可塑性钛板治疗跟骨关节内骨折
摘要：目的观察分析切开复位可塑性钛板内固定治疗跟骨关节内骨折的方法和疗效。方法自2001年1月至2005年12月，对36 例39足跟骨关节内骨折行切开复位可塑性钛板内固定治疗。结果36 例39足平均随访13个月，按Maryland足部功能评分系统评价术后功能，优15足，良20足，优良率为89.74%。结论切开复位可塑性钛板内固定是治疗跟骨关节内骨折的可靠方法。恢复跟骨解剖形态、必要的关节面下植骨支撑、选择合适的可塑性钛板固定能最大限度地减少骨折后并发症。
关键词：可塑性钛板；治疗；跟骨骨折
Treatment of Intraarticular Calcaneal Fracture by Open Reduction and Plastic Tialloy Plate Internal Fixation
L Songhao
, 百拇医药
(Department of Orthopaedics， Pepole′s Hospital of Songyang， Zhejiang 323400， China)
Abstract： Objective To observe and analyze the treatment method and effect of open reduction and internal fixation with plastic tialloy plate for intraarticular calcaneal fracture. Methods 36 patients (39 feet) with intraarticular calcaneal fracture were treated with open reduction and internal fixation with plastic tialloy plate from January 2001 to December 2005. Results 36 patients (39 feet) were followed up for Maryland foot score system， the results were execllent in 15 cases and good in 20 cases， the satisfactory rate was 89.74 percent. Conclusion Open reduction and internal fixation with plastic tialloy plate is a reliable measure to treat intraarticular calcaneus fractures. Restoring the articular anatomy， sustaining the articular with bone grafting as necessary and choosing the appropriate plastic tialloy blate internal fixation can greatly decrease complications of calcaneal fracture.
, 百拇医药
Key words： plastic tialloy plate； treatment； fracture of the calcaneus
跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，约占全身骨折的1%2%，占跗骨骨折的60%，约60%～70%的跟骨骨折累及跟骨后关节面[1]。由于其损伤机理和骨折类型复杂，治疗不当可引起较严重的患肢功能障碍，残疾率高达20%～30%。自2001年1月至2005年12月我科采用跟骨钛板治疗跟骨关节内骨折36 例39足，疗效良好，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组病例共36 例39足，男28 例30足，女8 例9足；年龄18～52 岁，平均31 岁。受伤原因：高处坠落伤23 例26足，车祸伤13 例13足。开放性骨折5 例5足，闭合性骨折31 例34足，均为关节内骨折。术前均行跟骨侧位、轴位X线检查及CT检查。根据Sanders分型，Ⅱ型14足，Ⅲ型22足，Ⅳ型3足。
, http://www.100md.com
1.2 手术治疗采用跟骨外侧改良“L”形切口，起自外踝上方，沿腓骨后缘与跟腱前缘的中点向下至足底皮肤褶处，弧形向前延伸到第5跖骨基底。注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，骨膜下剥离，暴露距下关节及跟骰关节，充分暴露跟骨外侧壁，皮瓣向上掀起后用克氏针固定，显露术野。用骨膜剥离器把跟骨外侧皮质向远端翻转，此时直视下可见跟距关节跟骨关节面部分塌陷，跟距关节关系改变，尽量整体撬起后距下关节面，用直径1.5 mm克氏针穿过距跟关节面，临时固定。在跟骨克氏针牵引下，恢复Bhler角、Gissane角及跟骨的长宽高和纠正内外翻。骨缺损处取髂骨填充，把跟骨外侧壁复位，于外侧用跟骨钢板紧贴跟骨外侧壁固定，其中中间孔的螺钉须从后关节面下向内侧固定于载距突内。
1.3 术后处理术后24 h进行足趾活动，48 h行踝关节功能锻炼，术后24～72 h拔除引流片，使用抗生素7～10 d，2周后拆线，12周后负重行走。
2 结果
, 百拇医药
本组36 例，随访4～26个月，平均13个月，根据Maryland足部功能评分标准[2]，优15足，良20足，可4足，优良率89.74%(见表1)。主要并发症是：皮缘部分坏死3足，切口感染1足，经换药后自愈；腓肠神经损伤1足；晚期出现长距离行走后距下关节疼痛2足，应用非甾体类抗炎药及理疗后缓解。
表1 39足跟骨骨折术后Maryland足部功能评分 略
3 讨论
3.1 对移位的跟骨关节内骨折的治疗保守治疗移位的跟骨关节内骨折，由于骨折的关节面不能得到很好的复位，治疗效果一直不理想，常遗有疼痛、扁平足、足跟增宽等后遗症而严重影响患肢的功能。随着对跟骨骨折损伤机制逐渐认识，手术方法、内固定材料及手术器械的改进和完善，对跟骨关节内骨折提倡手术治疗得到认同[3～4]。我们认为，对于移位大于3 mm的跟骨关节内骨折，估计不会增加软组织并发症的发生，能配合手术及术后恢复，且无手术禁忌证者，即使是严重的Sanders Ⅳ型骨折，也应开放复位内固定，早期距下关节融合不应作为治疗首选，这与Huang等[5]的意见相似。况且真正后期需行关节融合者毕竟很少[6]。我科选用的跟骨钢板为钛合金制品，组织相容性好，钛板厚度薄、质韧多孔，具有适度的可弯曲性，可根据需要作弯曲、扭转、剪除等处理，与跟骨贴附性好，可多点固定骨折块，使塌陷的后关节面得到有效的支撑固定，有利于早期功能锻炼。因此，对于跟骨关节内骨折，可塑性钛板是一种良好的植入物。
, 百拇医药
3.2 手术时机的选择跟骨骨折后选择手术时机很重要，对于骨折后就诊较早的病人，若未出现严重的肿胀或张力性水泡，可选择急诊手术。但如术中出血多，皮肤准备不充分，易发生创口感染。我们一般选择在伤后7～10 d内手术，此时皮肤出现皱褶，局部的手术界限清楚，出血少，有利于手术复位，感染机会小。
3.3 手术要点Gavlik等认为，跟骨解剖复位的标准通常是要恢复正常Bhler角、Gissane角、跟骨负重轴线及跟骨的长宽高[7]。我们认为：a)Gissane角的恢复，关键在于向前下倾斜和旋转的后关节面的正确复位；b)Bhler角的恢复，关键在于上移短缩的跟骨结节骨折的复位和下沉的后关节面的向上抬高复位；c)注意跟骨结节骨折块的复位和后关节面的抬高，挤压向外膨出的外侧壁，使跟骨的高度和宽度恢复；d)纠正距骨倾斜角的缩小和消失，关键是复位和抬高跟骨丘部；e)注意跟距关节和跟骰关节的复位固定；f)植骨时要注意保持后跟距关节面吻合，外高内低，防止跟骨外翻；g)术中注意行Broden位透视观察后关节面复位情况。
, http://www.100md.com
3.4 并发症及防治
3.4.1 创口边缘坏死继发感染仍为跟骨骨折手术治疗的主要问题究其原因，皮瓣坏死与血供不足有关。下面这些方法可减少其发生：选择正确的手术时机；采用外侧改良的“L”形切口；手术时注意减少对皮瓣血运的破坏，紧贴跟骨外侧壁向上锐性剥离，采用皮瓣牵开的不接触技术；放置钛板一定要紧贴骨面，不能翘起，以免切口张力过大；切口放置引流条；术后抬高患肢；严禁吸烟。
3.4.2 主要骨折块的再移位防止术后骨折块重新塌陷，Bhler角的再丢失：a)必须选择合适的可塑性钛板固定[8]，应保证有1枚螺钉通过钢板从后关节面下向内上固定到载距突内；b)对于粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折，应常规植骨[9]，植骨以取自体髂骨为首选，植骨块最好三面有皮质骨，增强抗塌陷作用；c)保证骨愈合后方可完全负重行走。
3.4.3 腓肠神经和腓骨肌腱损伤采用外侧改良的L形切口，行有限骨膜下剥离及不过度牵拉可避免发生此并发症。
, http://www.100md.com
3.4.4 距下关节创伤性关节炎其发生与骨折的类型和骨折复位的精确程度密切相关。因此，术中准确判断骨折复位质量非常重要。术中应行跟骨侧位、轴位、Broden位和足前后位X线透视判断骨折复位情况。
参考文献：
[1]Sander R.Current concepts review：Displaced intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am)，2000，82(2)：225250.〖1〗
[2]Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993，(290)：8795.〖1〗
, http://www.100md.com
[3]Thordarson DB，Krieger LE.Operative versus nonoperative treatment of intraarticular fractures of the calcaneus：A prospective randomized trial[J].Foot Ankle Int，1996，17(1)：29.〖1〗
[4]Asik M，Sen C.Surgical management of intraarticular fractures of the calcaneus[J].Acta Orthop Trauma Turc，2002，36(1)：3541.〖1〗
[5]Huang PJ，Huang HT，Chen TB，et al.Open reduction and internal fixation of displaced intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Trauma，2002，52(5)：946950.〖1〗
, http://www.100md.com
[6]Melcher G，Degonda F，Leutenegger A，et al.Tenyear follow up after operative treatment for intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Trauma，1995，38(5)：713716.〖1〗
[7]Chen YJ，Huang TJ，Hsu KY，et al.Subtalar distractional realignment arthrodesis with wedge bone grafting and lateral decompression for caleaneal malunion[J].J Trauma，1998，45(4)：729737.〖1〗
[8]梅炯，俞光荣，朱辉，等.Sanders Ⅳ型跟骨骨折的手术治疗[J].中华外科杂志，2001，39(2)：106108.〖1〗
[9]高堂成，李春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志，2005，25(1)：4145.
作者简介：吕松浩(1973- )，男，主治医师，松阳县人民医院骨科，323400。
(松阳县人民医院骨科，浙江 丽水323400), 百拇医药
关键词：可塑性钛板；治疗；跟骨骨折
Treatment of Intraarticular Calcaneal Fracture by Open Reduction and Plastic Tialloy Plate Internal Fixation
L Songhao
, 百拇医药
(Department of Orthopaedics， Pepole′s Hospital of Songyang， Zhejiang 323400， China)
Abstract： Objective To observe and analyze the treatment method and effect of open reduction and internal fixation with plastic tialloy plate for intraarticular calcaneal fracture. Methods 36 patients (39 feet) with intraarticular calcaneal fracture were treated with open reduction and internal fixation with plastic tialloy plate from January 2001 to December 2005. Results 36 patients (39 feet) were followed up for Maryland foot score system， the results were execllent in 15 cases and good in 20 cases， the satisfactory rate was 89.74 percent. Conclusion Open reduction and internal fixation with plastic tialloy plate is a reliable measure to treat intraarticular calcaneus fractures. Restoring the articular anatomy， sustaining the articular with bone grafting as necessary and choosing the appropriate plastic tialloy blate internal fixation can greatly decrease complications of calcaneal fracture.
, 百拇医药
Key words： plastic tialloy plate； treatment； fracture of the calcaneus
跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，约占全身骨折的1%2%，占跗骨骨折的60%，约60%～70%的跟骨骨折累及跟骨后关节面[1]。由于其损伤机理和骨折类型复杂，治疗不当可引起较严重的患肢功能障碍，残疾率高达20%～30%。自2001年1月至2005年12月我科采用跟骨钛板治疗跟骨关节内骨折36 例39足，疗效良好，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料本组病例共36 例39足，男28 例30足，女8 例9足；年龄18～52 岁，平均31 岁。受伤原因：高处坠落伤23 例26足，车祸伤13 例13足。开放性骨折5 例5足，闭合性骨折31 例34足，均为关节内骨折。术前均行跟骨侧位、轴位X线检查及CT检查。根据Sanders分型，Ⅱ型14足，Ⅲ型22足，Ⅳ型3足。
, http://www.100md.com
1.2 手术治疗采用跟骨外侧改良“L”形切口，起自外踝上方，沿腓骨后缘与跟腱前缘的中点向下至足底皮肤褶处，弧形向前延伸到第5跖骨基底。注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，骨膜下剥离，暴露距下关节及跟骰关节，充分暴露跟骨外侧壁，皮瓣向上掀起后用克氏针固定，显露术野。用骨膜剥离器把跟骨外侧皮质向远端翻转，此时直视下可见跟距关节跟骨关节面部分塌陷，跟距关节关系改变，尽量整体撬起后距下关节面，用直径1.5 mm克氏针穿过距跟关节面，临时固定。在跟骨克氏针牵引下，恢复Bhler角、Gissane角及跟骨的长宽高和纠正内外翻。骨缺损处取髂骨填充，把跟骨外侧壁复位，于外侧用跟骨钢板紧贴跟骨外侧壁固定，其中中间孔的螺钉须从后关节面下向内侧固定于载距突内。
1.3 术后处理术后24 h进行足趾活动，48 h行踝关节功能锻炼，术后24～72 h拔除引流片，使用抗生素7～10 d，2周后拆线，12周后负重行走。
2 结果
, 百拇医药
本组36 例，随访4～26个月，平均13个月，根据Maryland足部功能评分标准[2]，优15足，良20足，可4足，优良率89.74%(见表1)。主要并发症是：皮缘部分坏死3足，切口感染1足，经换药后自愈；腓肠神经损伤1足；晚期出现长距离行走后距下关节疼痛2足，应用非甾体类抗炎药及理疗后缓解。
表1 39足跟骨骨折术后Maryland足部功能评分 略
3 讨论
3.1 对移位的跟骨关节内骨折的治疗保守治疗移位的跟骨关节内骨折，由于骨折的关节面不能得到很好的复位，治疗效果一直不理想，常遗有疼痛、扁平足、足跟增宽等后遗症而严重影响患肢的功能。随着对跟骨骨折损伤机制逐渐认识，手术方法、内固定材料及手术器械的改进和完善，对跟骨关节内骨折提倡手术治疗得到认同[3～4]。我们认为，对于移位大于3 mm的跟骨关节内骨折，估计不会增加软组织并发症的发生，能配合手术及术后恢复，且无手术禁忌证者，即使是严重的Sanders Ⅳ型骨折，也应开放复位内固定，早期距下关节融合不应作为治疗首选，这与Huang等[5]的意见相似。况且真正后期需行关节融合者毕竟很少[6]。我科选用的跟骨钢板为钛合金制品，组织相容性好，钛板厚度薄、质韧多孔，具有适度的可弯曲性，可根据需要作弯曲、扭转、剪除等处理，与跟骨贴附性好，可多点固定骨折块，使塌陷的后关节面得到有效的支撑固定，有利于早期功能锻炼。因此，对于跟骨关节内骨折，可塑性钛板是一种良好的植入物。
, 百拇医药
3.2 手术时机的选择跟骨骨折后选择手术时机很重要，对于骨折后就诊较早的病人，若未出现严重的肿胀或张力性水泡，可选择急诊手术。但如术中出血多，皮肤准备不充分，易发生创口感染。我们一般选择在伤后7～10 d内手术，此时皮肤出现皱褶，局部的手术界限清楚，出血少，有利于手术复位，感染机会小。
3.3 手术要点Gavlik等认为，跟骨解剖复位的标准通常是要恢复正常Bhler角、Gissane角、跟骨负重轴线及跟骨的长宽高[7]。我们认为：a)Gissane角的恢复，关键在于向前下倾斜和旋转的后关节面的正确复位；b)Bhler角的恢复，关键在于上移短缩的跟骨结节骨折的复位和下沉的后关节面的向上抬高复位；c)注意跟骨结节骨折块的复位和后关节面的抬高，挤压向外膨出的外侧壁，使跟骨的高度和宽度恢复；d)纠正距骨倾斜角的缩小和消失，关键是复位和抬高跟骨丘部；e)注意跟距关节和跟骰关节的复位固定；f)植骨时要注意保持后跟距关节面吻合，外高内低，防止跟骨外翻；g)术中注意行Broden位透视观察后关节面复位情况。
, http://www.100md.com
3.4 并发症及防治
3.4.1 创口边缘坏死继发感染仍为跟骨骨折手术治疗的主要问题究其原因，皮瓣坏死与血供不足有关。下面这些方法可减少其发生：选择正确的手术时机；采用外侧改良的“L”形切口；手术时注意减少对皮瓣血运的破坏，紧贴跟骨外侧壁向上锐性剥离，采用皮瓣牵开的不接触技术；放置钛板一定要紧贴骨面，不能翘起，以免切口张力过大；切口放置引流条；术后抬高患肢；严禁吸烟。
3.4.2 主要骨折块的再移位防止术后骨折块重新塌陷，Bhler角的再丢失：a)必须选择合适的可塑性钛板固定[8]，应保证有1枚螺钉通过钢板从后关节面下向内上固定到载距突内；b)对于粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折，应常规植骨[9]，植骨以取自体髂骨为首选，植骨块最好三面有皮质骨，增强抗塌陷作用；c)保证骨愈合后方可完全负重行走。
3.4.3 腓肠神经和腓骨肌腱损伤采用外侧改良的L形切口，行有限骨膜下剥离及不过度牵拉可避免发生此并发症。
, http://www.100md.com
3.4.4 距下关节创伤性关节炎其发生与骨折的类型和骨折复位的精确程度密切相关。因此，术中准确判断骨折复位质量非常重要。术中应行跟骨侧位、轴位、Broden位和足前后位X线透视判断骨折复位情况。
参考文献：
[1]Sander R.Current concepts review：Displaced intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am)，2000，82(2)：225250.〖1〗
[2]Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993，(290)：8795.〖1〗
, http://www.100md.com
[3]Thordarson DB，Krieger LE.Operative versus nonoperative treatment of intraarticular fractures of the calcaneus：A prospective randomized trial[J].Foot Ankle Int，1996，17(1)：29.〖1〗
[4]Asik M，Sen C.Surgical management of intraarticular fractures of the calcaneus[J].Acta Orthop Trauma Turc，2002，36(1)：3541.〖1〗
[5]Huang PJ，Huang HT，Chen TB，et al.Open reduction and internal fixation of displaced intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Trauma，2002，52(5)：946950.〖1〗
, http://www.100md.com
[6]Melcher G，Degonda F，Leutenegger A，et al.Tenyear follow up after operative treatment for intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Trauma，1995，38(5)：713716.〖1〗
[7]Chen YJ，Huang TJ，Hsu KY，et al.Subtalar distractional realignment arthrodesis with wedge bone grafting and lateral decompression for caleaneal malunion[J].J Trauma，1998，45(4)：729737.〖1〗
[8]梅炯，俞光荣，朱辉，等.Sanders Ⅳ型跟骨骨折的手术治疗[J].中华外科杂志，2001，39(2)：106108.〖1〗
[9]高堂成，李春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析[J].中华骨科杂志，2005，25(1)：4145.
作者简介：吕松浩(1973- )，男，主治医师，松阳县人民医院骨科，323400。
(松阳县人民医院骨科，浙江 丽水323400), 百拇医药