防内翻支架治疗老年股骨转子间骨折
摘要：目的探讨用防内翻支架治疗老年股骨转子间骨折的效果。方法对47 例65 岁以上老年股骨转子间骨折采用防内翻支架治疗。结果1 例术后8个月死于心脏病复发。术后1年随访时有5 例出现髋内翻畸形，8 例针眼感染。能正常行走的有38 例。结论防内翻支架是治疗老年股骨转子间骨折的有效方法。
关键词：老年人；转子间骨折；防内翻支架；固定
自2001年2月至2005年2月，我院采用防内翻支架治疗65 岁以上老年股骨转子间骨折47 例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组共47 例，男34 例，女13 例；年龄63～90 岁，平均68.3 岁。交通事故伤9 例，跌倒致伤38 例。按照Tronzo～Evans分类[1]，Ⅰ型8 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型4 例，Ⅴ型2 例。受伤至就诊时间为2 h～4 d。术前合并有冠心病、高血压病、脑梗塞、糖尿病等内科疾患者24 例。入院后即行下肢骨牵引或皮牵引，伤后2～6 d行手术治疗。
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1.2 手术方法术前给予安定、强痛定等镇静、止痛治疗。取仰卧位，调整好C型臂X线透视机位置。伤侧大转子下部皮肤局麻后，外展内旋下肢牵引。透视观察骨折复位情况，骨折复位后维持牵引位置。在大转子下1 cm及2.5 cm处分别切开深筋膜，向股骨头方向平行钻入螺纹针2根，直径不小于3.5 mm，螺纹针端达关节软骨下1.5 cm，位于抗张力和抗压缩两组骨小梁的交叉部位。而后调节外固定支架长度，在股骨下段皮肤局麻后横穿第3根钢针，以针尖经过对侧皮质0.5 cm为宜。将外翻40°的支架短臂与上方2根针固定牢靠后，再将下方1根针与支架长臂固定，同时外展下肢保持针与支架有一定的牵张力。术后次日即可行股四头肌的舒缩练习；3～4 d小范围被动活动伤肢；7～14 d床上起坐；5～6周扶拐下床不负重活动；8～12周扶拐逐渐负重活动。
2 结果
本组无一例发生院内感染及深静脉血栓形成。随访8个月～2年，有1 例在术后8个月死于心脏病复发。术后1年随访时骨折全部愈合，5 例发生髋内翻畸形，8 例针道感染，拔除钢针后很快愈合。能正常行走的38 例，有8 例需借助拐杖或他人搀扶(4 例术前有偏瘫，4 例髋、膝关节功能障碍)。
, 百拇医药
3 讨论
转子间骨折多发生于老年人，对其治疗的关键是降低死亡率和减少髋内翻[2]。用DHS内固定，虽是治疗股骨转子间骨折的理想内固定[3]，但对身体情况不佳，机体代偿功能差的老年人，尤其是合并有内科疾患者手术风险明显增加。能用简单手术达到治疗目的者，就不选用复杂手术。本组采用防内翻支架外固定，局麻下经皮穿针手术，对机体影响很小，疗效确切，是治疗老年股骨转子间骨折的有效方法之一。股骨防内翻支架类似工业用起重机架，有带滑槽的长、短臂组成，短臂向外倾斜40°。滑槽与螺栓、防滑套及螺帽相匹配，钢针即使不平行也可固定。3根钢针相连接，形成坚实的力学稳定结构。还能使骨折端的外侧加压，内侧相对减压，自身的角度正好反向维持股骨颈干角，能有效防止发生髋内翻。皮肤与支架可保持一定间距，方便换药及针眼护理。价格低廉，简单实用。对老年尤其是并存有高血压病、冠心病、脑梗塞等疾患者，因不能耐受切开复位内固定等较大手术的股骨转子间骨折尤为适用。股骨转子间骨折的分型，多依据骨折移位程度与稳定性来分。国内学者参照Tnonzo和Evans的分类法，将转子间骨折分为五型[1]，Ⅰ型：为单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位；Ⅱ型：在Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整；Ⅲ型：合并小转子骨折，骨折累及股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折；Ⅳ型：伴有大小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折；Ⅴ型：为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨距破坏。本组按照上述标准进行分类。对Ⅳ型，先延长下肢骨牵引时间，再采用防内翻支架；对Ⅴ型，术中沿股骨颈穿入2枚螺纹针后，要在股骨上段近骨折线2 cm处再横穿1枚螺纹针，向外牵拉有利于复位。术后强调制定具体完善的康复计划，包括适当延长卧床时间，足穿丁字鞋保持中立位等。本组病例中，5 例发生髋内翻畸形，其中3 例是术中侧位透视不足，结果复位不良；另外2 例因钉道感染，分别在9个月、10个月过早拔针，继发髋内翻。所以使用防内翻支架应注意，a)术中透视监测使侧位良好复位；b)避免支架与钢针间的固定松动，使其机理失效；c)使用75%的酒精或碘伏滴注针眼预防感染；d)同时治疗基础疾病和骨质疏松；e)12个月后拔针为宜。
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参考文献：
[1]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：870.〖1〗
[2]王亦璁，郭子恒.骨与关节损伤[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1996：587.〖1〗
[3]冯明利，沈惠良，雍宜民，等.影响股骨转子间骨折疗效相关因素分析[J].中华创伤杂志，2003，19(2)：8082.
作者简介：曹鸿杰(1962- )，男，主治医师，河南省渑池县人民医院，472400。
(1.河南省渑池县人民医院，河南 渑池472400；2.洛阳正骨医院，河南 洛阳417100), 百拇医药(曹鸿杰1，董学亮1，曹海艇2)
关键词：老年人；转子间骨折；防内翻支架；固定
自2001年2月至2005年2月，我院采用防内翻支架治疗65 岁以上老年股骨转子间骨折47 例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组共47 例，男34 例，女13 例；年龄63～90 岁，平均68.3 岁。交通事故伤9 例，跌倒致伤38 例。按照Tronzo～Evans分类[1]，Ⅰ型8 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型4 例，Ⅴ型2 例。受伤至就诊时间为2 h～4 d。术前合并有冠心病、高血压病、脑梗塞、糖尿病等内科疾患者24 例。入院后即行下肢骨牵引或皮牵引，伤后2～6 d行手术治疗。
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1.2 手术方法术前给予安定、强痛定等镇静、止痛治疗。取仰卧位，调整好C型臂X线透视机位置。伤侧大转子下部皮肤局麻后，外展内旋下肢牵引。透视观察骨折复位情况，骨折复位后维持牵引位置。在大转子下1 cm及2.5 cm处分别切开深筋膜，向股骨头方向平行钻入螺纹针2根，直径不小于3.5 mm，螺纹针端达关节软骨下1.5 cm，位于抗张力和抗压缩两组骨小梁的交叉部位。而后调节外固定支架长度，在股骨下段皮肤局麻后横穿第3根钢针，以针尖经过对侧皮质0.5 cm为宜。将外翻40°的支架短臂与上方2根针固定牢靠后，再将下方1根针与支架长臂固定，同时外展下肢保持针与支架有一定的牵张力。术后次日即可行股四头肌的舒缩练习；3～4 d小范围被动活动伤肢；7～14 d床上起坐；5～6周扶拐下床不负重活动；8～12周扶拐逐渐负重活动。
2 结果
本组无一例发生院内感染及深静脉血栓形成。随访8个月～2年，有1 例在术后8个月死于心脏病复发。术后1年随访时骨折全部愈合，5 例发生髋内翻畸形，8 例针道感染，拔除钢针后很快愈合。能正常行走的38 例，有8 例需借助拐杖或他人搀扶(4 例术前有偏瘫，4 例髋、膝关节功能障碍)。
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3 讨论
转子间骨折多发生于老年人，对其治疗的关键是降低死亡率和减少髋内翻[2]。用DHS内固定，虽是治疗股骨转子间骨折的理想内固定[3]，但对身体情况不佳，机体代偿功能差的老年人，尤其是合并有内科疾患者手术风险明显增加。能用简单手术达到治疗目的者，就不选用复杂手术。本组采用防内翻支架外固定，局麻下经皮穿针手术，对机体影响很小，疗效确切，是治疗老年股骨转子间骨折的有效方法之一。股骨防内翻支架类似工业用起重机架，有带滑槽的长、短臂组成，短臂向外倾斜40°。滑槽与螺栓、防滑套及螺帽相匹配，钢针即使不平行也可固定。3根钢针相连接，形成坚实的力学稳定结构。还能使骨折端的外侧加压，内侧相对减压，自身的角度正好反向维持股骨颈干角，能有效防止发生髋内翻。皮肤与支架可保持一定间距，方便换药及针眼护理。价格低廉，简单实用。对老年尤其是并存有高血压病、冠心病、脑梗塞等疾患者，因不能耐受切开复位内固定等较大手术的股骨转子间骨折尤为适用。股骨转子间骨折的分型，多依据骨折移位程度与稳定性来分。国内学者参照Tnonzo和Evans的分类法，将转子间骨折分为五型[1]，Ⅰ型：为单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位；Ⅱ型：在Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整；Ⅲ型：合并小转子骨折，骨折累及股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折；Ⅳ型：伴有大小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折；Ⅴ型：为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨距破坏。本组按照上述标准进行分类。对Ⅳ型，先延长下肢骨牵引时间，再采用防内翻支架；对Ⅴ型，术中沿股骨颈穿入2枚螺纹针后，要在股骨上段近骨折线2 cm处再横穿1枚螺纹针，向外牵拉有利于复位。术后强调制定具体完善的康复计划，包括适当延长卧床时间，足穿丁字鞋保持中立位等。本组病例中，5 例发生髋内翻畸形，其中3 例是术中侧位透视不足，结果复位不良；另外2 例因钉道感染，分别在9个月、10个月过早拔针，继发髋内翻。所以使用防内翻支架应注意，a)术中透视监测使侧位良好复位；b)避免支架与钢针间的固定松动，使其机理失效；c)使用75%的酒精或碘伏滴注针眼预防感染；d)同时治疗基础疾病和骨质疏松；e)12个月后拔针为宜。
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参考文献：
[1]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000：870.〖1〗
[2]王亦璁，郭子恒.骨与关节损伤[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1996：587.〖1〗
[3]冯明利，沈惠良，雍宜民，等.影响股骨转子间骨折疗效相关因素分析[J].中华创伤杂志，2003，19(2)：8082.
作者简介：曹鸿杰(1962- )，男，主治医师，河南省渑池县人民医院，472400。
(1.河南省渑池县人民医院，河南 渑池472400；2.洛阳正骨医院，河南 洛阳417100), 百拇医药(曹鸿杰1，董学亮1，曹海艇2)