏疽的临床护理规律。方法针对4 例骨折合并气性坏疽病例，制定严密详细的护理计划，另加强局部创面换药及局部氧疗，严格隔离消毒措施，防止交叉感染，预防褥疮、肺炎、泌尿系等并发症发生，加强心理护理，增强患者康复的信心。结果4 例患者均顺利康复，创面完全愈合，无交叉感染发生。结论对骨折合并气性坏疽的病例，应制定严格的治疗及护理计划，早期治疗，早期隔离，才能避免交叉感染，防止各种并发症发生，达到抢救和治疗的目的。
关键词：气性坏疽；开放截肢；消毒；隔离
气性坏疽是由梭状芽胞杆菌侵入伤口引起的一种严重的特异性感染[1]，多发生在下肢和臀部肌肉丰富部位。主要临床表现为患部肿胀，产气，肌肉皮肤由红肿到发紫发黑以至坏死，蔓延快，腐肉恶臭，极易引起严重毒血症，是创伤后最严重的并发症之一。我科自1986年7月至2006年3月收治4 例骨折合并气性坏疽的病人，经过医务人员的全力抢救、精心护理，所有病人均康复出院，现将救治及护理体会介绍如下。
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1 临床资料
本组共4 例，男3 例，女1 例；年龄17～42 岁，平均32 岁。损伤部位：臀部2 例，双下肢2 例。致伤原因：机械辗压伤2 例，绞拌机绞伤1 例，车辆直接撞伤1 例。伤后入院的时间分别为24 h 1 例，48 h 1 例，72 h 1 例，5 d 1 例，其中1 例合并有血管损伤。骨折情况：2 例骨盆骨折，2 例股骨骨折，有2 例分别于伤后24 h及48 h内行大腿截肢术。4 例患者生命体征平稳，神志清楚，检查合作，贫血貌，双下肢股骨中上段截肢残端肿胀明显，创面周围有大量坏死皮肤，但界线不清，且周围有散在张力性水疱。1 例截肢断面及3 例创面可见肌肉均失去弹性，呈熟牛肉状，伤口内流出大量带有恶臭的浆液血性液体，挤压伤口附近组织有气体溢出，局部有握雪感及捻发音[2]。会阴部明显水肿，男性阴囊肿大，肿胀明显发亮，有捻发感及捻发音。由于反复碾挫伤致阴囊浅筋膜层与大腿浅筋膜层相通形成通道，会阴部与肛管相通，腹胀明显，叩诊呈鼓音，稀便不自主排出。所有患者均取伤口分泌物进行常规检查，做细菌培养加药敏试验。分泌物涂片结果回报：大量革兰氏阳性杆菌。临床表现提示气性坏疽感染，4 例患者均立即置单人间隔离。
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2 治疗方法
2.1 引流换药敞开伤口充分引流，每日用双氧水、高渗盐水反复冲洗伤口深处并进行湿敷。
2.2 急诊行扩创清创术1 例患者入院第4天，体温38.7℃，精神差，出现全身中毒症状，伤口疼痛难忍呈胀裂样，虽细菌培养结果为厌氧菌阴性，临床表现提示为气性坏疽，诊断为双下肢截肢术后残端坏疽，阴囊坏疽，肛门阴囊瘘。请泌尿外科医生同时行手术，急诊行阴囊切开引流加清创术，双下肢股骨残端扩创清创术。
2.3 术后全身治疗敞开创面每日换药2次，双氧水与氯霉素交替冲洗伤口并湿敷，术后禁食给予TPN静脉高营养补充，尽量保持肛门清洁，针对药敏试验结果应用高效价敏感抗生素，纠正水电解质紊乱。静脉输注人体白蛋白，每次10g，每日2次。其中1 例共用25 d，以增强机体免疫力，促进伤口愈合。交替反复输入新鲜浓缩红细胞，以增加血液含氧量，使用胃粘膜保护剂，以预防应激性溃疡及消化道出血。截肢患者残端用离被架支撑，制作下肢氧帐，进行10 L/min氧疗，2次/d，1 h/次，以减少厌氧菌生长机会。
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2.4 双髋关节离断清创缝合术1 例患者于扩创术后2周残端创面缩小，肿胀减轻，肉芽组织新鲜，体温正常，行髋关节双侧离断清创缝合。请泌尿外科医生行阴囊清创缝合，为避免肛门大便污染伤口，请普外科医生行横结肠造瘘术。
3 护理体会
3.1 严格执行消毒隔离措施，严格消毒隔离，防止交叉感染将病人置于单人病房[3]，设有明显的隔离标记，一切物品专病专用，包括电子血压计、紫外线灯、体温计、输液用物等，并将空调封闭禁用，以防空气中病菌传播。净化室内空气按时开窗通风，3次/d，1 h/次。每日用1000 mg/L有效氯消毒剂、3%双氧水交替擦拭地面2次，温度保持在50%～60%。每日用紫外线进行空气消毒2次，照射时遮挡病人眼睛及身体裸露部分。进入该病房工作人员必须穿隔离衣，戴双层口罩、帽子、手套和鞋套。各种操作应有计划地集中进行，在接触病人和做治疗护理前后必须用快速手消毒剂消毒双手。尽量减少人员出入该病房，医务人员相对固定，并指导陪侍人出病室后不要在楼道内逗留，到室外通风。严格处理污染物品，用双层黄色医疗垃圾专用袋扎口，并贴有特殊感染标签，尽量使用一次性医疗用品，集中焚烧处理。病人床单处理，用6 000 mg/L有效氯消毒液浸泡1 h，送洗衣房单独清洗。
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3.2 患肢残端创面观察与护理护士配合医生每天做2次换药处理，清除坏死组织，用双氧水冲洗后湿敷，严密观察创面切口有无渗血、渗液、恶臭及伤口周围组织的病变情况。观察伤口周围皮肤颜色及渗血情况，为防止突然发生的大出血，床头备止血带、止血钳、大棉垫。患肢残端创面敞开，局部应用离被架为病人盖被，有利于创面观察，减少被褥污染，减少伤口液体蒸发丢失组织液，并保护新鲜肉芽组织。适当抬高床头，配合医生换药。伤口行大量冲洗时，用负压吸引管辅助抽吸外流冲洗液，以避免药液浸泡皮肤。
3.3 专科护理制定严密的护理计划，做好特护记录，隔日进行血常规、血气分析和肾功能、电解质检测，监测生命体征变化，准确记录24 h出入量，监测尿比重，以间接动态监测肾功变化。治疗上每日保持2条液路，一路补液和抗生素治疗，一路进行TPN静脉营养或输血治疗。加强基础生活护理，做好皮肤和口腔护理，预防褥疮及肺炎并发症的发生。由于患者双股骨残端伤口敞开持续湿敷，在加之更换体位患者疼痛剧烈，所以不能定时为患者翻身。以及伤口每日进行大量冲洗，冲洗液易流入患者骶尾部及腰背部，这些因素易导致褥疮发生。针对以上因素，我们采取下列护理措施：使用电动气垫床以预防褥疮；骶尾部皮肤给予安舒妥贴膜保护，以增加皮肤的通透性，防止潮气积聚，从而防止皮肤浸渍，使细菌病毒等被阻挡在贴膜外面，降低感染率。预防泌尿系感染。患者长期留置尿管，每14 d更换1次导尿管。每日做好尿道口消毒，用消灵液消毒尿道口2次/d，每3 d更换一次集尿袋。鼓励病人多饮水，每周进行膀胱冲洗2次。
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3.4 横结肠造瘘口的护理横结肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘，少数情况可做永久性人工肛门。术后禁食3～4 d，待肠蠕动恢复后，可进流质饮食，10 d左右可进软食，调节饮食使大便成形。观察造瘘口肠粘膜的血液循环，术后早期勤换药，肠管周围用凡士林纱布保护，直到切口完全愈合。造瘘处拆线后，每日进行扩肛一次，2 h/次防止造瘘口狭窄。用氧化锌软膏保护造瘘口周围皮肤。人工肛门袋的使用。使用前清洁造瘘口顶周围皮肤，将便袋两旁的扣洞用腰带扣上，稳固便袋，便袋内排泄物超过1/3时应将便袋取下清洗，凉干备用，替换另一便袋。
3.5 心理护理伤残对患者生理和心理上的打击是可想而知的[4]，身残的重创和每次换药的伤痛很难承受，加上对前途命运的考虑，患者悲痛欲绝，几次透露轻生的愿望。护士注意观察病人的情绪变化，重视他的心理需求，防止自杀，除在治疗护理上尽力减少痛苦外，要帮助病人正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，耐心细致地做好心理疏导工作，以诚相待。患者思想情绪稳定，积极主动配合治疗和护理，使病情很快恢复。由于各方面措施得力，没有发生褥疮和交叉感染。
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4 讨论
4.1 预见性隔离对于大面积碾挫伤病人，要提高警惕。气性坏疽是厌氧产气夹膜杆菌感染的一种肌坏死或肌炎，发病时多为混合菌感染，气性坏疽病情发展迅速，可伴严重毒血症，一经确诊必须就地隔离治疗。
4.2 高压氧治疗机理主要是在创口周围制造一种富氧环境，抑制产气夹膜杆菌生长及外毒素的产生，进而减少坏死组织蔓延，促进创面愈合。因本院无高压氧舱，所以患肢残端用无菌塑料袋制作密封氧仓定时注氧，以提高伤口局部氧浓度，抑制厌氧菌生长。
4.3 提高全科护理人员业务知识水平及时组织全科护士进行业务学习，系统了解气性坏疽的病因、病理、临床表现、治疗、护理以及预防。此类疾病较罕见，易被忽视，护士及早掌握疾病临床特点，为杜绝院内交叉感染发生，提高治疗效果，减少并发症发生，起到了积极作用。
参考文献：
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[1]吴在德.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003，8：66.〖1〗
[2]范新春，宋玉芝.气性坏疽3 例护理体会[J].山东医药，2005，45(27)：8889.〖1〗
[3]张吉花，朱文娟，孙丽娟.3 例气性坏疽病人的护理体会[J].延边大学医学学报，2003，26(1)：6970.〖1〗
[4]徐国梅.气性坏疽致残1 例特护体会[J].安徽中医临床杂志，2001，13(2)：145146.
作者简介：王香莉(1977- )，女，护师，山西医科大学第二医院骨科，030001。
(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原030001), http://www.100md.com
关键词：气性坏疽；开放截肢；消毒；隔离
气性坏疽是由梭状芽胞杆菌侵入伤口引起的一种严重的特异性感染[1]，多发生在下肢和臀部肌肉丰富部位。主要临床表现为患部肿胀，产气，肌肉皮肤由红肿到发紫发黑以至坏死，蔓延快，腐肉恶臭，极易引起严重毒血症，是创伤后最严重的并发症之一。我科自1986年7月至2006年3月收治4 例骨折合并气性坏疽的病人，经过医务人员的全力抢救、精心护理，所有病人均康复出院，现将救治及护理体会介绍如下。
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1 临床资料
本组共4 例，男3 例，女1 例；年龄17～42 岁，平均32 岁。损伤部位：臀部2 例，双下肢2 例。致伤原因：机械辗压伤2 例，绞拌机绞伤1 例，车辆直接撞伤1 例。伤后入院的时间分别为24 h 1 例，48 h 1 例，72 h 1 例，5 d 1 例，其中1 例合并有血管损伤。骨折情况：2 例骨盆骨折，2 例股骨骨折，有2 例分别于伤后24 h及48 h内行大腿截肢术。4 例患者生命体征平稳，神志清楚，检查合作，贫血貌，双下肢股骨中上段截肢残端肿胀明显，创面周围有大量坏死皮肤，但界线不清，且周围有散在张力性水疱。1 例截肢断面及3 例创面可见肌肉均失去弹性，呈熟牛肉状，伤口内流出大量带有恶臭的浆液血性液体，挤压伤口附近组织有气体溢出，局部有握雪感及捻发音[2]。会阴部明显水肿，男性阴囊肿大，肿胀明显发亮，有捻发感及捻发音。由于反复碾挫伤致阴囊浅筋膜层与大腿浅筋膜层相通形成通道，会阴部与肛管相通，腹胀明显，叩诊呈鼓音，稀便不自主排出。所有患者均取伤口分泌物进行常规检查，做细菌培养加药敏试验。分泌物涂片结果回报：大量革兰氏阳性杆菌。临床表现提示气性坏疽感染，4 例患者均立即置单人间隔离。
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2 治疗方法
2.1 引流换药敞开伤口充分引流，每日用双氧水、高渗盐水反复冲洗伤口深处并进行湿敷。
2.2 急诊行扩创清创术1 例患者入院第4天，体温38.7℃，精神差，出现全身中毒症状，伤口疼痛难忍呈胀裂样，虽细菌培养结果为厌氧菌阴性，临床表现提示为气性坏疽，诊断为双下肢截肢术后残端坏疽，阴囊坏疽，肛门阴囊瘘。请泌尿外科医生同时行手术，急诊行阴囊切开引流加清创术，双下肢股骨残端扩创清创术。
2.3 术后全身治疗敞开创面每日换药2次，双氧水与氯霉素交替冲洗伤口并湿敷，术后禁食给予TPN静脉高营养补充，尽量保持肛门清洁，针对药敏试验结果应用高效价敏感抗生素，纠正水电解质紊乱。静脉输注人体白蛋白，每次10g，每日2次。其中1 例共用25 d，以增强机体免疫力，促进伤口愈合。交替反复输入新鲜浓缩红细胞，以增加血液含氧量，使用胃粘膜保护剂，以预防应激性溃疡及消化道出血。截肢患者残端用离被架支撑，制作下肢氧帐，进行10 L/min氧疗，2次/d，1 h/次，以减少厌氧菌生长机会。
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2.4 双髋关节离断清创缝合术1 例患者于扩创术后2周残端创面缩小，肿胀减轻，肉芽组织新鲜，体温正常，行髋关节双侧离断清创缝合。请泌尿外科医生行阴囊清创缝合，为避免肛门大便污染伤口，请普外科医生行横结肠造瘘术。
3 护理体会
3.1 严格执行消毒隔离措施，严格消毒隔离，防止交叉感染将病人置于单人病房[3]，设有明显的隔离标记，一切物品专病专用，包括电子血压计、紫外线灯、体温计、输液用物等，并将空调封闭禁用，以防空气中病菌传播。净化室内空气按时开窗通风，3次/d，1 h/次。每日用1000 mg/L有效氯消毒剂、3%双氧水交替擦拭地面2次，温度保持在50%～60%。每日用紫外线进行空气消毒2次，照射时遮挡病人眼睛及身体裸露部分。进入该病房工作人员必须穿隔离衣，戴双层口罩、帽子、手套和鞋套。各种操作应有计划地集中进行，在接触病人和做治疗护理前后必须用快速手消毒剂消毒双手。尽量减少人员出入该病房，医务人员相对固定，并指导陪侍人出病室后不要在楼道内逗留，到室外通风。严格处理污染物品，用双层黄色医疗垃圾专用袋扎口，并贴有特殊感染标签，尽量使用一次性医疗用品，集中焚烧处理。病人床单处理，用6 000 mg/L有效氯消毒液浸泡1 h，送洗衣房单独清洗。
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3.2 患肢残端创面观察与护理护士配合医生每天做2次换药处理，清除坏死组织，用双氧水冲洗后湿敷，严密观察创面切口有无渗血、渗液、恶臭及伤口周围组织的病变情况。观察伤口周围皮肤颜色及渗血情况，为防止突然发生的大出血，床头备止血带、止血钳、大棉垫。患肢残端创面敞开，局部应用离被架为病人盖被，有利于创面观察，减少被褥污染，减少伤口液体蒸发丢失组织液，并保护新鲜肉芽组织。适当抬高床头，配合医生换药。伤口行大量冲洗时，用负压吸引管辅助抽吸外流冲洗液，以避免药液浸泡皮肤。
3.3 专科护理制定严密的护理计划，做好特护记录，隔日进行血常规、血气分析和肾功能、电解质检测，监测生命体征变化，准确记录24 h出入量，监测尿比重，以间接动态监测肾功变化。治疗上每日保持2条液路，一路补液和抗生素治疗，一路进行TPN静脉营养或输血治疗。加强基础生活护理，做好皮肤和口腔护理，预防褥疮及肺炎并发症的发生。由于患者双股骨残端伤口敞开持续湿敷，在加之更换体位患者疼痛剧烈，所以不能定时为患者翻身。以及伤口每日进行大量冲洗，冲洗液易流入患者骶尾部及腰背部，这些因素易导致褥疮发生。针对以上因素，我们采取下列护理措施：使用电动气垫床以预防褥疮；骶尾部皮肤给予安舒妥贴膜保护，以增加皮肤的通透性，防止潮气积聚，从而防止皮肤浸渍，使细菌病毒等被阻挡在贴膜外面，降低感染率。预防泌尿系感染。患者长期留置尿管，每14 d更换1次导尿管。每日做好尿道口消毒，用消灵液消毒尿道口2次/d，每3 d更换一次集尿袋。鼓励病人多饮水，每周进行膀胱冲洗2次。
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3.4 横结肠造瘘口的护理横结肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘，少数情况可做永久性人工肛门。术后禁食3～4 d，待肠蠕动恢复后，可进流质饮食，10 d左右可进软食，调节饮食使大便成形。观察造瘘口肠粘膜的血液循环，术后早期勤换药，肠管周围用凡士林纱布保护，直到切口完全愈合。造瘘处拆线后，每日进行扩肛一次，2 h/次防止造瘘口狭窄。用氧化锌软膏保护造瘘口周围皮肤。人工肛门袋的使用。使用前清洁造瘘口顶周围皮肤，将便袋两旁的扣洞用腰带扣上，稳固便袋，便袋内排泄物超过1/3时应将便袋取下清洗，凉干备用，替换另一便袋。
3.5 心理护理伤残对患者生理和心理上的打击是可想而知的[4]，身残的重创和每次换药的伤痛很难承受，加上对前途命运的考虑，患者悲痛欲绝，几次透露轻生的愿望。护士注意观察病人的情绪变化，重视他的心理需求，防止自杀，除在治疗护理上尽力减少痛苦外，要帮助病人正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，耐心细致地做好心理疏导工作，以诚相待。患者思想情绪稳定，积极主动配合治疗和护理，使病情很快恢复。由于各方面措施得力，没有发生褥疮和交叉感染。
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4.1 预见性隔离对于大面积碾挫伤病人，要提高警惕。气性坏疽是厌氧产气夹膜杆菌感染的一种肌坏死或肌炎，发病时多为混合菌感染，气性坏疽病情发展迅速，可伴严重毒血症，一经确诊必须就地隔离治疗。
4.2 高压氧治疗机理主要是在创口周围制造一种富氧环境，抑制产气夹膜杆菌生长及外毒素的产生，进而减少坏死组织蔓延，促进创面愈合。因本院无高压氧舱，所以患肢残端用无菌塑料袋制作密封氧仓定时注氧，以提高伤口局部氧浓度，抑制厌氧菌生长。
4.3 提高全科护理人员业务知识水平及时组织全科护士进行业务学习，系统了解气性坏疽的病因、病理、临床表现、治疗、护理以及预防。此类疾病较罕见，易被忽视，护士及早掌握疾病临床特点，为杜绝院内交叉感染发生，提高治疗效果，减少并发症发生，起到了积极作用。
参考文献：
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[1]吴在德.外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003，8：66.〖1〗
[2]范新春，宋玉芝.气性坏疽3 例护理体会[J].山东医药，2005，45(27)：8889.〖1〗
[3]张吉花，朱文娟，孙丽娟.3 例气性坏疽病人的护理体会[J].延边大学医学学报，2003，26(1)：6970.〖1〗
[4]徐国梅.气性坏疽致残1 例特护体会[J].安徽中医临床杂志，2001，13(2)：145146.
作者简介：王香莉(1977- )，女，护师，山西医科大学第二医院骨科，030001。
(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原030001), http://www.100md.com